A felnőttkori spaszticitás: innovatív megoldások és ápolási stratégiák

A központi idegrendszert érintő betegségeknek igen gyakori következménye a spaszticitás, amely a felső motoneuronok sérüléséből fakadó szenzomotoros kontrollzavar, és az izmok tartós vagy időszakos akaratlan aktivációjához vezet (1–3). A spaszticitás prevalenciája függ attól, hogy mi a kiváltó patológiai folyamat, illetve hogy a kiváltó esemény után mikor értékeljük a spaszticitást. A spaszticitáshoz vezető központi idegrendszeri károsodások az akut agyi cerebrovaszkuláris események, a traumás vagy hipoxiás agykárosodások, a gyulladások, a sclerosis multiplex és a gerincvelőt érintő elváltozások. Ezek közül a traumás és hipoxiás agykárosodás mellett a stroke a legjelentősebb, mivel a gazdaságilag fejlett országokban a stroke a tartós, súlyos fogyatékosság fő oka. A fogyatékosság mértéke nemcsak a post stroke paresis súlyosságától függ, hanem a post stroke spaszticitás mértékétől is. Stroke esetében a spaszticitás prevalenciája az akut fázisban (1–4 hét) a legalacsonyabb.

A spaszticitás kezelésének komplexitása

A nemzetközi adatok szerint a stroke-betegek körülbelül egyharmadánál (~35-40%) alakul ki post stroke spaszticitás (de a súlyos, kezelést igénylő spaszticitás előfordulásának aránya a felső végtagban 18-20%, az alsó végtagban pedig 5,5-17%). Ugyanakkor a traumás vagy hipoxiás agyi károsodottak esetében már nagyobb mértékben (~60-75%) jelenik meg olyan mértékű spaszticitás, amely kezelést igényel. A másik két jelentős betegcsoport, a sclerosis multiplexes betegek (~60-70%) és a gerincvelői sérültek (~40%) figyelembevételével a spaszticitás előfordulásának aránya alapján megállapítható, hogy összességében igen magas azon betegek száma, akik esetében a spaszticitás kezelést igénylő mértékben jelenik meg. 

A felső motoneuronok sérülése kétféle folyamatot eredményez: egyrészt a spinalis reflexkörök supraspinalis szabályozásában bekövetkező változásokat (neurális változások), másrészt a végrehajtó motoros elemekben (izmok, inak, ízületek, szalagok) jelentkező, nonneuralis változásokat. Mivel ezek a változások egymást erősítik, a spaszticitás kialakulása és kezelése fokozott figyelmet igényel a szakemberek részéről. A krónikus állapot miatt sokszor csak multidiszciplináris kezeléssel valósítható meg a spaszticitás mértékének hatékony és szükségszerű csökkentése.  

Forrás: Neurológiai Praxis / AdobeStock

Klinikai megnyilvánulások és következmények

A spaszticitás tartós fennállása hozzájárulhat a fogyatékosság (mobilitási és járászavar, önellátási nehézségek) kialakulásához, különösen, ha olyan mértékű, hogymegnehezíti a rehabilitációt. A krónikusan fennálló spaszticitás másodlagos szövődményei közé tartoznak az izom-, ízületi és lágyrész-fájdalmak, ízületi kontraktúrák, felfekvések. Ugyanakkor a fokozott izomspaszticitásnak nem csak rossz következményei vannak, paradox módon a fogyatékosság csökkentéséhez ugyanúgy hozzájárulhat, mint a kialakulásához. A felső motoneuron szindróma részeként megjelenő végtagparesis a beteg funkcionális képességeinek jelentős romlásához vezethet, azonban a paresist kísérő spaszticitással lehetőség nyílik a kompenzációs mechanizmusokkal, parakoordinációval végrehajtott járásra, fogásra, a funkcionális képességek javítására. Az 1. táblázat mutatja a spaszticitás pozitív és negatív következményeit (4). 

1. táblázat. A spaszticitás pozitív és negatív következményei 

(Gárdián Gabriella: Poststroke spaszticitás – mit tegyünk vele? LAM, 34(4):197–202)

A spaszticitás klinikai megjelenése függ a kiváltó októl (gerincvelői vagy agyi sérülés, károsodás). A felső motoneuron szindrómában szenvedő betegeknél döntően a felső végtag (váll, könyök, csukló és ujjak) spaszticitása a leggyakoribb, és ez hátráltatja leginkább a beteget a funkcionális képességei visszanyerésében. A járási nehézségek hátterében az alsó végtag spaszticitása (térd fokozott extenziója, láb equinovarus tartása) áll. 

Késői megjelenés és vizsgálat

A spaszticitás nem az idegrendszeri károsodást okozó eseménnyel egy időben alakul ki, hanem hetekkel, hónapokkal később, a rehabilitációs periódus alatt, vagy jellemzően már a kórházi elbocsátás után. Éppen ezért nagyon fontos, hogy azok a szakemberek (rehabilitációs orvosok, neurológusok, gyógytornászok és háziorvosok), akik ebben a periódusban a beteg kezelését, gondozását végzik, gondoljanak a funkcionális zavart okozó spaszticitás kezelésére, és időben tegyék meg a szükséges lépéseket. A legjobb, ha a felnőttkori spaszticitásra mint krónikus betegségre gondolunk, ennek megfelelően folyamatosan követjük a változásait, a beteg állapotát, és az aktuális státusnak megfelelően kezeljük a beteget. 

A spaszticitást jelzi a beteg mozgásának, mobilitásának romlása, hogy a napi rutinfeladatok végzése az izmok feszessége miatt nehezebbé válik, illetve egyre kifejezettebben jelenik meg izomfájdalom. Figyelemfelkeltő lehet még, hogy a beteg élettere egyre inkább beszűkül, a mobilitási nehézségek, fokozódó fájdalmak miatt a társas emberi kapcsolatok fenntartása nehezebbé válik, mindezek pedig egyre jobban elmélyítik a – már valószínűleg fennálló – hangulati zavarát is. A kezelés előtt célszerű tisztázni a spaszticitás mértékét (Módosított Ashworth-skála) és a beteg fizikális vizsgálata során az érintett végtagok passzív (pROM) és aktív (aROM) mozgástartományát. A fizikális vizsgálat során pontos képet kapunk a beteg funkcionális képességeiről, és a beteg alapos kikérdezése során egyértelműen fel tudjuk deríteni, hogy aktuális állapotában milyen mindennapi feladatok elvégzésében akadályozza a spasztikus paresis. Ez segít minket abban, hogy a beteggel egyetértve megfogalmazzuk, mi a terápia célja, mit szeretnénk a beteggel együtt elérni a spaszticitás kezelésével (GAS) (9).  

2. táblázat. Módosított Ashworth-skála

A korai és késői szubakut periódusban (3 hónapon belül vagy 3–6 hónap között) megkezdett, komplex spaszticitáskezelés eredménye a beteg funkcionális képességeinek javulása lehet. Abban az esetben, ha a spaszticitás hatékony kezelése a kialakulást követő késői, krónikus periódusban (6 hónapon túl) történik meg, a beteg ápolási szempontjait szem előtt tartva lehetünk elsősorban eredményesek, a funkcionális képességek javulására kevesebb az esély. 

BoNT-A-terápia és kombinált megközelítések

A komplex spaszticitáskezelés alapja a beteg megfelelő ápolása (kontraktúra kialakulásának megelőzése) és a rendszeres gyógytorna, a spasztikus izomzat nyújtása, szükség szerint támogató terápiás módszerek (ergoterápia, masszázs, fizikoterápiás kezelések) alkalmazásával együtt. Súlyos spaszticitás esetén a gyógyszert nem igénylő kezelésekkel egy időben farmakológiai terápiákat is célszerű bevezetni. A szisztémás hatású, szájon át szedhető gyógyszereket monoterápiában is használhatjuk, de kombinálhatjuk is őket egymással. A gyógyszeres terápia bevezetése és megfelelő dózisban való, fokozatos felépítése egyénre szabott, amely szem előtt tartja a beteg alap-, illetve társbetegségeit (hepato- és nefropátiát, kardiális státust, vérnyomás- és pulzusértékeket). Ha a spaszticitás olyan mértékű, hogy a kombinált nem farmakológiai és szájon át alkalmazott farmakológiai kezelésekkel együtt sem csökkenthető kellő mértékben, akkor az invazív terápiás módszerek felé kell fordulnunk. 

A lokális, intramuszkuláris injekció formájában beadott botulinum neurotoxin-A (BoNT-A) 1a evidenciájú kezelése a felnőttkori spaszticitásnak. Ez a rendszeres időközönként (3-4 havonta) megismételt BoNT-A-injekciós kezelés csak aktivizáló gyógytornával és ergoterápiával kombinálva lesz igazán hatásos, amire fontos felhívni a beteg és hozzátartozói figyelmét is. A botulinum neurotoxin-A kezeléssel nyílik igazán lehetőség arra, hogy funkcionális szempontokat figyelembe véve állítsuk be a beteg antispasztikus kezelését azáltal, hogy a beteg és hozzátartozói által megfogalmazott funkcionális zavarok hátterében álló spasztikus izmokat kezelünk a neurotoxinnal. Minél hamarabb kezdjük a gyógytornával, ergoterápiával kombinált BoNT-A-terápiát, annál nagyobb esélye lesz a betegnek a spasztikus végtag funkcionalitásának javulására. A BoNT-A-kezelést hozzávetőleg 30 éve használják a klinikai gyakorlatban post stroke spaszticitásban. A BoNT-A-kezelés biztonságos, hatékony (mind felső-, mind alsóvégtag-spaszticitásban), és az 1a ajánlásnak megfelelően első vonalbeli gyógyszeres kezelés a post stroke fokális és multifokális spaszticitásban. Számos tanulmány szolgál hasznos gyakorlati tanácsokkal a BoNT-A használatának optimalizálásához és a klinikai eredmények maximalizálásához. 

A BoNT-A kezelés eredményességét 3 fő tényező tudja befolyásolni: 

1. egyénre szabott terápiás megközelítés
2. optimális injekciós technika és toxin-előkészítés (hígítás, felszívás)
3. BoNT-A-injekciót követő kiegészítő kezelések 

Egyénre szabott terápiás megközelítés

A Royal College of Physicians (RCP) a felnőttkori spaszticitás BoNT-A-injekcióval történő kezelésének betegközpontú alkalmazását javasolja, vagyis azt, hogy a betegek kiválasztását és terápiáját egyénre szabott kritériumok alapján kell elvégezni (10). A BoNT-A-kezelés megkezdése előtt tisztázni kell, hogy a betegnél fennáll-e már a visszafordíthatatlan ízületi deformitás, az izom kötőszövetes átalakulásához vezető kontraktúra (ami egyértelműen kontraindikálja a BoNT-A-kezelést). A fizikális vizsgálaton kívül segítségünkre lehetnek műszeres vizsgálatok (UH, EMG, elektromos stimulálókészülék), amelyekkel azonosítható a spasztikus izomaktivitás, és elkülöníthető a spaszticitás és a kontraktúra. Az injekciós kezelés célja a fájdalom, diszkomfortérzés, illetve a merevség csökkentése, az akaratlan mozgások megszüntetése, a passzív és aktív funkciók (ápolás, ápolhatóság, mobilitás, manipuláció, finommotorika) javítása, kontraktúrák kialakulásának megelőzése.

A spaszticitás kezelésében az egyénre szabott megközelítés többek között azt is jelenti, hogy a terápia megkezdése előtt megfogalmazásra kerül, mi a betegnek és a gondozónak a célja és az elvárása a kezeléssel szemben. Vagyis a terápia előtt szükséges a célmeghatározás (Goal Attainment Scaliing [GAS]). A célmeghatározásnak pontosnak, az orvos és a beteg és/vagy a gondozó között létrejött konszenzusos megállapodásnak megfelelőnek kell lennie. Például, ha a beteg célként tűzi ki a fájdalom csökkenését, akkor tisztázni kell, hogy a fájdalom intenzitásának vagy időtartamának csökkentésére gondolt-e. A beteg számára funkcionális javulás lehet a nevének aláírása vagy egy kézfogás, esetleg egy alma meghámozása, ugyanakkor orvosa a funkcionális javulást csak abban látja, ha a beteg le tudja csavarni egy üveg kupakját. A célokat a kezelések során újra kell értékelni és rugalmasan kezelni, a prioritásokat újra fel kell sorolni, és az ismételt kezeléseknél figyelembe kell venni (10).  

Optimális injekciós technika és toxin-előkészítés (hígítás, felszívás, dozírozás)

A porampullában lévő BoNT-A-injekciót a gyártó utasításainak megfelelően kell tárolni, előkészíteni, fiziológiás sóoldattal óvatosan (a finom és erőteljes rázást egyaránt kerülve) hígítani és a kiválasztott izmokba – lokalizációs technikákat (EMG, UH, izomstimulátor) alkalmazva – beadni. Ahhoz, hogy ne veszítsünk jelentős mennyiségű feloldott toxint az injekciós ampullából való aspirációval, a legmegfelelőbb megoldás, ha kis furatú tűt (21Gx2”) használunk. Az egyes lokalizációs technikák közül a széles körben elterjedt ultrahang nemcsak arra alkalmas, hogy az izom és a tű helyét láthatóvá tegye, hanem arra is, hogy az idegeket, ereket elkerüljük. Az említett eszköz különösen alkalmas anatómiai anomáliák esetében a biztonságos BoNT-A-kezelésre, és az EMG- és izomstimulációs technikákkal szemben fájdalommentes.  

BoNT-A-injekciót követő kiegészítő kezelések

A témában megjelent szakirodalmak azt javasolják, hogy a BoNT-A-injekciós kezelés eredményességét kiegészítő terápiák használatával növeljük. A sorozatgipszelés (vagy alsó végtagot sínező ortézis) elsősorban krónikus stroke-betegeknél kialakult equinovarus deformitás megelőzésére, kezelésére és a járás minőségének javítására jön szóba BoNT-A-kezelés kiegészítéseként. A kényszerindukált mozgásterápia (CIMT) leginkább a felsőmotoneuron-léziót követő szubakut periódusban segíthet, az agyi plaszticitást kihasználva. A pozitív változás, az érintett felső végtag erőnlétének és koordinációjának javulása a spaszticitás csökkenésének és az ismétlődő „edzés” együttes eredményének köszönhető. 

3. táblázat. A BoNT-A-kezelést kiegészítő terápiák

Az extrakorporális lökéshullám-kezelés (ESWT) a felső végtagi spaszticitás esetében, legyen szó akár a könyökről, akár a csuklóról, illetve a m. triceps surae-ról, spaszticitáscsökkentő és a kar-, kézfunkció, valamint a csuklókontroll javulását eredményezheti. Ez különösen igaz, ha botulinum neurotoxin kezeléssel kombinálják (BoNT-A-injekció +3 alkalommal ESWT). A neuromuszkuláris stimuláció (NS) és a funkcionális elektromos stimuláció (FES) szintén jól kombinálható BoNT-A-kezeléssel. A FES rövid távon növeli a szinaptikus aktivitást, és így növeli a BoNT-A-felvételt, valamint növeli a toxin mechanikai terjedését is. Hosszú távú hatása ennek a kombinált kezelésnek, hogy a BoNT-A csökkenti az agonista izmok tónusát, míg a FES növeli az antagonista izmok erejét. 

Robotterápia az alsó végtagi spaszticitásban

A robotterápiás eszközök használata még nem terjedt el széles körben, így kevés számú tanulmány áll a rendelkezésünkre a spaszticitás szempontjából. De vannak már eredmények, amelyek azt mutatják, hogy az alsó végtagi post stroke spaszticitásban biztonságosan használhatók a robotizált exoskeletonok, illetve hogy az általuk végzett intenzív korai rehabilitációs kezelés megelőzheti a spaszticitás későbbi előfordulását. Már jól látható tendencia, hogy a robotterápiás eszközök egyre inkább előtérbe kerülnek, mivel a rehabilitációban az egyik legfontosabb feladat az ismétlés, amire ezek az eszközök kimondottan alkalmasak (10). 

Összefoglalás

Összességében elmondható, hogy a BoNT-A-kezelés már Magyarországon is elérhető. Megfelelő szakember kezében biztonságosan és hatékonyan használható, eredményességét pedig a betegre szabott kezelésekkel, az optimálisan alkalmazott toxinnal és a kiegészítő terápiákkal kombinálva lehet növelni. Amennyiben a felnőttkori spaszticitás a szájon át alkalmazott gyógyszerekkel kellő mértékben nem uralható, a kombinált terápiás kezelések felé kell fordulni, és a beteget olyan centrumba irányítani, ahol mind a neurológiai, mind a rehabilitációs háttér adott, és a betegre szabott multimodális spaszticitásterápia megkezdhető.

(A teljes cikket a Kiadványaink rovatban olvashatja.)

IRODALOM

1. Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, Wood D, Van Wijck F, Burridge J, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurment. Disabil Rehabil 2005;27(1–2):2–6.
2. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: Physiology, assesment and treatment. Brain Injury 2013;27:1093–1105.
3. Bhimani R, Anderson L. Clinical understanding of spasticity: implications for practice. Rehabil. Res Pract 2014;2014:2791175.
4. Gárdián G. Poststroke spaszticitás – mit tegyünk vele? Lege artis medicinae 34(4):197–202.
5. Doussoulin A, Rivas C, Bacco C, et al. Prevalence of Spasticity and Postural Patterns in the Upper Extremity Post Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 2020 Nov;29(11):105253
6. Esquenazi A, Alfaro A, Ayyoub Z, et al. OnabotulinumtoxinA for Lower Limb Spasticity: Guidance From a Delphi Panel Aproach. PM&R 2017 March;07:960–968.
7. Francisco GE, Alexander B, Ganesh B, et al. A practical guide to optimizing the benefits of post-stroke spasticity interventions with botulinum toxin A: an international group consensus. Journal of Rehabilitation Medicine 2021;53:jrm00134.