Szakszerűtlen palliatív szedáció?

– Hitt Márkus Attilának, amikor elolvasta az írást?

– Nem, azt gondoltam, Magyarországon ez így nem történhet meg. Azt most sem tudom, hogy igazak-e a leírtak, csak azt, hogy muszáj beszélni róluk. A téma kissé démonizálva jelent meg a sajtóban. Intézményes eutanáziaként kezelik a történetet, pedig valószínűleg nem Mengeléék fogtak össze, hogy kiirtsák a betegeket, hanem szerintem inkább arról van szó, hogy egy intézményben nagyon rosszul csináltak valamit. Amúgy a mély palliatív szedáció a medicinában megengedett orvosi gyakorlat, ami magyarul tartós, mély altatást, a haldokló eszméletlenségben tartását jelenti. Szerintem a Márkus Attila által leírt esetben – ha az úgy igaz, ahogy leírta – nem eutanáziáról, hanem a palliatív szedáció szakszerűtlenül, etikátlanul és jogellenesen elvégzett formájáról van szó, de a kezelők szándéka szerintem a tartós altatás lehetett.

– Mi siklott félre?

– Ami történt, az elmaradottság, szakszerűtlenség. Egy feltehetőleg agyondolgozott osztály és orvoscsoport évtizedekkel ezelőtti morállal gyógyított. De ez nemcsak Magyarországon van így, az ilyen dolgok a világon nagyon nehezen változnak. Nemrég 17 európai országra csináltak egy felmérést, amelyből kiderült, hogy intenzív osztályokon nagyon gyakran fordul elő, hogy olyan szereket adnak, amelyek potenciálisan a beteg életét megrövidítik, miközben az orvos tele van lelkifurdalással.

– Mi a helyes gyakorlat? 

– Előfordul, hogy a haldokló szenvedése csillapíthatatlanná és elviselhetetlenné válik. Ez a szenvedés nem egyenlő a fájdalommal, hozzá tartozhat a hányás, a kimerültség, a halálfélelem, a szorongás. A súlyos, fulladásszerű, nehéz légzés is gyakori. A haldoklónak delíriuma lehet, olyan zavartsága, amelynek során rég történt kínzó emlékek gyötrik. Érezheti a kontrollvesztést, a helyzet kilátástalanságát. Attól függően, hogy mennyire súlyosak a tünetek, az orvosnak van módja a beteg éberségi szintjét mérsékelni, kissé aluszékonnyá tenni, de ha ez nem elég, mert annyira súlyos az állapota, mély altatásban is lehet tartani. Ennek a gyakorlatnak, amely akár a beteg halálának pillanatáig is folytatható, két feltétele van: az egyik, hogy arányos legyen. Ha a szenvedésmérséklésre elegendő kis aluszékonyságot létrehozni, akkor nem kell, nem szabad mély eszméletlenséget előidézni. A másik, hogy ezt a kezelést a beteggel vagy a hozzátartozójával meg kell beszélni. Ha valakinek mesterségesen megszüntetik a tudatát, az nagyon radikális orvosi beavatkozás, a beteget egy ilyen döntésből nem lehet kihagyni. A szakma szabályai szerint ezt a kezelést nem szabad morfinnal végezni, mint ahogyan azt a Márkus Attila által leírt esetben tették. A morfin kábító fájdalomcsillapító, de nem feltétlenül veszi el a beteg tudatát, legfeljebb aluszékonnyá teszi, viszont izomgörcsöt okoz és nehezíti a légzést. E célra van egy másik gyógyszer, a midazolam. Ez az elsőként választandó szer palliatív szedáció esetén a szakmai ajánlások szerint.

– Az orvos megrövidítheti az életet?

– A palliatív szedáció, amiről beszélünk, ha szakszerűen csinálják, nem rövidíti meg az életet. Ezért sehol a világon nem tekintik eutanáziának, a normális orvosi gyakorlat része. Hollandiában az összhalálozás nyolc százalékában ilyen módszert alkalmaznak, ez körülbelül 12 ezer eset egy évben. Ha valakinek csillapíthatatlan szenvedései vannak, az orvos nem állhat fölötte tétlenül, valamit tennie kell. Az eutanázia pártolói és ellenzői között ez a harmadik út, mert az eljárás mindent tud, amit az eutanázia, de mégsem öli meg a beteget.

– Van ennek az orvosi gyakorlatnak eljárásrendje?

– Van néhány irányelv, de 2005-ben, amikor a Márkus Attila által leírt esetek történhettek, ezek még tudtommal nem léteztek. Tehát mindenki próbált csinálni valamit. Miután a világban is rengeteg visszaélés történt az eljárással, nem mindenki tudta, hogyan kell alkalmazni, ezért gyakran adtak morfiumot a betegeknek. Sokszor nem csak azzal a szándékkal, hogy a tüneteket csillapítsák, gyakran ott lehetett az orvos motivációjában az is, hogy a szenvedő beteg életét megrövidítse. Az első irányelvet a palliatív szedációról Hollandiában készítették 2005-ben, 2009-ben már módosították is. Az amerikai orvostársaság 2008-ban szabályozta ezt a tevékenységet, a norvég 2009-ben.

– A holland irányelv megszületése óta nálunk másként döntenek az orvosok?

– Azt gondolom, hogy az orvosok az esetek nagy többségében jogszerűen és etikusan döntenek a betegeik sorsáról. Más kérdés, hogy mennyire működik a gyakorlatban, mennyire képesek a beteget bevonni a saját kezelésével kapcsolatos döntésekbe. A haldoklásnál meg kell adni mindenkinek a lehetőséget, hogy lemondjon a kezelésekről. Ennek rutinszerűen kéne már működnie, de nem működik. Nincs meg az alkalmazható forma, az a kultúra, ami lehetőséget adna arra, hogy az orvos ne maradjon egyedül a döntésében.

– Mi ösztönözheti az orvost arra, hogy az úgynevezett mélyaltatást alkalmazza?

– A tehetetlenség. Nagyon sokszor látja ugyanis, hogy nem képes betege szenvedéseit enyhíteni. Miközben azt is tudja, hogy az adott esetben minden orvosi lehetőségnek vége van, és a betege hamarosan meg fog halni. És ez a harmadik kritériuma is az eljárásnak: csak a haldoklóknál szabad csinálni, kizárólag akkor, ha a beteg egy-két héten belül amúgy is meghalna.

– Ennyire pontosan kiszámítható a halál időpontja?

– Sok esetben igen. Egyébként a kezelés alatt a beteg csak az öntudatlanságát fenntartó injekciót kapja, de nincs folyadékpótlás vagy egyéb terápia. Ha egy ilyen beteg két hétnél tovább élne, akkor abba halna bele, hogy nem kap folyadékot. A haldoklás egyik objektív jele, hogy a beteg magától már nem tud enni és inni. Tehát ahhoz képest, hogy amúgy sem tudna folyadékot venni magához a palliatív szedációban, a folyadék hiánya nem rövidíti az életet. Infúziót adni pedig kifejezetten kegyetlenség lenne, mert az csak a haldoklás idejét nyújtaná meg.

– Van a hazai kórházakban valamiféle minőségi kontroll, amely szükség esetén gátja lehet a visszaéléseknek?

– Elvben biztosan van, de nem tudom, hogy a gyakorlatban mennyire működik. De a szakmai kontrollon kívül etikai konzultáció lehetőségére is szükség lenne, ha egy orvosnak etikai problémája adódik. Ez a nagyon sok országban alkalmazott módszer Magyarországon hiányzik. Az orvos többnyire nagyon is magányos morális dilemmák esetén,  főként a lelkiismeretére hagyatkozhat. De mégsem hiszem, hogy aktív eutanázia program lett volna az, amit Márkus Attila a cikkében jelzett, mert akkor az olyan morális mélységre utalna, amit nem hiszek el az egészségügyről, hiszen mindenki tudja, hogy az bűncselekmény. Azt gondolom, arról volt szó, hogy morfint szoktak adni haldoklóknak, és ennek emelték az adagját. Ez eddig normális, mert a morfinhoz hozzá lehet szokni, abból mind több kell a hatékony fájdalomcsillapításhoz. Az állapot, amit a szóbanforgó betegeknél létrehoztak, viszont már nem fájdalomcsillapítás, hanem a palliatív szedáció. Ám, hogy ez az orvosi gyakorlat, hogyan megy át a már elfogadhatatlanba, ott igazán hajszálnyi különbség van.

– Utólag van értelme vizsgálni a körülményeket? Bizonyítható, hogy a betegek halála valóban a túladagolt morfin miatt következett be? Meg lehet mondani, hogy kinek mennyire lehetett volna valóban szüksége?

– Ezt az orvosszakértő dolga megállapítani, de ha valaki korábban nem kapott morfint, nem volt módja hozzászokni, akkor az extrém mennyiség beadása szakmai hiba. Újból hangsúlyozom: szerintem a Márkus Attila által leírt eset szándéka szerint nem eutanázia, hanem szakszerűtlenül és etikátlanul végzett palliatív szedáció, de ettől függetlenül a történteknek lehet büntetőjogi következménye. Egyébként azért is félrevezető ezt eutanáziának nevezni, mert ott, ahol legális a „jó halál”, vagyis Hollandiában és Belgiumban, csak a beteg beleegyezésével, kifejezett és ismételt kérésére alkalmazható. A beteg beleegyezése nélküli eutanázia ott is közönséges gyilkosság.

– Tudjuk, hogy mi történik ma a betegágy mellett az intenzív osztályokon?

– Az erkölcsi vonatkozásokról hazánkban kevés a tudományos tapasztalat. A probléma az, hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatos jogszabályok is betartathatatlanok. Ráadásul az életvégi helyzetek annál sokkal bonyolultabbak, minthogy három paragrafussal – ennyi van erről az egészségügyi törvényben – leírható lenne. Az elégtelen szabályozás mellett társadalmi vita sincs erről. Nem tudják az emberek, hogy például a palliatív szedáció létező szakmai gyakorlat. Ha pedig valaki mégis találkozik vele, úgy tűnhet a számára, mintha eutanázia lenne, holott nem az. Márkus Attila esetében, aki jelzi, hogy nem akar az osztályon zajló eseményekben részt venni, mert tele van lelkifurdalással és ezzel nyilván nem volt egyedül, feladat lenne megvitatni ezt a dolgot. Szükség volna kórházi fórumokra, ahol az orvosok legalább egymás közt fölvethetik a munkájukkal kapcsolatos etikai, erkölcsi aggályaikat. Amerikában 300 oldalas tájékoztató van, hogy segítsék a betegeket az életvégi döntéseikben. Nálunk nincs ilyen.

– Miért nincs?

– Valójában nem tudom, de az a hipotézisem, hogy ehhez túl szegények vagyunk. A gazdag országokban az emberek attól rettegnek, hogy túlkezelik őket, nem tudnak lejönni a lélegeztető gépről. Félnek, hogy nem tudnak meghalni, és vegetálniuk kell az idők végezetéig. Ezzel szemben nálunk az a tapasztalat, hogy inkább nem jut hozzá valaki a szükséges kezeléshez. Itt inkább az a mentalitás jellemző, hogy mi van akkor, ha valaki mást kapcsolnak rá az életfunkciókat fönntartó gépre, és nem engem.

– Biztonságban vannak a magyar betegek a kórházakban?

– Igen. A biztonság alatt azt értem, nem hiszem, hogy eutanázia-programok zajlanának országszerte.

– De még mindig marad egy csomó kockázat: a továbbképzéseket ellógó vagy az egyéb okok miatt rossz szakmai döntéseket hozó orvosok fölött lényegében nincs kontroll.

– Azért a medicina hierarchikusan felépített szervezet. Az igazi probléma inkább az, hogy nem vonják be a beteget a terápiás döntésekbe, nem teremtenek alkalmat arra, hogy akár vissza is utasíthasson olyan kezeléseket, amelyek még csak nem is kecsegtetnek végleges eredménnyel, viszont ronthatják az életminőséget.

– Ezen hogyan lehetne változtatni?

– Ezt a beteg nem tudja egyedül megoldani, mert megszokta a paternalisztikus hozzáállást. Törvény írja elő 1997 óta a betegtájékoztatás kötelezettségét, vannak már perek is. De nagyon nehéz a morált megváltoztatni, kétezer éves tradíciót kéne áttörni azért, hogy az orvos mindenbe vonja be a beteget, s abból induljon ki, hogy döntései erkölcsiek is, nemcsak szakmaiak.

– Kapnak ehhez muníciót az orvosok?

– Persze, tanítják az egyetemen. Van tankönyv, abban szerepel a tájékozott beleegyezés fejezet, vizsgáznak belőle a hallgatók. Az a generáció, amely ezt már tanulja, lassan felnő, befolyásolhatja a gyakorlatot, de a morális változáshoz sok idő kell mindenütt.

– Ön hogy viselkedne hozzátartozóként, hogy az orvosból kikényszerítse a... 

– ... kérdezni kell. Csakhogy a betegek nem is mernek kérdezni. A körülmények, a kórházi miliő is elriasztja őket. Ha a beteg azt látja, hogy az orvos csak futtában, a folyóson hajlandó odalökni néhány szót, akkor azt sugallja a metakommunikációja, hogy még egy kérdést feltehet, de tíz percet már nem kérdezhet. Így a beteg előbb-utóbb feladja. Miközben nem is tíz percet kellene kérdeznie. Az életvégi döntésről órákat kellene beszélni.