Tisztázódott, hogy merre halad a Fidesz egészségpolitikája?

 – Boldogul elméleti szakemberként az államigazgatásban?

– Sokakban megfogalmazódik előítéletként, hogy az egészségügyért felelős államtitkár és csapata ugyan nagy tudású elméleti szakemberekből áll, de fogalmuk sincs a gyakorlatról. Ez már azért is tévhit, mert az oktatóintézmény hallgatóin keresztül egy tanár sokkal többet lát a gyakorlatból, mint egy speciális területtel foglalkozó gyakorló vezető. Másrészt a Menedzserképző munkatársaként magam is számos intézmény problémáival foglalkoztam. A kabinet egyébként döntő többségében nem a Menedzserképző munkatársaiból áll: van köztük gyakorló kórházvezető, háziorvos, gyógyszerész. Vagyis van némi tapasztalatunk arról, hogyan működik a rendszer…

– Azért politikusként még nem volt gyakorlata…

– Ez így van, de nem is érzem magam politikusnak. A politika egy sajátos keretrendszer, amelyben el kell tudnunk érni szakmai elképzeléseink megvalósítását. Nem egyszerű feladat.

– Csalódott?

– Inkább meglepett, hogy mennyire bonyolult a kormányzás. Sokan például azt gondolják, ha valaki államtitkárként vagy miniszterként megkapja a pozíciót, onnantól kezdve azt csinál, amit akar, rajta múlik minden, ami az ágazatban történik, de ez nincs így. Mire az eredeti elgondolásból politikai döntés lehet, hosszú az út, és közben számtalan hatás érheti az elgondolást. Informális és formális úton is nagyon sok szereplő igyekszik saját érdekei mentén befolyásolni egy-egy döntést. Ha elkészül a tervezet, először a helyettes államtitkári értekezleten vitatják meg, majd a miniszterire kerül, ha az is jóváhagyta, akkor kerül közigazgatási egyeztetésre. Ebben a körben a tárcák és társadalmi szervezetek is véleményezik. Ezt követően a közigazgatási államtitkári értekezleten vitatják meg a javaslatot, majd az ott javított változat kerül a kormány elé. Mire e folyamat a végére ér, jelentősen módosulnak a dolgok. Az előterjesztőnek adott esetben sok kompromisszumot kell kötnie, sőt az is előfordulhat, hogy eredeti szándékától el kell állnia.

– Tudna erre gyakorlati példát idézni?

– Érdekes, talán az ágazat számára pozitív példa a 27,5 milliárdos konszolidációs pénz megtalálása, amelyet nem neveznék konszolidációnak. Pusztán annak a hosszabb távú folyamatnak az első lépéséről van szó, amely a túlélést teszi lehetővé.

– Mi az, ami biztosan önnek köszönhető?

– Semelyik eredmény sem egyetlen ember érdeme, minden javaslaton sokan dolgoznak. De magam is katalizátora voltam a 27,5 milliárd megtalálásának. Elvben ez az összeg a 2009-es zárszámadás tételeként, az E-Alap hiányát mérséklő összegként szerepelt. Eredetileg ennek a pénznek a forrása a még 2007-ben keletkezett többlet volt. Ha ebből a tavalyi év hiányát finanszírozzák, a pénz elveszhetett volna az ágazat számára.

– Egyes szakértők szerint ez virtuális összeg, azaz ez a pénz gyakorlatilag nem létezik.

– Egyetlen költségvetési tétel sem létezik abban formában, hogy na, itt van egy köteg bankjegy, és el lehet venni. Ilyen értelemben valóban csak papírra írt, de a pénzügy, a költségvetési számvitel számára nagyon is létező számokról van szó. Ha például ez a 2007-es tételek között lett volna fölhasználva, a hiánycélt csökkentette volna, így viszont a 2009-es hiány több lett, de ez az összeg forrásként került a 2010-es tételek közé. Lehetőséget találtunk arra, hogy ne 2009-ben, hanem a 2010-es évben legyen elszámolva a 27 milliárd.

– Találhatnak még ilyen összegeket?

– Szeretnénk, de a siker a gazdasági folyamatokon múlik. Korábban volt remény arra, hogy a gyógyszercégek befizetései a vártnál jobban alakulnak, s ezt a többletet lehetett volna még szükség szerint átcsoportosítani az ellátórendszerbe. De ez az összeg folyamatosan olvad, mert a tervezettnél jobban fogy a gyógyszerkassza. Talán decemberben derül ki, marad-e valami.

– Politika vagy pénz kell az egészségügyhöz?

– Mindkettő. Magyarországon minden mutató tekintetében keveset költünk egészségügyi ellátásra. Aki azt mondja, hogy a rendelkezésre álló összegből a lehető legmagasabb szinten azonnal lehet nyújtani azokat az ellátásokat, amelyek most elvben benne vannak a szolgáltatási csomagban, az nem látja reálisan a helyzetet. A rendszerben egyidejűleg vannak jelen a hatékonysági tartalékok, a hiányosságok, a várólisták. Ha csak az egészségügyi dolgozók jövedelmét nézzük, az elmúlt húsz év elvesztegetett időnek számít. Mert vagy az volt, hogy különösebb elvárás nélkül öntötte a pénzt a rendszerbe a politika, vagy fiskális szempontok miatt megszorított. Ha 1990-ben elkezdünk egy tudatos béremelési politikát, amely csak abból állt volna, hogy reálértékben nem többel, mint évente öt százalékkal megemeljük az egészségügyi dolgozók fizetését, ma már az 1990-es átlagbér 2,5-szerese lenne az ágazatban dolgozók jövedelme.

– Mibe került volna ez a költségvetésnek?

– Biztosan többet költenénk, mint most, de az átalakulás nem jelentett volna súlyos megterhelést a gazdaságnak. Szlovéniában hozzávetőlegesen 300 ezer forintot ér egy HBCS pont, míg Magyarországon 146 ezer forintot.

– Ezt a különbséget a jövő évi költségvetés sem fogja kiegyenlíteni…

– Azt nem ígérte senki, hogy egyetlen év alatt mindent visszapótol az új kormányzat. A nehéz helyzet ellenére el lehetett érni a szinten tartást, például a háziorvosok 3,5 milliárddal, a mentők 2,2 milliárddal többet kapnak.

– Az említett összegek e két területen szinte semmire sem elegendők, nem oldják meg a gondjaikat…

– Azt azért nem mondanám, hogy semmire nem elég. A 770 milliárdos gyógyító-megelőző kassza mellett ugyanis van egy 15 milliárdos összeg, amely félévkor átcsoportosítható természetbeni ellátásokra. A 2011-es évet ebből az összegből viszonylag békében túl lehet élni, akkor is, ha az adósságprobléma ebből az összegből nem szüntethető meg, legfeljebb kezelhető marad. Nyertünk egy olyan évet, ami alatt már lehet értelmes átalakításokat végezni. Amikor eddig az átalakítás terveiről tárgyaltunk, melynek nagyon fontos része a belső tartalékok mozgósítása, az ágazat szereplői mindenben partnerek voltak.

– A hatékonysági tartalékok mozgósítását mint forrásteremtő eszközt eddig valamennyi kormány egészségpolitikusa bedobta, mint a kevés pénz elleni csodafegyvert…

– Lehet, de elődeinkkel ellentétben nem teszünk úgy, mintha a hatékonysági tartalékok feltárása elég lenne, mert ez még nem eredményezi azt, hogy Magyarország a fejlettségi szintjének megfelelően tud majd egészségügyi ellátásra költeni. Most az akut válsághelyzet rendezéséig tudtunk eljutni. Az, hogy elérjük a visegrádi országok átlagát, amelyek a nemzeti jövedelem több mint egy százalékával többet költenek az egészségügyre, hosszabb folyamat lesz. Az államtitkárság Semmelweis terve kijelöli a hatékonysági tartalékok felszabadításának lehetséges irányait, és a gazdasági növekedéssel az egészségügybe juttatható többletforrásokkal már fenntarthatóvá válhat a rendszer.

– Kár – és ez alól az ön által említett Semmelweis terv vitairata sem kivétel – hogy a nagypolitika állandóan visszafelé mutogat, mindig arról van szó, hogy az előző kormány mit nem tette meg, vagy rontott el készakarva, ahelyett, hogy a mindenkori elit pártpolitika-mentes egészséggazdasági programot vinne végig…

– Hadd javítsam ki: a reform főirányait illetően már a 80-as évek közepe óta van egy hallgatólagos konszenzus a nagyobb politikai erők között. S ez a rendszer átalakításában elért valamennyi eredmény mögött azóta is tetten érhető.

– Akkor most rúgták fel?

– Nem. Ebben a törésvonalat a biztosítási rendszer átalakításának terve jelentette. Az az érdekes, hogy a gondolat, miszerint valamilyen formában föl kell lazítani az egységes társadalombiztosítást, és be kell hozni az üzleti szereplőket a rendszerbe, a rendszerváltástól kezdve már jelen volt. Az ellenzéki kerekasztal tárgyalások alatt is volt egy lobbi csoport, amely megpróbálta úgy megváltoztatni a megállapodásokat rögzítő jegyzőkönyvet, hogy a társadalombiztosítási rendszer funkcióit egy magánbiztosítónak szervezték volna ki. Ezt utólag írták bele a jegyzőkönyvbe, noha erről nem volt megállapodás, végül a jegyzőkönyv hitelesítője akadályozta meg, hogy ez ott is maradjon. Ezt követően valamennyi kormány alatt voltak próbálkozások a finanszírozás piacosításra, ebből is látszik, hogy nem pártfüggő ez a történet. Eddig minden párton belül voltak olyanok, akik szerint ilyen irányba kellett volna átalakítani az egészségügyi ellátórendszert, a szakértők döntő többsége, és én is azt gondolom, hogy nem. Az elmúlt 15–20 évben volt idő a szakértői vitára, és Magyarország abban a szerencsés helyzetben van, hogy ezt a vitát a 2007-es népszavazással egy időre le is zárta. Mi azt mondjuk, hogy a betegút szervezéssel lehet okosabban felhasználni a meglévő összeget, ebbe az irányba kell elindulni.

– Az irányított betegellátási modellről beszél?

– Nem pontosan arról, de a lényege, hogy építenénk a betegút- és az ellátásszervezés nemzetközi és hazai tapasztalataira.

– Ki fogja ezt megszervezni, a szolgáltatók vagy egy külső szervezet?

– A Semmelweis tervben leírtak szerint különálló intézményrendszerként működne. A jelenlegi feltételek mellett ez tűnik a legjobb megoldásnak. Az IBR történetében az volt a szerencsétlen, amellett hogy voltak más hiányosságok is a konstrukcióban, hogy a fejkvótát nem jól határozták meg. Akik kritizálták, teljes joggal tették, mert nem a tényleges teljesítmény alapján lehetett extra pénzekhez jutni. Olyan helyen is lehetett „megtakarításra” szert tenni, ahol nem végeztek valós betegútszervező tevékenységet. Aki ismerte a képletet és hozzáfért az OEP adatokhoz, az meg tudta mondani, hogy melyek azok a területek, ahol effektív munkavégzés nélkül is megtakarítást lehet elérni. Ez volt a rendszer legnagyobb konstrukciós hibája, emiatt kritizálták teljes joggal a modellt. Az alapgondolat ettől függetlenül nem rossz: van egy ellátási terület, ehhez egy költségvetési keret. Ha a hatékonyabb működéssel megtakarítást tudnak elérni, azt az egészségügyi kormányzat visszaforgatja a rendszerbe, fejlesztésre lehet fordítani.

– Ez azt jelenti, hogy az 1–1,2 millió emberenként szerveződő területi egységek között most egy új fejkvóta alapján szétosztják a járulékokat?

– Nem. Az ellátási területeknek virtuális számlájuk lesz. Az államtitkárság nem telepítene pénzkezelő funkciót ide, mert ha úgy lenne, az növelné az adminisztrációs költségeket és visszaélésekre adna lehetőséget. Ez az elvi folyószámla egy célértéket határozna meg, amihez képest meg tudják nézni, sikerült-e racionalizálni az ellátást.

– Mitől lesznek érdekeltek a területi szolgáltatók a megtakarításban?

– Attól, hogy amit nem költenek el felesleges ellátásokra, azt az összeget fejlesztési forrásként megkapják.

– Ki mondja meg, hogy mit fejleszthetnek?

– Olyan átalakítási modellt próbálunk megvalósítani, ami illeszkedik a helyi viszonyokhoz. Csak azt javasoljuk, hogy 9–10 nagytérséget alakítsunk ki 1–1,1 millió lakosonként: a nemzetközi szakirodalom alapján ez az a populáció, amelynek már az ellátások többsége hatékonyan nyújtható. Hogy pontosan hogyan osszák el a feladatokat egymás közt a szolgáltatók, abban az úgynevezett Nagytérségi Egészségszervezési Igazgatóságok segédkeznek, e testületeknek lesz a feladata, hogy az adott helyszínen módszertani támogatást nyújtsanak ahhoz, hogy a lehető a legjobb modellt valósítsák meg.

– Hogyan kell elképzelni ezt az új igazgatási rendszert?

– A nagytérségi egészségszervezési igazgatóságok kialakítására is több modell jön szóba, de biztosan lesz egy professzionális szintje, ahová a szakértők kerülnének. Ők adják majd az adminisztratív támogatást, a módszertant a betegút szervezéshez. A központnak lesz egy olyan része, amely a helyi ellátók képviselőiből áll. Ebbe a szervezetbe nem integrálható mindenki, de létrejönnek a területi konszolidációs munkacsoportok, amelyekben az adott nagytérség összes szolgáltatója képviseltetheti magát. A konszolidációs munkacsoport és az igazgatóság módszertani segítői javaslatai alapján fog kialakulni, hogy az adott térségnek miként szervezik át az ellátórendszerét.

– Miből gondolja, különösen a regionális egyeztető tanácsok kudarcos kapacitás tárgyalásai után, hogy ezúttal más néven képesek lesznek egymással dűlőre jutni?

– Most van egy nagy nyomás a rendszeren…

– Eddig is volt..

– Ennyire nagy nem. A 2009-es brutális, nominálértékben 50 milliárdos forráskivonás mindenkit megingatott, ezért van hajlandóság a változásra, mindenki a saját bőrén is megérezte, hogy ami eddig volt, nem folytatható tovább…

– Mi lesz, ha ez csak addig működik, míg nem ér az átalakítás az ő kórházához, vagy egyéb intézményéhez…

– Ebben a tekintetben optimista vagyok. Ennél belátóbbak, kompromisszumkészebbek az érintettek.

– De ha mégsem, lesz ebben valamiféle egyéb „ kényszer”?

– Szerintem az ösztönzés elég. A megmaradt fejlesztési forrásokat igyekeztünk úgy átcsoportosítani, hogy támogatni tudjuk a rendszer átalakulását. Ugyanakkor van ahol már megindultak spontán folyamatok. Van, ahol a megyén belül már elkezdtek egyezkedni egymással a szolgáltatók, hogy amit az egyik lead, azt egy másik intézmény átveszi. Hadd legyek optimista, működni fog.

– Mi a kemény korlát ebben az ügyben a szolgáltatók számára?

– A legvégső lehetőség, hogy egy kézbe központosítják az összes ellátó menedzsmentjét.

– És mi a nagypolitikai elvárás? Van olyan?

– Az államtitkárság nyilvánosságra hozott vitairata komoly irány, azzal el lehet indulni. De hogy a megvalósítás tekintetében milyen eszközökkel élhetünk, milyen ütemterv lesz, és hogy mi ennek a politikai háttere, arról nem tisztem és nem is szeretnék nyilatkozni.

– Akkor most végül is tisztázódott, hogy merre halad a Fidesz egészségpolitikája?

– Szerintük igen. Az a rendszer, amelyről a vitairat szól, csak akkor működőképes, ha egységes elvek mellett alakítjuk át az ellátórendszert. Nem lehet darabokat kivenni, hogy én csak ezzel a szegmensével foglalkozom. Budapest helyzete ebből a szempontból mindenképpen kritikus, ha ugyanis itt a tulajdonosok nem hangolják össze az ellátásokat, marad a jelenlegi áldatlan és finanszírozhatatlan állapot – ez komoly veszteség lenne.

– Hol fog kezdődni a modell megvalósítása, Budapesten?

– Nem tudom, nem is az én tisztem ezt meghatározni. Csak a hátterét adom ennek a munkának, azt, hogy hogyan lehet egységes rendszerben gondolkodni, merre érdemes elmozdulni. Azt vizsgálom, mik azok a funkciók, amik hiányoznak, és azokat milyen formában lehet pótolni – eddig terjed az illetékességi köröm. De ezt még a rendszer szereplőinek meg kell vitatni.

– Meddig akarnak még vitatkozni?

– Szükség van a vitára ahhoz, hogy minden elemében megvalósítható modell alakuljon ki. De az új rendszernek fel kell állnia a következő évben.

– A társadalombiztosítási rendszer versus államosítás vitája már eldőlt?

– Erre a vitára nincs szükség. Idejétmúlt kizárólag bismarcki vagy az angol NHS típusú állami modellben gondolkodni. Inkább arra kell összepontosítani, hogy milyen olyan nagy feladatok vannak a rendszerben, amiket a működőképesség érdekében el kell végezni. Elég, ha meghatározzuk, hogy milyen finanszírozási keretek között, milyen formában működtethető a leghatékonyabban az adott feladat. Ebbe belefér az is, hogy van egy társadalombiztosítási rendszer, amelyben a szolgáltató és a szolgáltatást vásárló elkülönül egymástól, de a forrásteremtés adókból történik.

– Mégis mi szükség arra, hogy az OEP szolgáltatásvásárlóként lépjen fel, amikor amúgy az állam mondja meg, hol milyen kapacitás működhet?

– Mert a szolgáltatásvásárlásban a kapacitás meghatározásán kívül még egy csomó más egyéb feladat is van. Például minőségi kritériumokat határozhat meg a biztosító. Az alapellátásba jól-rosszul, de a pénz egy része már így jut el.

– Miért ne lehetne a szolgáltatásvásárló a betegútszervező?

– Ha ez így történne, akkor kisbiztosítókat hoznánk létre. Ez pedig, mint korábban is mondtam, nem jó irány. A szolgáltatásvásárlás csak akkor működtethető hatékonyan, ha egységes standardokkal, jelentési rendszerekkel, egységes finanszírozási technikákkal történik. Ha ezt elkezdjük decentralizálni, akkor azonnal növekszik az adminisztrációs költség. Viszont egyáltalán nem biztos, hogy ez a többletköltség javítja a minőséget, az eredményességet, illetve a hatékonyságot. Sőt nagyon sok bizonyíték van arra, hogy a versengő több-biztosítós modell kevéssé hatékonyan használja fel az egészségügyre rendelkezésre álló pénzt.

– Hol van a rendszerben a betegérdekeltség?

– Ezzel kapcsolatban szkeptikus vagyok; amikor a beteg az ellátórendszerbe bekerül, egyéni döntései már nagyon kevéssé befolyásolják, hogy mi történik vele. Igaz, ha elégedetlen, választhat más szolgáltatót, de hogy neki mire van szüksége, azt úgyis egy orvos fogja megmondani.

– Meddig szerződött a tanácsadói szerepre?

– Az én megbízatásom addig szól, amíg Szócska Miklós az államtitkár…