A kultúra és a pszichiátria összefonódása
A fokozott migráció és a globalizáció világában a kulturális pszichiátria egyedi mentális egészségügyi ellátást kíván biztosítani a különböző etnikai vagy kulturális háttérrel rendelkező betegek számára. Vizsgálja e tényezők befolyását a mentális zavarok tünettanára, hogy egyetemesen alkalmazható és különböző kultúrákban is érvényes elméleteket fogalmazzon meg. A terápia komplex folyamatában a kulturális kompetencia elengedhetetlen a klinikai gyakorlatban.
A kulturális pszichiátria a pszichiátria különleges területe, amelynek képviselői a mentális egészség, a pszichopatológia és a terápia kulturális aspektusaira helyezik a hangsúlyt. A fontossága megnövekedett az elmúlt évtizedben. Világviszonylatban gyors szociális és kulturális változásokat tapasztalhatunk, migrációt nemzeteken belül és nemzetek között, amely multikulturális társadalmakhoz vezethet. Magyarországon is megfigyelhettük, hogy az elmúlt két évtizedben a gondolkodásmódban, az ismeretek tárházában és az egészségmegőrzés területén keleti kultúrákból származó mentális betegségekre vonatkozó magyarázó modellek (például a jin-jang egyensúly felborulása, karma) és gyógyító eljárások (például jóga, meditáció) jelentek meg.
Fitzgerald szerint a kultúra absztrakt fogalomként tanult és közös észlelési mintákra vonatkozik, amelyek segítenek alkalmazkodni a környező világhoz, illetve hiedelmekben, értékekben, attitűdökben és viselkedési szokásokban képeződnek le egy közösségben (1). A kultúra meghatározza az érzelmi átélés formáját, kialakítja a viselkedést a többi egyénnel, a természettel és a természetfeletti erőkkel (2). Vagyis a kultúra viselkedési normákat határoz meg, szabályozva, hogy valamely személy mit tehet meg és mit nem a társadalomban. A kultúra öröklött vagy akkulturáció során elsajátított látásmód, amelyen keresztül az egyén megérti a környező világot és eligazodik benne.
A jelen kereteket meghaladná a kulturális pszichiátria minden aspektusának a bemutatása, ezért a kultúra pszichopatológiára kifejtett változatos hatására helyezem a hangsúlyt (3):
1. A patogenikus hatás során a kultúra okozója vagy kiváltója a pszichopatológiának. A kultúrára jellemző hiedelmek vagy elvárások hozzájárulhatnak az érzelmi distressz létrejöttéhez, a szenvedésnyomás fokozódásához, amely a maga módján kiváltja a tüneteket. Egy olyan társadalomban, ahol a sikeresség fogalma szorosan összekapcsolódik felsőfokú végzettséggel, a sikertelen felvételi okozta szorongás feloldását az egyén az öngyilkosságban láthatja. A kultúra hozzájárulhat teljesen egyedülálló pszichopatológia kialakulásához is.
2. A patoszelektív hatás esetében a kultúra meghatározza az egyén megküzdési stratégiáit a stresszel vagy érzelmi nyomással szemben. Mondhatjuk, hogy az egyén kulturális hatások eredőjeként egy bizonyos reagálási minta mellett dönt. A II. világháborút követően az amerikai pszichiáterek megdöbbenésére a japán hadifoglyok megtagadták a hazatérést Japánba, mivel szégyent hoznak a családjukra. Inkább vállalták, hogy a családjuk a háború áldozatainak higgye őket, mint vesztesként kelljen megszégyenülniük a közösség előtt (4).
3. A patoplasztikus hatás kétféleképpen alakíthatja a pszichopatológiai megnyilvánulásokat: a tünetek tartalmi jellemzőit formálja vagy a klinikai képet alakítja. Például az első esetben a téveszmék tartalma a kulturális kontextustól függ. Vallásos tartalmú doxazmák hangsúlyosabbak a keresztény társadalmakban, míg ritkán tapasztalhatók hindu, muzulmán vagy buddhista társadalmakban (5). A második esetben egyes klinikai tünetek fokozottan jelentkeznek, mások teljesen hiányozhatnak. Bizonyos kulturális csoportokban a major depressziós tünetek főképpen szomatizációs zavarokban nyilvánulnak meg, ellentétben a szomorúság vagy a bűntudat érzésével. Japánban társadalmilag elfogadottabb testi tünetekre panaszkodni (fáradékonyság, deréktáji fájdalom, hasi diszkomfort), mint a hangulatzavart kifejezésre juttatni, mert az az érzelmek túl direkt, a másik személyt megterhelő módja lenne.
4. A patoelaboratív hatás során egyetemes viselkedési reakciók eltúlzottakká válhatnak a kulturális megerősítés következtében. A taijinkyofusho (jelentése: interperszonális félelembetegség) az inverz szociális fóbia klinikai képe. Ellentétben a nyugati kultúrákra jellemző szociális fóbiával, ahol a személy szorong, ha mások figyelmének, tekintetének van kitéve, a japán betegek azt gondolják, a tekintetük, a kinézetük, az elpirulásuk vagy a testszaguk másoknak kellemetlen, és félnek attól, hogy érzelmeikkel másokat megbántanak. Egy kollektivista kultúrában, ahol a közösség az elsődleges, a csoportból való kitűnés, a kirekesztéstől való félelem határozza meg a tüneteket.
5. A patofacilitatív hatás esetében a kulturális tényezők nem változtatnak a pszichopatológiai megnyilvánulásokon, viszont a mentális zavar gyakoribb megnyilvánulásához vezethetnek a társadalomban. Jellemzően az alkoholfogyasztás egy társadalom szociokulturális hátterével van szoros kapcsolatban.
6. A patoreaktív hatás esetében a kulturális tényezők nem befolyásolják a mentális zavar megnyilvánulási formáját és előfordulási gyakoriságát, de kihatással vannak a társadalomban a betegséggel kapcsolatos hiedelmekre és bánásmódra. Mindez meghatározza, hogy az egyén mennyire vállalja fel a mentális zavarát, mennyire fejezi ki a szenvedését. Sok társadalomban negatívan ítélik meg az öngyilkosságot, a muzulmán közösségekben megbocsáthatatlan bűn, míg Japánban bizonyos esetekben tiszteletreméltó önfeláldozásnak számít (6).
A kulturális pszichiátria képviselői a kanadai McGill Egyetem transzkulturális tanszékének megalapítása óta (1955) járulnak hozzá ahhoz, hogy a kulturális tényezők fontosságát elismertessék. Ennek eredményeképpen a DSM-IV-TR Függelékében (7) kiemelik, hogy a mentális zavarok kezelése során érdemes szem előtt tartani az egyén kulturális identitását, a mentális betegség kulturálisan meghatározott magyarázó modelljeit („idegek”, megszállottság, balszerencse), a pszichoszociális környezet kulturális tényezőit (érzelmi és szociális támasz), illetve az egyén és a pszichiáter kapcsolatában fellelhető kulturális tényezőket (nyelv, hierarchiához való viszony). A DSM-5-ben (8) már konkrétabban foglalkoznak a kulturális dimenzióval, így a kultúrához kötött kórképeket integrálják a nyugati klasszifikációba, illetve megfogalmaznak egy 16 kérdésből álló, félig strukturált kérdőívet (Cultural Formulation Interview) a diagnosztizálás segítése érdekében.
Mindez jelzi a kulturális kompetencia szerepét a klinikai és a kutatási munkában. Szükséges a kulturális kompetencia fejlesztése, hogy minden beteg megfelelő pszichiátriai ellátásban részesüljön, figyelembe véve a kulturális, az etnikai és a faji hátteret, függetlenül a kisebbségi vagy többségi helyzettől (9). A kulturális kompetencia nyitottságot és érzékenységet feltételez az emberi viselkedés és gondolkodásmód kulturális dimenziója iránt. Lényeges, hogy egy pszichiáter ne csak szakmai tudással rendelkezzen, hanem képes legyen beleérzően megérteni a beteg meghatározott szemléletét, dacára a kulturális különbségeknek, vagy akkor, ha a beteg értékrendje és hiedelemrendszere szemben áll a sajátjával. Ezt a hozzáállást kulturális empátiának is nevezhetjük, ezáltal is növelve a terápia hatékonyságát, a beteg-együttműködést és az adherenciát.
Kleinman felhívja a figyelmet arra, hogy a kultúra hatását nem szabad túlértékelni, hiszen a szocioökonómiai és a politikai tényezők is fontos hatásúak (10). Lényeges tudatosítani, hogy az egyén ‒ egyedi és megismételhetetlen személyiségével ‒ mindig egyedi kultúrát képvisel. A kulturális dimenziót általában eltérő kultúrkörhöz tartozó beteg és egészségügyi szakember esetében helyezzük előtérbe, pedig valójában minden egyes gyógyítási folyamatban két világ találkozásának lehetünk tanúi (4).
A kultúra szerepe a mentális betegségek gyógyításában felfedezendő terület. Mondhatjuk, hogy a mentális zavarok alapja mindenütt a világon azonos, ezért elfogadható a nyugati pszichopatológiai elméletek és terápiák alkalmazása nem nyugati civilizációkban. Tanulmányozva, hogy más kultúrák hogyan definiálják a mentális zavarokat, hova helyezik a normalitás-abnormalitás határát, megismerhetjük, hogy egyes tünetek vagy kórképek mennyire egyetemesek vagy mennyire kultúrafüggőek. Az emberi psziché változatos és varázslatos kultúrákat teremtett, amelyek még a mentális zavarok egyedi és sajátos megnyilvánulásaival is az emberi lélek gazdagságát fejezik ki.
Irodalom
1. Fitzgerald MH, Mullavey-O'Byrne C, Clemson L. Cultural issues from practice. Aust Occup Ther J 1997;44:1−21.
2. Helman CG. Culture, health, and illness: an introduction for health professionals. Butterworth-Heinemann: Oxford, 1994.
3. Tseng W.S. Handbook of cultural psychiatry. Academic Press: San Diego, London 2001.
4. Szilágyi Gy. A kultúra és a pszichiátria kapcsolata: kulturális pszichiátria. M Pszich Szle 2009;64:111−37.
5. Viswanath B, Chaturvedi SK. Cultural aspects of major mental disorders: A critical review from an Indian perspective. Indian J Psychol Med 2012;34(4):306−12.
6. Colucci E, Lester D. Suicide and culture: understanding the context. Hogrefe Publishing: Boston, 2012.
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, 2000.
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-5. American Psychiatric Association, 2013.
9. Agrawal N, Bolton J, Gaind R. Current themes in psychiatry in theory and practice. Springer: Cham, 2011.
10. Borra R. Working with the cultural formulation in therapy. Eur Psychiatry 2008;23:43−8.
