A D-dimer és a reziduális vénás obstrukció mint kockázati tényező

Az érvényes irányelvek legalább három hónapos terápiát javasolnak, mivel tünetekkel kísért VTE-t követően leginkább az első néhány hónapban térhetnek vissza a tünetek.

Az első három hónap után az American College of Chest Physicians egyedileg javasolja meghatározni a hosszú távú kezelés kockázat-haszon arányát nem provokált VTE kapcsán. Valamilyen átmeneti tényező által kiváltott VTE eseteiben, a provokáló faktor megszűnése után a késői visszatérés kockázata elég csekély ahhoz, hogy ne tegye szükségessé a kezelés időtartamának meghosszabbítását. Provokált VTE kapcsán azonban a recidíva kockázatát igen széles határok között adják meg az egyes közlések, többek között a kiiktatható kockázati tényezőktől függően is.

Baglin és munkatársai kimutatták, hogy a két éven belüli visszatérés kockázata 0 százalék volt azokban az esetekben, amikor a VTE a műtétet követő első hat hétben jelentkezett, illetve 8,8 százalék akkor, ha a VTE létrejöttében nem sebészeti jellegű rizikófaktorok játszottak közre. Prandoni és munkatársai azt találták, hogy kiiktatható kockázati tényező okozta VTE eseteiben a kumulatív recidívaarány 10 évre számítva 22,5 százalék, melyen belül a sebészeti beavatkozás által provokált VTE-esetekben regisztrálták a legkisebb arányt (11,4 százalék), míg belgyógyászati betegségek kapcsán 31,8 százalék, terhességgel vagy hormonpótlással összefüggő esetekben 20,3 százalék volt. Legutóbb White és munkatársai retrospektív módon elemezték a kórház és sürgősségi osztályos hazabocsátások adatait, melyek azt mutatták, hogy a recidív VTE négyéves kumulatív incidenciája sebészeti beavatkozás által provokált VTE-esetekben 7,6 százaléknak, nem provokált VTE-k esetében 14,7 százaléknak adódott.

A D-dimer és a reziduális vénás obstrukció (RVO) bizonyítottan alkalmas a kockázat előrejelzésére, melynek segítségével pontosabban az egyéni körülményekhez szabhatjuk az alvadásgátló kezelés időtartamát az első VTE-epizódot követően. A PROLONG vizsgálatban azt találták, hogy a kóros posztkoagulációs D-dimer-szint a visszatérés fokozott valószínűségével társult nem provokált VTE után, ebbe a vizsgálatba azonban egyáltalán nem vontak be provokált VTE-eseteket. Két vizsgálatban (DACUS és AESOPUS) csak a RVO-t vették figyelembe az alvadásgátló kezelés időtartamának megtervezésekor. Az előbbi vizsgálatban arra jutottak, hogy a RVO előre jelzi a visszatérést nem provokált és provokált mélyvénás trombózist (DVT, deep-vein thrombosis) követően egyaránt, míg az AESOPUS vizsgálat azt igazolta, hogy nem provokált DVT eseteiben nagyobb jelentősége van a VKA-kezelés perzisztáló RVO alapján történő meghosszabbításának, mint provokált DVT-ben. Baglin munkacsoportja mediánértékben 36 hónapos utánkövetés alapján azt találta, hogy az alvadásgátló kezelés felfüggesztése után 1-2 hónappal mért D-dimer nem sebészeti beavatkozás által provokált VTE-ben nem prediktív a recidív eseményekre.

Egyelőre csak szórványos adatokkal rendelkezünk arra vonatkozóan, milyen szerepet kaphat a D-dimer és RVO kombinációja kockázati tényezőként a provokált VTE eseteiben.

A bemutatott vizsgálat specifikus célkitűzése azt volt, hogy a D-dimer és/vagy a RVO alapján elemezzék a VTE visszatérésének kockázatát a K-vitamin-antagonista kezelés beszüntetését követően tünetekkel kísért, provokált proximális DVT eseteiben.

Betegek és módszerek

Összesen 296 egymás utáni, válogatás nélküli beteget vontak be tünetekkel kísért, provokált proximális DVT első epizódját követően. Az alvadásgátló kezelés felfüggesztésének napján (T0) kompressziós ultrahangvizsgálattal meghatározták a RVO-t. A D-dimer szintjét (határérték 500 ng/ml) a T0 napon, majd 30 ± 10 nap elteltével mérték (T1). Elsődleges végpontnak tekintették a VTE visszatérését a kétéves utánkövetési idő alatt.

Eredmények

A D-dimer a T0 időpontban az esetek 11,6 százalékában (32/276 beteg), a T1 időpontban 31 százalékban (85/276 beteg) bizonyult kórosnak. A recidívaarány 5,1 százalék volt (15/296 beteg, 95 százalékos megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 3−8 százalék; 3 százalék beteg-év; 95% CI, 2−5 százalék). A kóros D-dimer-szint a T0 és T1 időpontban egyaránt korrelációt mutatott a recidíva korrigált kockázati arányával (HR, hazard ratio): T0-nál 4,2 (95% CI, 1,2−14,2; p = 0,02), T1-nél 3,8 (95% CI, 1,2−12,1; p = 0,02), szemben a normális D-dimer-értékkel rendelkező betegekkel. A recidíva HR-értéke nem mutatott szignifikáns összefüggést a RVO-val, és a RVO nem emelte meg a recidívakockázatot kóros D-dimer mellett sem T0, sem pedig T1 időpontban.

Következtetések

Átmeneti vagy kiiktatható kockázati tényező által provokált VTE első epizódja kapcsán azt javasolják, hogy 3 hónap elteltével beszüntethetjük a K-vitamin-antagonista szer adását, mivel a késői recidíva kockázata eléggé csekély ahhoz, hogy ne tegye szükségessé az alvadásgátló kezelés végének kitolását. A kiiktatható kockázati tényező okozta VTE-recidíva kockázata ugyanakkor nem elhanyagolható, melynek esélyét az egyes tanulmányok meglehetősen széles határok között adják meg, a kiiktatható kockázati tényező típusától függően. A kockázat a sebészeti beavatkozás által provokált VTE-ben a legkisebb, belgyógyászati betegségek kapcsán a legnagyobb, a terhességgel vagy hormonpótlással összefüggő esetek valószínűsége pedig e kettő közé esik.

A mostani vizsgálat azt jelezte, hogy az alvadásgátló kezelés alatt vagy a beszüntetését követő hónapban mért kóros D-dimer-szint a recidíva kockázati tényezőjének tekinthető provokált DVT-ben, miközben a kezelés beszüntetésekor észlelt RVO-ról már nem mondható el ugyanez. A provokált DVT-ben szenvedő betegek most bemutatott csoportjában, a K-vitamin-antagonista megvonásakor vagy az azt követő egy hónapban kóros D-dimer-szintet mutató betegeknél a recidíva éves kockázata 7−11 százalék, ami nem sokban tér el a nem provokált VTE eseteiben regisztrált éves recidívakockázattól. Mindezek alapján a provokált DVT eseteiben indokolt lehet az antikoaguláns terápia idejének meghosszabbítása. A kérdés pontosabb tisztázására további kutatások szükségesek.

Forrás: Cosmi B, et al. D-dimer and residual vein obstruction as risk factors for recurrence during and after anticoagulation withdrawal in patients with a first episode of provoked deep-vein thrombosis. Thromb Haemost. 2011;105:837–845.