„Legalább lesz mit elővenni ”

Politikai alku csak deformált rendszert szülhet – állítja Sinkó Eszter közgazdász, rendszerelemző, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának tanára. A politika megkeresésére Orosz Éva vezetésével egy szakértői csapat állt össze – ennek volt tagja Sinkó is –, azért, hogy a szabaddemokraták javaslatával szemben alternatívát tegyen le az asztalra. A szakemberrel a koalíciós alku pillanatnyi állását elemeztük.

Hogy érezte magát, amikor kiderült, hogy hosszú hetek keserves munkájával lényegében egy politikai alkuhoz asszisztált?
 – Nem voltak illúzióim, amikor elvállaltam a feladatot, de úgy gondoltam: adni kell egy esélyt, hátha most legalább a részelemeket tekintve az „értelem” felülkerekedhet a politikai érdekeken. Soha nem lehet előre tudni, amikor az ember elvállal egy ilyen felkérést, pontosan mi vár rá. Ráadásul, ha egy olyan csapatnak lesz a tagja, amelyet maga a miniszterelnök kér fel egy alternatíva elkészítésére, illik a felkérésnek eleget tenni. Bizakodó vagyok, lehet még esély arra, hogy a véletlen, a politika fordulása, vagy akár a körülmények alakulása miatt, mégiscsak szükség lesz egy megvalósítható, szakmailag korrekt javaslatra. Ha így történne, legalább lesz mit elővenni. Az Orosz Éva által vezetett munkabizottság, amelynek az ellátásszervezés kérdéseit illetően voltam a szakértője, meglátásom szerint igényes munkát tett az asztalra. Innen nézve, nincs min bosszankodnomimages/

 Definiálná, hogy mi az a probléma, amihez a politika most megoldásokat keres?
 – Arra keresik a választ, hogyan lehet minél kevesebb közpénzből megúszni a közszolgáltatások, köztük az egészségügy muködtetését, úgy, hogy eközben muködőképes maradjon a rendszer. A hiányzó közpénzt értelemszeruen magánforrásokból kell pótolni. Ezért aztán a jövő állampolgára most többféle problémával néz szembe, mert nemcsak hogy zsebből kell pótolnia a többletköltségeket, de azt is fel kell ismernie, hogy akkor jár jobban, ha alapvetően megváltoztatja az életstratégiáját. Magyarul: úgy él, hogy minél ritkábban, illetve később szoruljon az egészségügyre. A politikusok azon kívül, hogy bevezették a vizitdíjat, más egyebet nem tettek, abban hisznek, hogy a közvetlen anyagi érdekeltség önmagában elegendő új magatartásformák előtérbe kerülésére. Ám az állampolgárok jó része képtelen ezt belátni, életmódot váltani.

 Hogyan lehet a közkiadásokból megtakarítani?
 – A politikusok úgy gondolják, ha létrejön a koalíciós pártok által most favorizált vegyes tulajdonú pénztárak rendszere, az új szervezeteknek számtalan ötletük lesz a kiadások csökkentésére, és arra, hogy profitra tegyenek szert, de legalábbis egyensúlyban legyen a pénztárcájuk. Ehhez persze a kisebbségi tulajdonosként beszálló magánbiztosítókhoz kell kerülniük a menedzsmentjogoknak.

 Etikus, hogy az állampolgártól, közszolgáltatásból kivont összeg a biztosító profitjává válik?
 – Kényes kérdés. Az ismerhető információk szerint a magánbiztosítók mindössze 30-60 milliárdnyi tőkét szánnak erre az új üzletágra, amelyet a kormány némi zsarolással felsrófolhat 100 milliárdra. De az egészségügyi szolgáltatások ellentételezésére használt 1100 milliárdhoz képest ez mégiscsak elhanyagolható nagyságrend. Nyilván nem lesz majd könnyu a nagypolitikának kezelni ezt a problémát.

  Hatékonyabb lesz ez a rendszer?
 – Mitől lenne az? Azt kell megnézni, hogy a szereplők érdekeltsége hogyan változik az új, a tervezett modellben. Ösztönzi-e bármi a biztosítót, hogy a beteg állapotának megfelelő ellátást kapjon? Az egyértelmu, hogy a megegyezés szerint, ha egyáltalán kialakulnak a magánszereplőkkel megtuzdelt pénztárak, csak fél, esetleg egy évig kell toborozniuk tagokat az állampolgárok soraiból. Utána a választás jogával nem élőket szétosztják egy algoritmus szerint a pénztárak között. Így a piacra lépő pénztárak vélhetően automatikusan kapnak egy-másfél millió tagot. Eleinte a menedzsmentnek nem lesz elég energiája arra, hogy napi szervezési ügyek mellett azzal foglalkozzon, hogyan, miként szervezzenek hatékonyabban ellátást, képezzenek háziorvosokat, kényszerítsenek ki jobb minőségu szolgáltatásokat az intézményektől. A magánbiztosítóknak közismerten nincs gyakorlatuk az ilyen alapok menedzselésében. Ráadásul alapvető érdekük abban merül ki, hogy a muködési költségeket minél alacsonyabb szinten tartsák, erre pedig azonnali megoldásként a szolgáltatói díjak lenyomása, valamint a szolgáltatások körének szukítése kínálkozik.

 Mérlegelhette a politika, hogy milyen társadalmi hatásai lehetnek a választott modellnek?
 – Nem, de ezt nem is tehette, mert teljesen ismeretlen, a gyakorlatban, a világban sehol nem muködő modellt akarnak megvalósítani, így becsülni sem lehet a hatásait. Azaz, nincs mit figyelembe venni. Optimális helyzetben elemzőket kellene megbízni azzal, hogy gondolják végig, milyen hatásokkal járhat e modell bevezetése, ám egyelőre ők is csak vélelmezett helyzeteket tudnának elemezni. A valóságban még ekkor is nagyon könynyen adódhatnak előre nem kalkulálható események, a betegek, a szolgáltatók reakciói lehetnek váratlanok, ezért is kockázatos ilyenféle politikai alkuk eredményeképpen rendszert átalakítani.

  Tulajdonképpen miről zajlott a koalíciós pártok között a vita? Mit nem sikerült eldönteni?
 – A vita arról zajlott, hogyan tudjanak együtt kormányozni, hogyan értelmezzék a reformkényszert a különböző témákban. Az egészségügy átalakítása ürügyén csúcsosodott ki leginkább a két párt között meglévő jelentős értékrendbeli különbség. Az SZDSZ ezen a területen erőteljesen elkötelezte magát a verseny és a magántőke bevonása mellett. Arcvesztés nélkül nem úszhatja meg, ha veszni hagyja a javaslatát, így kénytelen ezekhez az elemekhez ragaszkodni, ráadásul az SZDSZ-ben jó néhányan valóban hisznek a verseny mindenhatóságában, abban, hogy ennek az egészségügyben is gyógyító ereje lehet. Ha az SZDSZ új elnöke a több-biztosítós modellben nem is hisz annyira, mint egyes szakértői, ebben a helyzetben nem tehet mást, mint köti az ebet a karóhoz, különben pártjában meginoghat a pozíciója. Gyurcsány saját frakciójával szemben az SZDSZ álláspontját érzi magáénak, ezért várhatóan olyan részleteket dolgoznak ki, amelyek a magánbiztosítók piacra lépését segítik elő.

  Szükség van most egyáltalán biztosítói modellváltásra?
 – Valamilyen változásra szükség van. Egyetértek Molnár Lajos volt egészségügyi miniszterrel abban, hogy az eddigi lépéseknek nincs semmi értelmük, ha nem történik még valami a finanszírozói oldalon. A volt egészségügyi miniszter úgy gondolta, hogy az átalakítás motorja a biztosítói modellváltás lehet. Ez a koncepció azonban hibás, részben azért, mert a többbiztosítós rendszer nem oldja meg azokat a problémákat, amelyeket Molnárék vártak tőle. Másrészt az elgondolás azt feltételezi, hogy a biztosítók a közjó érdekében hoznak majd racionális döntéseket. Ezzel szemben várhatóan a saját piaci érdekeiknek – s ez, mint befektetői szempont, érthető – megfelelően viselkednek, de garancia nincs a jobb minőségu ellátásra. A reform sikere – szerintem – két kulcsfontosságú mozzanattól függ: egyrészt a központilag kézben tartott minőségfejlesztéstől, minőségmenedzseléstől, másrészt az érdekeltségi rendszer átszabásától, amelyet egy új szereplő színre lépése segíthet. Olyan szereplőre van szükség, amelynek ahhoz fuződik közvetlen, immanens érdeke, hogy a beteg normális ellátás kapjon, a szolgáltató megfelelő színvonalon, finanszírozható áron adjon ellátást. A politikának mindehhez megfelelő jogokkal kell felruháznia ezeket. Azzal például, hogy legyen joga visszaadni a számlát a szolgáltatónak, ha valótlan teljesítményt számol el, szankcionálhassa a túlkezelést vagy éppen a szükségesnél kevesebb gyógyítást. Ennek a szereplőnek nem kell magánbiztosítónak lennie, de vegyes tulajdonú egészségpénztárnak sem, ebben az esetben ugyanis e szervezetek közvetlen érdekeltsége nem a kívánatos irányba mozdítja el a rendszer muködését.

  Mi lenne ez az optimális rendszer?
 – Optimális modell nincs, mindegyik egészségügyi rendszerben vannak úgynevezett trade-off-ok, tehát a társadalom tagjainak bizonyos előnyökért cserébe hátrányokat kell elviselniük a finanszírozhatóság megtartása érdekében. Jelen tudásunk szerint az ellátásszervezői rendszerekben relatíve kevés áldozatot kellene hozniuk a társadalom tagjainak. Mint tudjuk, sokféle van belőlük. Nekünk is többfélét kellene kipróbálnunk. Például, csak az a szempont, hogy ki szervezze meg az ellátást – a háziorvos, a szakrendelő, a kórház, netán egy negyedik szereplő – számtalan megoldást kínál. Három verzióról, éppen az irányított betegellátási modellkísérlet okán van konkrét hazai tapasztalat, amelyre az átalakítás során lehetne építeni. Ráadásul, ez a megoldás járna a legkisebb kockázattal.

  Ki lehet ez az ellátásszervező?
  – A biztosítói modellváltásról szóló szakmai muhelymunkák közül az Orosz Éva-féle bizottságban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat alakították volna át valódi, kemény költségvetési korlátokat is megtartó szereplővé, s ezt támogatta volna meg az ellátásszervezés új változata. Ha a politikában lenne türelem, akkor ki lehetne próbálni többféle modellt: így akár a nem szolgáltatókra alapulót is. A párhuzamosan futó modellek közül kiválaszthatnánk a jelen körülményekhez legharmonikusabban illeszkedőt.

 De nem így döntött a koalícióimages/
 – A politikai döntések nem szakmai optimumok mentén születnek. A kompromisszumos modell (5-7 régiós egészségpénztár, 51 százalékos állami és 49 százalékos üzleti biztosító tulajdonrésszel) inkább az SZDSZ javaslatával egyezik, mintsem a szocialisták által elfogadottnak hirdetett elvekkel. Az eddig ismert részletek alapján olyan rendszert sikerült összerakni, hogy e modell nyertesei egyelőre nem azonosíthatók. A dolgok jelen állása szerint kezdetben csak néhány kisebb magánbiztosító fog beszállni a nagyfokú bizonytalanság miatt, a többiek, a nagyok vélhetően kivárnak majd, még akkor is, ha esetleg megkapnák a jogot a menedzsmenti funkciók gyakorlására.

    Van erre esély?
 – Ha egyáltalán beszállnak, csak így szállnak be. Amennyiben nem kapják meg az alapok menedzselési jogát, akkor nem lesz üzleti szférából érkező befektető.

    Mi lesz a költséges betegekkel, kiszorulhatnak a rendszerből?
 – Amíg a bejelentkezőket aktívan (jogilag) nem lehet elutasítani, addig a nagyon „költséges” betegek vándorolni fognak a biztosítók között, hiszen sehol sem látják majd szívesen őket. Amint a rendszer szabályai lazulnak, a passzív elutasítás aktívvá válik, s magasabb díjat kell fizetniük, hogy valamelyik pénztár egyáltalán befogadja őket. Valamennyi rendszerben egyaránt megtalálhatóak előnyök és hátrányok, itt egyedül a hátrányok mértéke a kérdés, illetve ezek csökkentését érdemes célul kituzni. Miután a közpénzből finanszírozott biztosítási alapcsomagot nem határozták meg pontosan, a pénztárak irányítását esetlegesen megszerző magánbiztosítók – éppen a kemény költségvetési korlát miatt – abban lennének érdekeltek, hogy a szolgáltatási csomagot szukítsék. Ez nem lenne jó a betegnek, a biztosítottak közötti szelekció kockázatot jelent. Meglepetésként hatna, ha a napokban ismertetett modellé lenne az „utolsó szó” a finanszírozási oldal átalakításában.