DANÓ ANNA cikkei

Nem eutanáziáról, hanem egy legális orvosi gyakorlat szakszerűtlen, etikátlan és jogellenes alkalmazásáról van szó Márkus Attila cikkében – mondta a Népszabadságnak Kovács József bioetikus professzor. A Lege Artis Medicinae (LAM) áprilisban közölte Márkus Attila orvos cikkét, aki kendőzetlenül írt arról, miként adták be végstádiumban lévő daganatos betegeknek a fájdalomcsillapításhoz szükséges morfiumadag négy-ötszörösét, akik aztán néhány napon belül meghaltak.

Alapítványok zöme tulajdonol olyan eszközöket és berendezéseket, melyeket a kórházi gyógyító munka során használnak az egészségügyi intézmények. Lehet, hogy az állam hoppon marad.

Gaál Péter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Intézetének tanára eddig csak oktatta, tavasztól viszont már Szócska Miklós kabinetjének külsős tagjaként a gyakorlatban is kipróbálhatja: mit bír ki az elmélet a kormányzati egészségpolitikában. 

A Fidesz választási kampányában többek között azt ígérte, hogy egyéb területek mellett rendbe teszi az egészségügyet is. A hogyanról azonban egyelőre még a párt belső embereinek, szakpolitikusainak is csak sejtései vannak. A kormányprogramon szinte minden szakterületen egymástól függetlenül több munkacsoport is dolgozik.

Politikai alku csak deformált rendszert szülhet – állítja Sinkó Eszter közgazdász, rendszerelemző, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának tanára. A politika megkeresésére Orosz Éva vezetésével egy szakértői csapat állt össze – ennek volt tagja Sinkó is –, azért, hogy a szabaddemokraták javaslatával szemben alternatívát tegyen le az asztalra. A szakemberrel a koalíciós alku pillanatnyi állását elemeztük.

Hogy érezte magát, amikor kiderült, hogy hosszú hetek keserves munkájával lényegében egy politikai alkuhoz asszisztált?
 – Nem voltak illúzióim, amikor elvállaltam a feladatot, de úgy gondoltam: adni kell egy esélyt, hátha most legalább a részelemeket tekintve az „értelem” felülkerekedhet a politikai érdekeken. Soha nem lehet előre tudni, amikor az ember elvállal egy ilyen felkérést, pontosan mi vár rá. Ráadásul, ha egy olyan csapatnak lesz a tagja, amelyet maga a miniszterelnök kér fel egy alternatíva elkészítésére, illik a felkérésnek eleget tenni. Bizakodó vagyok, lehet még esély arra, hogy a véletlen, a politika fordulása, vagy akár a körülmények alakulása miatt, mégiscsak szükség lesz egy megvalósítható, szakmailag korrekt javaslatra. Ha így történne, legalább lesz mit elővenni. Az Orosz Éva által vezetett munkabizottság, amelynek az ellátásszervezés kérdéseit illetően voltam a szakértője, meglátásom szerint igényes munkát tett az asztalra. Innen nézve, nincs min bosszankodnomimages/

 Definiálná, hogy mi az a probléma, amihez a politika most megoldásokat keres?
 – Arra keresik a választ, hogyan lehet minél kevesebb közpénzből megúszni a közszolgáltatások, köztük az egészségügy muködtetését, úgy, hogy eközben muködőképes maradjon a rendszer. A hiányzó közpénzt értelemszeruen magánforrásokból kell pótolni. Ezért aztán a jövő állampolgára most többféle problémával néz szembe, mert nemcsak hogy zsebből kell pótolnia a többletköltségeket, de azt is fel kell ismernie, hogy akkor jár jobban, ha alapvetően megváltoztatja az életstratégiáját. Magyarul: úgy él, hogy minél ritkábban, illetve később szoruljon az egészségügyre. A politikusok azon kívül, hogy bevezették a vizitdíjat, más egyebet nem tettek, abban hisznek, hogy a közvetlen anyagi érdekeltség önmagában elegendő új magatartásformák előtérbe kerülésére. Ám az állampolgárok jó része képtelen ezt belátni, életmódot váltani.

 Hogyan lehet a közkiadásokból megtakarítani?
 – A politikusok úgy gondolják, ha létrejön a koalíciós pártok által most favorizált vegyes tulajdonú pénztárak rendszere, az új szervezeteknek számtalan ötletük lesz a kiadások csökkentésére, és arra, hogy profitra tegyenek szert, de legalábbis egyensúlyban legyen a pénztárcájuk. Ehhez persze a kisebbségi tulajdonosként beszálló magánbiztosítókhoz kell kerülniük a menedzsmentjogoknak.

 Etikus, hogy az állampolgártól, közszolgáltatásból kivont összeg a biztosító profitjává válik?
 – Kényes kérdés. Az ismerhető információk szerint a magánbiztosítók mindössze 30-60 milliárdnyi tőkét szánnak erre az új üzletágra, amelyet a kormány némi zsarolással felsrófolhat 100 milliárdra. De az egészségügyi szolgáltatások ellentételezésére használt 1100 milliárdhoz képest ez mégiscsak elhanyagolható nagyságrend. Nyilván nem lesz majd könnyu a nagypolitikának kezelni ezt a problémát.

  Hatékonyabb lesz ez a rendszer?
 – Mitől lenne az? Azt kell megnézni, hogy a szereplők érdekeltsége hogyan változik az új, a tervezett modellben. Ösztönzi-e bármi a biztosítót, hogy a beteg állapotának megfelelő ellátást kapjon? Az egyértelmu, hogy a megegyezés szerint, ha egyáltalán kialakulnak a magánszereplőkkel megtuzdelt pénztárak, csak fél, esetleg egy évig kell toborozniuk tagokat az állampolgárok soraiból. Utána a választás jogával nem élőket szétosztják egy algoritmus szerint a pénztárak között. Így a piacra lépő pénztárak vélhetően automatikusan kapnak egy-másfél millió tagot. Eleinte a menedzsmentnek nem lesz elég energiája arra, hogy napi szervezési ügyek mellett azzal foglalkozzon, hogyan, miként szervezzenek hatékonyabban ellátást, képezzenek háziorvosokat, kényszerítsenek ki jobb minőségu szolgáltatásokat az intézményektől. A magánbiztosítóknak közismerten nincs gyakorlatuk az ilyen alapok menedzselésében. Ráadásul alapvető érdekük abban merül ki, hogy a muködési költségeket minél alacsonyabb szinten tartsák, erre pedig azonnali megoldásként a szolgáltatói díjak lenyomása, valamint a szolgáltatások körének szukítése kínálkozik.

 Mérlegelhette a politika, hogy milyen társadalmi hatásai lehetnek a választott modellnek?
 – Nem, de ezt nem is tehette, mert teljesen ismeretlen, a gyakorlatban, a világban sehol nem muködő modellt akarnak megvalósítani, így becsülni sem lehet a hatásait. Azaz, nincs mit figyelembe venni. Optimális helyzetben elemzőket kellene megbízni azzal, hogy gondolják végig, milyen hatásokkal járhat e modell bevezetése, ám egyelőre ők is csak vélelmezett helyzeteket tudnának elemezni. A valóságban még ekkor is nagyon könynyen adódhatnak előre nem kalkulálható események, a betegek, a szolgáltatók reakciói lehetnek váratlanok, ezért is kockázatos ilyenféle politikai alkuk eredményeképpen rendszert átalakítani.

  Tulajdonképpen miről zajlott a koalíciós pártok között a vita? Mit nem sikerült eldönteni?
 – A vita arról zajlott, hogyan tudjanak együtt kormányozni, hogyan értelmezzék a reformkényszert a különböző témákban. Az egészségügy átalakítása ürügyén csúcsosodott ki leginkább a két párt között meglévő jelentős értékrendbeli különbség. Az SZDSZ ezen a területen erőteljesen elkötelezte magát a verseny és a magántőke bevonása mellett. Arcvesztés nélkül nem úszhatja meg, ha veszni hagyja a javaslatát, így kénytelen ezekhez az elemekhez ragaszkodni, ráadásul az SZDSZ-ben jó néhányan valóban hisznek a verseny mindenhatóságában, abban, hogy ennek az egészségügyben is gyógyító ereje lehet. Ha az SZDSZ új elnöke a több-biztosítós modellben nem is hisz annyira, mint egyes szakértői, ebben a helyzetben nem tehet mást, mint köti az ebet a karóhoz, különben pártjában meginoghat a pozíciója. Gyurcsány saját frakciójával szemben az SZDSZ álláspontját érzi magáénak, ezért várhatóan olyan részleteket dolgoznak ki, amelyek a magánbiztosítók piacra lépését segítik elő.

  Szükség van most egyáltalán biztosítói modellváltásra?
 – Valamilyen változásra szükség van. Egyetértek Molnár Lajos volt egészségügyi miniszterrel abban, hogy az eddigi lépéseknek nincs semmi értelmük, ha nem történik még valami a finanszírozói oldalon. A volt egészségügyi miniszter úgy gondolta, hogy az átalakítás motorja a biztosítói modellváltás lehet. Ez a koncepció azonban hibás, részben azért, mert a többbiztosítós rendszer nem oldja meg azokat a problémákat, amelyeket Molnárék vártak tőle. Másrészt az elgondolás azt feltételezi, hogy a biztosítók a közjó érdekében hoznak majd racionális döntéseket. Ezzel szemben várhatóan a saját piaci érdekeiknek – s ez, mint befektetői szempont, érthető – megfelelően viselkednek, de garancia nincs a jobb minőségu ellátásra. A reform sikere – szerintem – két kulcsfontosságú mozzanattól függ: egyrészt a központilag kézben tartott minőségfejlesztéstől, minőségmenedzseléstől, másrészt az érdekeltségi rendszer átszabásától, amelyet egy új szereplő színre lépése segíthet. Olyan szereplőre van szükség, amelynek ahhoz fuződik közvetlen, immanens érdeke, hogy a beteg normális ellátás kapjon, a szolgáltató megfelelő színvonalon, finanszírozható áron adjon ellátást. A politikának mindehhez megfelelő jogokkal kell felruháznia ezeket. Azzal például, hogy legyen joga visszaadni a számlát a szolgáltatónak, ha valótlan teljesítményt számol el, szankcionálhassa a túlkezelést vagy éppen a szükségesnél kevesebb gyógyítást. Ennek a szereplőnek nem kell magánbiztosítónak lennie, de vegyes tulajdonú egészségpénztárnak sem, ebben az esetben ugyanis e szervezetek közvetlen érdekeltsége nem a kívánatos irányba mozdítja el a rendszer muködését.

  Mi lenne ez az optimális rendszer?
 – Optimális modell nincs, mindegyik egészségügyi rendszerben vannak úgynevezett trade-off-ok, tehát a társadalom tagjainak bizonyos előnyökért cserébe hátrányokat kell elviselniük a finanszírozhatóság megtartása érdekében. Jelen tudásunk szerint az ellátásszervezői rendszerekben relatíve kevés áldozatot kellene hozniuk a társadalom tagjainak. Mint tudjuk, sokféle van belőlük. Nekünk is többfélét kellene kipróbálnunk. Például, csak az a szempont, hogy ki szervezze meg az ellátást – a háziorvos, a szakrendelő, a kórház, netán egy negyedik szereplő – számtalan megoldást kínál. Három verzióról, éppen az irányított betegellátási modellkísérlet okán van konkrét hazai tapasztalat, amelyre az átalakítás során lehetne építeni. Ráadásul, ez a megoldás járna a legkisebb kockázattal.

  Ki lehet ez az ellátásszervező?
  – A biztosítói modellváltásról szóló szakmai muhelymunkák közül az Orosz Éva-féle bizottságban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat alakították volna át valódi, kemény költségvetési korlátokat is megtartó szereplővé, s ezt támogatta volna meg az ellátásszervezés új változata. Ha a politikában lenne türelem, akkor ki lehetne próbálni többféle modellt: így akár a nem szolgáltatókra alapulót is. A párhuzamosan futó modellek közül kiválaszthatnánk a jelen körülményekhez legharmonikusabban illeszkedőt.

 De nem így döntött a koalícióimages/
 – A politikai döntések nem szakmai optimumok mentén születnek. A kompromisszumos modell (5-7 régiós egészségpénztár, 51 százalékos állami és 49 százalékos üzleti biztosító tulajdonrésszel) inkább az SZDSZ javaslatával egyezik, mintsem a szocialisták által elfogadottnak hirdetett elvekkel. Az eddig ismert részletek alapján olyan rendszert sikerült összerakni, hogy e modell nyertesei egyelőre nem azonosíthatók. A dolgok jelen állása szerint kezdetben csak néhány kisebb magánbiztosító fog beszállni a nagyfokú bizonytalanság miatt, a többiek, a nagyok vélhetően kivárnak majd, még akkor is, ha esetleg megkapnák a jogot a menedzsmenti funkciók gyakorlására.

    Van erre esély?
 – Ha egyáltalán beszállnak, csak így szállnak be. Amennyiben nem kapják meg az alapok menedzselési jogát, akkor nem lesz üzleti szférából érkező befektető.

    Mi lesz a költséges betegekkel, kiszorulhatnak a rendszerből?
 – Amíg a bejelentkezőket aktívan (jogilag) nem lehet elutasítani, addig a nagyon „költséges” betegek vándorolni fognak a biztosítók között, hiszen sehol sem látják majd szívesen őket. Amint a rendszer szabályai lazulnak, a passzív elutasítás aktívvá válik, s magasabb díjat kell fizetniük, hogy valamelyik pénztár egyáltalán befogadja őket. Valamennyi rendszerben egyaránt megtalálhatóak előnyök és hátrányok, itt egyedül a hátrányok mértéke a kérdés, illetve ezek csökkentését érdemes célul kituzni. Miután a közpénzből finanszírozott biztosítási alapcsomagot nem határozták meg pontosan, a pénztárak irányítását esetlegesen megszerző magánbiztosítók – éppen a kemény költségvetési korlát miatt – abban lennének érdekeltek, hogy a szolgáltatási csomagot szukítsék. Ez nem lenne jó a betegnek, a biztosítottak közötti szelekció kockázatot jelent. Meglepetésként hatna, ha a napokban ismertetett modellé lenne az „utolsó szó” a finanszírozási oldal átalakításában.

Az ellenzék felkészületlennek, a szocialisták „kezelhetőnek” minősítették a rekordgyorsasággal miniszterré lett Horváth Ágnest. Azt még nem tudni, hogy valójában ki irányítja majd a tárcát, mert az esküjét megelőző szakbizottsági meghallgatásán a rázósabb kérdésekre kabinetfőnöke, Matejka Zsuzsanna fogalmazta a választ a hátsó sorból.

Kapott hideget-meleget a miniszteri esküt megelőző bizottsági ülésen Horváth Ágnes. Az ellenzék kíméletlenül bombázta a szabaddemokraták egészségbiztosítási reformjának megvalósítására önként jelentkező fiatal politikust, aki végig mosolyogva hallgatta a legkomiszabb ellenzéki bírálatokat. Csak Mikola István szavai sápasztották el néhány percre. A Fidesz egészségpolitikusa, a bizottság alelnöke ugyanis azt mondta: soha nem gondolta volna,hogy egyszer még visszasírja Molnár Lajost, márpedig most ez a helyzet. Horváth kinevezésével folytatódik az egészségügyben az ámokfutás, a káosz, s eleve kódolva van, hogy továbbra sincs remény az egyeztetésre, a kompromisszumra. Korábban Horváth Ágnes arról beszélt, hogy folytatja a megkezdett reformot, az ellátórendszer stabilizálását. Mint mondta: büszke az elmúlt tíz hónapra, mert mérföldeket tettek meg az egészségügy átalakításában. Az irányított betegellátással kapcsolatos, meglehetősen súlyos vádakat tartalmazó kérdésre, hogy az ÁSZ jelentése szerint a rendszer szereplői között kifizetett ötmilliárdnak csak töredékére találtak bizonylatot a számvevők, a miniszterjelölt úgy reagált: kikéri magának és visszautasítja az ÁSZ megállapításait.
   Hogy a hangulatot érzékeltessük: a fideszes Kupper András azt tudakolta, érez-e személyes felelősséget a mindszenti beteg haláláért? Szerinte ugyanis azok, akiknek közreműködésével olyan változások történhetnek egy rendszerben, amelynek következménye egy ember halála, lemondani szoktak, nem miniszteri meghallgatáson jelöltként részt venni. Csáky András (MDF) arra hívta föl Horváth Ágnes figyelmét, hogy a hatalom nem lehetőség, hanem felelősség, amelyet csak alázattal lehet gyakorolni, márpedig ez utóbbi szerinte hiányzik az akkor még leendő miniszterből.
   Horváth Ágnes imponálóan magabiztos volt. Kifejezte együttműködési szándékát az ellenzékkel, a szakmával, és ez legyen elég – vette védelmébe az időközben miniszterré kinevezett politikust Béki Gabriella, a szabaddemokraták képviselője.
   Kökény Mihály szocialista képviselő, a bizottság elnöke az ellenzéki képviselőket bírálta, mondván, továbbra is elutasítóan viselkednek, s mindegy nekik, mi történik, csak visszafelé forgatnák a történelem kerekét.

Simonka János Aurél, a Magyar Traumatológus Társaság elnöke augusztus 30-i közgyűlésük után nyilatkozott a Medical Tribunenek.

Elégedett a közgyulésen történtekkel?
– Igen. A szakma sokkal egységesebb volt, mint azt korábban reméltem. Ezek az emberek 1000–1200 órát ügyelnek évente. Minden héten kettőt-hármat, gyakran hétvégén is. Megérdemlik, hogy munkájukért tisztességes bért kapjanak. Az állásfoglalásban kért összeg a nem szakorvosnak óránként bruttó 2500, a szakorvosnak 3500–4000, az idősebbeknek 4000–5000 forintot jelent a gyakorlatban. Az orvosok most óránként nettó 500 forintért raknak össze egy összetört embert. Azt gondolom, mindenki belátja: ez nem tartható.
Miért épp most „szakadt el a cérna”?
– A színlelt szerződések fölszámolása volt az utolsó csepp a pohárban. A vállalkozói munkavállalási formát maga a kormányzat ajánlotta a szakmának még 2002- ben. A traumatológusok ettől ódzkodtak, ám lassan mindenki elfogadta. Számlára a kórházak odaadták a bruttó bért. Az orvos a vállalkozás bevételéből aztán a törvénynek megfelelően fizette az adót, a könyvelőt, az iparuzési adót, és elszámolhatott költségeket. Például autóvásárlási hitelt, szakkönyvet, kongresszust. A színlelt szerződések fölszámolásával sokaknak harmadára esett a jövedelmük. Ha nem emelik a bért, senki sem jó kedvu, de ha harmadára csökkentik, az eléggé fölpaprikázza a hangulatot.
A pillanatnyi költségvetési és politikai helyzetben mekkora esélyt ad annak, hogy megkapják a kért összeget?
– A követelés reális. Mióta az eszemet tudom, a politika magától soha nem akart pénzt adni senkinek, főként orvosoknak nem. Ezért is fogalmaztunk ultimátumot. Tudomásul kell vennie a politikának is, hogy ma már piaci viszonyok érvényesülnek. S ha tetszik, ha nem, a hazai orvosok is óhatatlanul az angliai, a német, az ausztrál bérekhez hasonlítják jövedelmüket.

Egyre többen csatlakoznak a traumatológusok követeléseihez

Egyes feltételezések szerint országszerte ellátási zavarokra számíthatnak a betegek a hovatovább már a teljes ágazatot érő tiltakozás következtében; a színlelt szerződések felszámolása körül kialakult vita lapzártánk idején sem jutott nyugvópontra. Sok kórházban az orvosok csak ideiglenesen vállalták a legalább 30-40 százalékos jövedelemcsökkenéssel járó új szerződéseket. A legkritikusabb a helyezet a traumatológusoknál: októbertől nem vállalják az ügyeleti túlmunkát.

Egyre több orvosi szakma képviselője jelzi: ha a kormány nem emeli bérüket, csatlakoznak a baleseti sebészekhez, akik eredetileg 12 pontban foglalták össze követeléseiket. Egyebek mellett két és félszeres béremelést, a sürgősségi ellátás finanszírozásának felülvizsgálatát, az ellátási korlátozások eltörlését kérték. A Magyar Traumatológusok Társasága küldöttgyűlésének csaknem 300 résztvevője megerősítette korábbi igényét, ám eredeti követelésüktől eltérően már három és félszeres béremelést kértek, és ismét jelezték: októbertől nem dolgoznak többet a törvényben előírtnál.
A színlelt szerződések július elsejei felszámolásáig a traumatológusok részben főállású akalmazottként, részben vállalkozóként jutottak jövedelemhez. Plusz pénzért, vállalkozóként ügyeltek saját munkaadójuknál, vagy egy másik kórház baleseti sebészetén. Fröchlich Péter, a Magyar Traumatológus Társaság alelnöke szerint megjósolhatatlan, mi történik, ha az orvosok nem hajlandók többet dolgozni a kötelező heti 48 óránál. Bálványossy Péter, a Pest megyei régió traumatológus szakfelügyelője ennél borúlátóbb: már augusztus közepén arra figyelmeztette a Fővárosi Önkormányzat Egészségügyi Bizottságát, hogy összeomlik a térség baleseti sebészeti ellátása, ha az orvosok októbertől nem vállalnak önkéntes túlmunkát. Márpedig a kórházigazgatók önerőből nem képesek megoldani a problémát.

Az úton végig kell menni

Az egészségügyi reform egyik kérdése, milyen szabályozással párosul a magánfinanszírozás piacra lépése. Péteri János szociológus, biztosítási tanácsadó szerint lényeges például, hogy a biztosítók bonthatnak-e szerződést, kezdeményezhetik- e az egészségügyi szolgáltató bezárását. Mindebben jelentős szerepet játszhat a tervek szerint létrehozandó felügyelet is.

Lényeges kérdése a reformnak, hogy egy vagy több biztosítón keresztül finanszírozza az állam az egészségügyi ellátást?
– Nem, az egészségügyi kiadások forrásainak beszedését, a szolgáltatások vásárlását a jelenlegi rendszer fejlesztésével is hatékonyabbá lehetne tenni. Nem biztos, hogy pillanatnyilag érdemes szétszedni a tízmilliós kockázati közösséget. Átlátható rendszerre lenne szükség, amelybe belefér, hogy a jelenlegi biztosító regionálisan szerveződjön, de elképzelhető az is, hogy a köz- és magánfinanszírozók – egészségpénztárak, biztosítók – együtt lássanak el közfeladatot.
De a kisebbik kormányzópárt elképzelése szerint egymással versengő biztosítók kínálnák szolgáltatási csomagjaikat a piacon. – Ez viszont felvet egy alapvető problémát: kik lesznek azok, akik tudatosan válogatnak majd a különböző szolgáltatási csomagokat kínáló biztosítók között? Nyilván nem mindenkinek lesz lehetősége, igénye arra, hogy utánajárjon, melyik társaság milyen típusú csomagot mennyiért kínál. Nagyon szuk az a réteg, amely értené a változás lényegét, és hoszszú távon számolni tudna következményeivel. Erre most talán csak a pártok elitje képes. Úgy látom, a jelenlegi rendszerben nincs olyan belső feszültség, konfliktus, amelyre kizárólag a többbiztosítós rendszer jelenthetné a gyógyírt. De ha a kormány ebbe az irányba mozdul, az óriási lépést jelent majd a rendszer számára.