hirdetés
2020. július. 14., kedd - Őrs, Stella.

Vannak-e új szempontok a sepsis diagnosztikájában, terápiás irányelveiben és a kimenetel előrejelzésében?

A sepsis incidenciája még ma is magas, sőt, incidenciája emelkedik a kritikus állapotú betegek körében;  ennek az oka az iparilag fejlett országokban a népesség elöregedése.

hirdetés

A sepsis definíció szerint szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS, systemic inflammatory response syndrome), mely igazoltan vagy valószínűsíthetően bakteriális, gombás vagy virális fertőzésre vezethető vissza. Súlyos sepsisben emellett szervi működészavar is fennáll. A szeptikus sokk definíció szerint olyan sepsis, mely a szív- és keringési rendszernek a megfelelő szöveti perfúzió fenntartására való képtelenségével társul.

A szervezet először proinflammatorikus immunválasszal reagál a fertőzéses stimulusra. A betegség későbbi fázisában egyidejűleg áll fenn SIRS és kompenzatórikus mechanizmusok (CARS, compensatory anti-inflammatory response syndrome). A sepsis által indukált következményes immunszuppresszió jellegzetessége a celluláris immunválasz összeomlása, valamint a nagy halálozási aránnyal járó opportunista fertőzések fokozott kockázata. A sepsis klinikai jelei aspecifikusak, és olyan tünetek tartoznak ide, mint például általános tünetek (kóros testhőmérséklet, a folyadékegyensúly és a glükózmetabolizmus felborulása vagy mentális zavartság), gyulladásra utaló laboratóriumi eltérések, illetve hemodinamikai károsodás és szervi diszfunkció jelei. A tünetek változékonysága és a patofiziológiai komplexitás miatt a klinikai kórismézés és a súlyosság megítélése nem könnyű feladat.

A sepsisben szenvedő beteg kezelése nehéz feladat elé állítja a klinikust. A klinikai ellátás, illetve a kritikus állapotú betegek kimenetelének javítása érdekében 10 évvel ezelőtt közzétették a Surviving Sepsis Campaign irányelveit, melyet aztán 2012-ben frissítettek. A modern reszuszcitációs stratégiák és gyulladáscsökkentő kezelési lehetőségek ellenére azonban a sepsis morbiditása és mortalitása továbbra is igen magas.

A sikeres terápia kulcsa a sepsis korai felismerése. A biomarkerek hasznos segítséget nyújthatnak a klinikai döntéshozatalhoz és a sepsissel összefüggő kimenetel előrejelzéséhez, éppen ezért a széles körben használt biomarkereken – mint amilyen például a C-reaktív protein (CRP) és a prokalcitonin (PCT) – túl további biomarkerek is szükségesek. Ezen kívül kiemelkedő szerepet játszik a több szerrel szemben rezisztens patogének emelkedő gyakorisága és az antiinfektív szerek sokszor indokolatlan intenzív használata, mely problémák megoldására irányelvekre alapozott stratégiák szükségesek.

A terápiás lehetőségek mind ez idáig a folyadékpótlásra, antibiotikumok adására, illetve a szervi működések helyreállítására és fenntartására korlátozódtak. A modern szemlélet szerint a sepsis egy tünetegyüttes, melynek kialakulásában és fennmaradásában nem fertőzéses jellegű stimulusok is szerepet játszanak. Sokszor már nem lehet egyértelműen elkülöníteni a fertőzéses és nem fertőzéses eredetű szisztémás gyulladásos választ.

Bár a sepsis a kritikus állapotú betegek körében az egyik legnagyobb probléma, mégsem korlátozódik kizárólag erre a betegcsoportra. A pontos mechanizmus, illetve a kimenetelt és a mortalitást meghatározó változók máig nem ismertek teljes körben. Mivel nem állítható fel tipikus kockázati profil, továbbra is nehéz azonosítani a veszélyeztetett betegek körét, ami késlelteti a gyors diagnózist és a hatékony kezelés megkezdését. Mindazonáltal az újabb felmérések szerint sepsisban, a súlyos sepsisben és a szeptikus sokkban csökken a mortalitás. Az akut fázist túlélő betegeknél azonban szövődmények – az érintett szervek krónikus funkciózavarai – maradhatnak vissza; ezt „perzisztáló kritikus betegség”-ként (PCI, persistent critical illness) jelölik.

Eddig a Surviving Sepsis Campaign irányelvei csak a PCT meghatározását javasolták. Bár jelentős erőfeszítések történtek specifikusabb biomarkerek megtalálására, az eredmények értékelését és összehasonlítását a stratégiák standardizálásának hiánya korlátozza.

Az eredeti elképzeléssel szemben, mely a sepsist kizárólag az immunrendszer funkciózavarának tekintette, ma a sepsist komplexebb szindrómaként tartjuk számon, melynek fő jellemzője a „homeosztázis zavara”. E szemlélet az immunológiai aspektusokat a neuroendokrin rendszer szabályozási zavarával és a barrierelégtelenséggel ötvözi.

Később Brenner és munkatársai kimutatták a celluláris stressz alternatív mediátorainak szerepét a sepsis patofiziológiájában. A metil-glioxál (MG) endogén úton termelődik a trioszefoszfátok (gliceraldehid-3-foszfát és dihidroxiaceton-foszfát) spontán degradációjával glikolízis útján. A vizsgálat a MG-t jobb biomarkerként jelölte meg a sepsisben szenvedő betegek azonosításában, mint a rutin diagnosztikai markereket, ezen túlmenően a MG a túlélés korai prediktorának mutatkozott szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. A fenti megállapítások remélhetőleg tovább javítják majd a sepsis korai felismerését.

Az eddigi eredmények alapján nyilvánvalónak látszik, hogy még a kiváló diagnosztikai értékkel, valamint kiemelkedő szenzitivitással és specificitással jellemezhető biomarkerek között sincs olyan, mely önmagában alkalmas lenne a kimenetel előrejelzésére és a terápia irányainak meghatározására. Ennek ismeretében kedvező lehet a különféle markerek kombinálása. Az izgalmas vizsgálatok ellenére az optimális kombináció meghatározása egyelőre még várat magára.

A sepsissel biomarkerek esetében továbbra is nyitott kérdés, melyik markert mikor kellene preferálni a klinikai gyakorlatban. A sepsis összetettsége miatt az ésszerű biomarker-meghatározás alapja a laboratóriumi eredmények megfelelő értelmezése. A napi rutinban a biomarkerek meghatározása csak kiegészítő eszköz lehet a klinikai döntéshozatalban.

 

(Forrás: Kojic D, et al. Are there new approaches for diagnosis, therapy guidance and outcome prediction of sepsis? World J Experiment Med. 2015;5:50−63.)

 

Dr. S. I.
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

A koronavírus járvány miatt rengeteg cég kényszerült arra, hogy egyik napról a másikra álljon át home office munkavégzésre, ez azonban a munkaadókat és a munkavállalókat egyaránt felkészületlenül érte.

Ahogy egyre több országban enyhülnek a koronavírussal kapcsolatos korlátozások, úgy világszerte merül fel a demenciával élő idősekben, hogy félnek kimozdulni.