Az alvadásgátló kezelés időtartamát meghatározó tényezőkről vénás thromboembóliákban

Jelen tanulmány célja ezeknek az okoknak a feltárása, és tanácsadás a gyakorló orvos számára, akitől nem várható el, hogy a vonatkozó szakirodalom útvesztőjében eligazodjék. Leginkább a vitatott kérdésekben igyekszem a legvalószínűbb választ annak indoklásával megadni, a kevésbé ellentmondásos témákat csak röviden említem.

Bárhogy is történik az akut alsóvégtagi mélyvéna trombózis iniciális terápiája (trombolysis, thrombectomia, heparin, új direkt hatású antikoaguláns stb.), ezután antikoaguláns kezelésben kell részesülnie a betegnek. Általános az egyetértés abban, hogy ennek legalább 3 hónapig kell tartania minden esetben, különösen akkor, ha az elzáródás a proximális vénákban (v. iliofemoralis, v. poplitea) történt. Az alvadásgátlással jelentős mértékben csökkenthetjük a recidíva veszélyét, elősegítjük a rekanalizáció folyamatát, és így a postthrombotikus syndroma kialakulását is gátoljuk. Egyetértés van abban is, hogy ennek a 3 hónapig tartó antikoaguláns kezelésnek a haszna (benefit) meghaladja annak kétségtelen veszélyét (risk), amely elsősorban vérzéses epizódokban jelentkezik. A benefit/risk arány említése azért emelendő ki, mert aztán az alvadásgátló kezelés további folytatásának kérdésében mindig ennek mérlegelése alapján döntünk.

Vannak esetek, melyekben nem kell sokat mérlegeljünk. Ha a trombózis már többször ismétlődött, vagy ismert trombózisra hajlamosító alapbetegség áll a háttérben, mint pl. az antifoszfolipid syndroma (APS), vagy malignus betegség, akkor az antikoaguláns kezelést mindenképpen folytatni kell. A malignus hátterű trombózisok esetében elsősorban a kis molekula tömegű (LMW) heparinokat alkalmazzuk nemcsak a gyakran tapasztalható klinikai értelemben vett kumarin-rezisztencia miatt (vagyis megfelelő INR érték mellett is bekövetkezik a recidíva), hanem azért is, mert a heparinok valószínűleg magának a malignus folyamatnak a progresszióját is gátolják.

Ha azonban ilyen „mindenképpen folytassuk”érv nem áll a rendelkezésünkre, akkor jönnek a gondok. Először is azért, mert biztonsággal nem tudjuk, hogy valóban ez e az első trombózisa a betegnek, vagy tényleg nincs a háttérben fel nem ismert tumor, vagy más hajlamosító alapbetegség. Tankönyvi adat, hogy a mélyvéna trombózisok gyakran minden jellemző klinikai tünet nélkül lépnek fel; jobb esetben a postthrombotikus syndroma kezdeti tünetei, rosszabb esetben a fatális tüdőembólia lehet a mélyvéna trombózis első jele. A malignus betegségek esetében is előfordul, hogy a thromboembólia évekkel megelőzi a tumorra közvetlenül utaló klinikai tüneteket. Ezért ha a folytatás, vagy az abbahagyás mellett döntünk, legelőször ezt a kérdést próbáljuk tisztázni; keressük a postthrombotikus syndroma kezdeti tüneteit, kutassunk tumoros háttér vagy egyéb alapbetegség után. Ezekkel persze csak valószínűsíthetjük, de nem biztosítjuk döntésünk helyességét.

A jelenleg érvényben lévő szakmai útmutatások szerint elegendő az alvadásgátló kezelést 3 hónapig folytatni, az akut proximális mélyvéna trombózisesetében, ha az először fordul elő, és valamilyen tranziens, trombózist provokáló tényező (sebészeti műtét, trauma, átmeneti immobilizáció stb.) váltotta ki (1). Statisztikai adatok bizonyítják, hogy ilyen „provokált” esetekben, ha elhagyjuk az alvadásgátlót, csupán az esetek 1%-ában kell trombózis-recidívától tartani, és a jól vezetett tartós alvadásgátló kezelésnek is legalább ilyen mérvű a vérzéses rizikója, vagyis nem éri meg annak veszélyét (és egyéb kellemetlenségeit) vállalni. Sajnos, ezt a statisztikailag is jól alátámasztott álláspontot is körüllengi a bizonytalanság szelleme.  Először is vitatott az, hogy mit tekintsünk „tranziens” kiváltó tényezőnek. Ennek kiemelkedő példáját képezik az olykor trombózist indikáló hormonális fogamzásgátló tabletták, melyek hovatartozásáról megoszlanak a vélemények. de még a klasszikusnak számító „sebészeti műtétek” kategória is inhomogén; egy fiatalember appendectomiája után fellépő trombózis esetében nagy valószínűséggel fölösleges lenne a tartós, életen át tartó alvadásgátlás, ugyanakkor kimutatták, hogy a csípőizületi plasztikai műtétek esetében még a tromboprofilaxisra sem elegendő a szakmai ajánlások szerinti 10-35 napos antikoagulálás (2).

Tovább bonyolítja a kérdést, hogy gyakran épp egy ilyen átmeneti trombózis-rizikó fokozódás derít fényt a háttérben húzódó genetikai trombózis-hajlamra, a „thrombophiliára”. A veleszületett antithrombin-defektusok általában súlyos trombózis-készséggel járnak, és már hamar, a fogamzásgátló tabletta szedésének kezdetén vénás thromboembóliát provokálnak, míg más defektusok (pl. a protein C és protein S képzési zavarai) csak enyhébb trombózis-hajlamot teremtenek. A hazai populációban is kb. 10% gyakorisággal járó ún. Leiden-mutáció (amely a véralvadás V faktorával kapcsolatos) még ennél is enyhébb rizikó-tényezőt képez, többnyire az egész élet során rejtve marad. Az elmúlt két évtizedben aztán kiderült, hogy még számos egyéb genetikai eltérés, mutáció, vagy csak szimpla gén-polymorfizmus is enyhe trombózis-hajlamot teremt, és gyakoriságuknál fogva ezek a véletlen koincidenciák okozzák az „idiopathiás” („unprovoked”) vénás thromboembóliák zömét (3). Ezért aztán nincs sok értelme az „idiopathiás”-nak tartott esetekben thrombophiliát keresni, mivel a laboratóriumi diagnosztikában csak néhány tényező vizsgálatára van lehetőség. Ez alól csak azok az esetek képeznek kivételt, melyekben feltűnő gyakorisággal szerepelnek thromboembóliás események a családi anamnézisben. Ilyen esetekben a familiaritás felfedésével megelőzhetjük a trombózis kialakulását (egyéb fogamzásgátló módszer választása stb.). A genetikai sokféleség és különböző súlyossági fokozatok mellett más tényezők is befolyásolják az individuális trombózis-hajlamot (obesitás, életmód, táplálkozás stb.), ezért aztán az alvadásgátló kezelés időtartamának megválasztására más kapaszkodókat is kell keressünk. Ez azért fontos, mert igaz, hogy az „idiopathiás” („unprovoked”) trombózisok tartós (életen át tartó) alvadásgátló kezelésével kb. ötödére csökkenthetjük a trombózis-recidívák kialakulásának a veszélyét is, ám az így kezelt betegek kétharmadában akkor sem jön létre recidíva, ha nem szednének antikoagulánst. Ezért ma arra törekszünk, hogy lehetőleg csak olyan trombózisos betegeket állítsunk be tartós alvadásgátló kezelésre, akiknél nagy valószínűséggel recidíva következne be, ha azt náluk nem alkalmaznánk.

Ilyenek azok a betegek, akiknél már korán megjelennek a post-thrombotikus syndroma kezdeti tüneti, akiknél műszeres vizsgálatokkal, az érintett vénában kimutatható a thrombus residuuma, testsúlyuknál és koruknál fogva is veszélyeztetettebbek a trombózis kiújulására. A legnagyobb segítséget a kérdés eldöntésére a D-dimer szint ismételt meghatározása képez; az intravasalis koagulációra utaló D-dimer szint emelkedése az antikoaguláció megszűntetése után azt mutatja, hogy a betegnél nagy valószínűséggel újabb trombózis kialakulására számíthatunk, tehát szükséges a folyamatos alvadásgátlás (4).

A tartós alvadásgátló kezelés folytatására ma még a kumarin-típusú antikoagulánsok (acenocumarin, warfarin) az első-vonalbeli gyógyszerek az új direkt hatású antikoagulánsokkal szemben, főleg a jóval alacsonyabb áruk miatt (5). A kumarin-kezelésnek nem hátránya, hanem előnye a rendszeres kontroll lehetősége, és amelynek csupán egyik elemét képezi az időközönként elvégzendő INR meghatározás. A beteg-közeli („point-of-care”) eszközök lehetővé teszik az egyszerű, a beteg ujjbegyéből vett vérmintából a prothrombin idő (INR) meghatározását, ami nemcsak a beteg, hanem az egész társadalom szempontjából hatalmas előny, ha figyelembe vesszük a tartós alvadásgátló kezelés egyre szélesedő igényét. Ennek a technikának a terjedése azonban túlmutat a kumarin-kezelés ellenőrzésén, az egészségügy globális szintű fejlődésének tényezője lehet (6).

A tartós alvadásgátlást indokló objektív javallatok mellett vegyük figyelembe annak szubjektív feltételeit is. A beteg együttműködési készsége, intelligenciája és egyéb adottságai nagymértékben befolyásolják a döntést, melyekről leginkább a háziorvosa rendelkezik kellő információval. Ezért a háziorvos szakmai felkészültsége és empátiás képessége a minőségi tartós antikoaguláció meghatározó tényezője.

Irodalom

1. Kearon C. et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidlines. Chest, 2012; 141 (2 Suppl.): 419S-494S
2. Lalmohamed A. et al.: Prolonged outpatient vitamin K antagonist use and risk of venous thromboembolism on patients undergoing total hip or knee replacement. J. Thromb. Haemost., 2013; 11: 642-650
3. Sas G. et al.: Coagulation inhibition in venous thrombosis. N. Engl. J. Med., 1991; 324:1288-1289
4. Cosmi B. et al.: D-dimer and residual vein obstruction as risk factors for recurrence during and after anticoagulation withdrawal in patients with a first episode of provoked deep-vein thrombosis. Thromb. Haemost., 2011; 105: 837-845
5. Ansell J.: New oral anticoagulants should not be used as first-line agents to prevent thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Circulation, 2012; 125:165-170
6. Jani IV. Et al.: How point-of-care testing could drive innovation in global health. N. Engl. J. Med., 2013; 368:2319-2324

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON>>>>