Milyen gazda lesz az állam?

Egykori és jelenlegi intézményvezetőket kérdezve úgy tűnik, a kórházak igazgatói rendszerszinten inkább lehetőséget, mint kockázatokat látnak az állami tulajdonlásban. Ebben persze szerepet játszhat a Nemzeti Együttműködés Nyilatkozatának „legyen egyetértés” felszólítása is, s hogy tavasszal vélhetően sokan meghosszabbíttatnák jelenlegi megbízatásukat. A szakemberek – vérmérsékletük szerint névvel vagy név nélkül – azonban nem rejtik véka alá kételyeiket sem: a kisebb intézményekben féltik a lakosságközeli ellátást, kicsik és nagyok is tartanak a túl gyors tempóból és a gyakorlatlanságból eredő káosztól, s főként attól, hogy nem látnak többletforrást a rendszerben.

Ha jön az úthenger, jobb arra felugrani, mint szembe menni vele – ad magyarázatot az egyik dunántúli megyei fenntartású kórház vezetője arra, hogy kollégái közül ma azok is az államosítás mellett törnek lándzsát, akik egy-másfél évvel ezelőtt szakmai fórumokon még azt hibának tartották.

A kormánypárt erős emberei sem gondolták ezt másként. Legalábbis ezt jelzi, hogy a Heti Válasz tavaly novemberi konferenciáján még Kósa Lajos debreceni polgármester, Fidesz-alelnök is úgy fogalmazott: nem kívánják egyetlen intézményüket sem átadni az államnak. A Magyar Nemzet februári országos körképe is hasonló képet festett fel, megírva, hogy Békés, Borsod, Csongrád, Hajdú, Heves, Nógrád, Somogy és Szabolcs megye önkormányzatának illetékesei sem tervezték, hogy kórházaikat állami kezelésbe adnák. Igaz, a cikk a fővárossal kapcsolatban azt is megjegyezte: „sokan csak akkor szavaznák meg az erről szóló javaslatot, ha az Orbán Viktor kormányfő egyértelmű kérése vagy utasítása lenne”. A jelek szerint a miniszterelnökön nem múlt: a minap meghívta a megyei vezetőket, akik nyílt opponálás – és a tulajdonosi jogokat gyakorló közgyűlési felhatalmazás – nélkül aláírtak.

Spóroló kórházak, pazarló rendszer

– Anélkül, hogy pazarló lenne egy-egy intézmény, a rendszer egésze mégis az, mert a hazai fekvőbeteg-ellátás kapacitása nem igazodik a szükségletekhez, nem koncentrált a szakember- és a műszerállomány – állítja fel az ismert diagnózist dr. László Imre, a Honvédkórház és a Szent Imre Kórház korábbi főigazgatója, majd sokat tapasztalt kórházvezetőként a felvázolt terápiáról is szakvéleményt mond: az átszervezés sikere részben azon múlik, hogy az átvett kórházak vezetettek lesznek-e, azaz a létrejövő középirányító szervek kompetensen és megfelelő rugalmassággal lesznek-e képesek ellátni a feladatukat, tehát a kórházüzemek működésének motorjaivá vagy gátjaivá válnak-e.

– Minél távolabb van a végrehajtó attól a közegtől, amelynek tagjai érdekében dolgozik, annál nagyobb a hiba kockázata – figyelmeztet László Imre. – Amíg egy önkormányzati kórház igazgatója a fővárosban az egészségpolitikai osztályvezetővel általában érdemben tudott egyeztetni, a közvetlenül a szaktárca alá tartozó intézmények sokszor azzal szembesültek, hogy a minisztériummal ez nem volt lehetséges. A nagy szervezetben polarizálódtak a feladatok, s ezzel együtt a felelősség is – idézi fel tapasztalatait. A minisztériumnak nem is feladata az operatív irányítás, igaz – teszi hozzá –, a megyei önkormányzatoknál is általános államigazgatási elvek érvényesültek, amelyeket a kórházi menedzsment töltött meg szakmai tartalommal.

– Egy átfogó egészségügyi reform elindításához a működtetést egy kézbe kell vonni, s ha a döntéshozás az intézményrendszer egészének érdekeit, s nem a saját hasznukat néző szakemberek kezében fut össze, az állam lehet jó gazda – vélekedik prof. dr. Nagy Zoltán, a néhai Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet (OPNI) utolsó főigazgatója. Gyorsan azt is hozzáteszi: fontos, hogy az önkormányzatoknak, a szakmai és civil szervezeteknek legyen érdemi betekintésük és kontrolljuk a folyamatok felett. Nemcsak a jelen miatt, hanem mert előre nem tudható, hogy a politikai erőviszonyok változásával a jövőben mikor kinek a kezébe kerül majd ez a rendkívül koncentrált döntési potenciál.

Hatékonyabb ellátás vagy csak beszűkült?

Nagy Zoltán szerint a szakmai koncentráció az országos és az egyetemi intézményekben jelentős részben már megvalósult, ezeknek kell egyrészt valós értéken finanszírozott kapacitást adni, másrészt a terheiket csökkenteni az ottani aktív ápolási idő jelentős csökkentésével és az aktív fogadó osztályok kialakításával. E párhuzamos lépésekkel érhető el, hogy a kisebb kórházak is megtalálják a helyüket a rendszerben. Az utóbbi tényező fontosságát hangsúlyozza Baráth Lajos, a ma még megyei fenntartású makói kórház főigazgatója is.

– Az intézményi koncentrációval, a horizontális és vertikális munkamegosztással hosszabb távon lehet javítani a hatékonyságon, ám mivel ettől nem lesz kevesebb beteg, s az erőforrások mindenhol szűkösen állnak rendelkezésre, a meglévő eszközöket, műszereket, szakembereket nem szabad veszni hagyni. Az osztálystruktúra szűkíthető a kisebb kórházakban, ám a négy alapszakmás aktív ellátást meg kell őrizni, mert csak ezzel biztosítható a lakosságközeli ellátás, illetve az, hogy a jelenleg is túlterhelt központi intézetek ne roppanjanak bele a terhelésbe, s ne növekedjen tovább a várólisták hossza – érvel Baráth Lajos. Megjegyzi: a kérdést attól sem lehet függetleníteni, hogy a kórházak sokszor egy-egy település legnagyobb munkaadói, a térség beszállítói piacának is jelentős megrendelői, ezáltal a kis- és középvállalkozói réteg számára is fontos a megmaradásuk.

Centralizálni és decentralizálni

– Nem a megyei kórházakkal van elsősorban gond, hanem a városiakkal: igazságtalan, hogy sokkal nagyobb teher hárul az intézményeknek otthont adó városokra, mint a környező 20–30 településre, amelyek jellemzően hozzájárulás nélkül várnak el jó színvonalú kórházi működést – érzékelteti dr. Rékassy Balázs egészségügyi szakközgazdász, hogy a mostani lépést egy olyan epizódnak tekinti, amelyet mihamarabb ki kell teljesíteni ahhoz, hogy eredményjavulást hozzon. Szerinte ezt indokolja az is, hogy az elmúlt húsz évben az önkormányzatok nem tudtak megegyezni abban, hogy ki milyen szolgáltatást nyújtson, mindenki csak a saját intézményét akarta minél fejlettebbnek tudni, s ez a hajsza öncélúvá vált.

– Egyszerre kell centralizálni és decentralizálni: a magasabb szintű gyógyítást még koncentráltabbá tenni, a krónikus ellátást minél közelebb vinni az emberekhez – fogalmaz Rékassy Balázs. Úgy látja, az államosítással a dolgozók körülményeiben nem lesz jelentős változás: az ápolók és orvosok eddig is feszültek és frusztráltak voltak, mivel nincs többletforrás, ezután is azok lesznek. Különösen, ha még fejetlenség is lesz az ellátásban.

– Még ha minden egyes érintett ugyanazt akarná is, akkor sem elegendő a megszabott idő a zökkenőmentes átalakításra. Ráadásul nincs annyi hozzáértő és gyakorlattal rendelkező szakember sem, amennyit a területi ellátásszervező egységek igényelnének, nincs egységes informatikai rendszer, az új, ma még nem létező döntéshozatali és irányítási modellnek pedig már működnie kell akkor, amikor még javában tartanak a jogi és gazdasági átvilágítások, több ezer szerződés felülvizsgálata, újratárgyalása – fogalmazza meg a harmonikus átmenettel szembeni kételyeit Rékassy Balázs.

Felemészti az energiát az átalakítás?

Arról megoszlanak a vélemények, hogy a helyi menedzsmentnek kisebb vagy nagyobb lesz-e a mozgástere az új struktúrában. A szakmaiság felé való elmozdulást jelentheti a helyi döntéshozóktól való függetlenedés, viszont a beszerzések központosítása miatt az eddigieknél jobban meg lesz kötve az igazgatók keze. Az sem mellékes szempont, hogy rendszerszinten mennyit lehet a centralizált közbeszerzésekkel spórolni. Előfordulhat ugyanis, hogy intézményi szinten a beszerzési árakban elérhető csökkenésnél nagyobb lesz az a veszteség, amit az elmaradó rabat, a gyógyszeradományok és a támogatások jelentettek, azaz a kimutatható megtakarítással együtt is nagyobb lehet a hiány. Persze az is igaz, hogy – amint egy fideszes egészségpolitikus a diktafon kikapcsolása után fogalmazott – a gyógyszercégek megszorítása révén „a rabat és az adományok egy jelentős részét a Széll Kálmán Terv nagyrészt már központilag úgyis lerendezte”.

– Minden kisajtolható anyagi és emberi erőforrást az államosítással járó átszervezések emésztenek fel, miközben a rendszernek nem a tulajdonviszonyok jelentették a rákfenéjét – osztja meg aggályait a betegszervezési és ellátási funkciók koncentrálását egyébként alapvetően jó iránynak tartó dr. Sinkó Eszter egészségügyi szakközgazdász, majd sorjázza, álláspontja szerint miért csak látszólag hibátlan az államosításban a problémák könnyebb kezelhetőségét látó érvrendszer.

– A kórházi szektor az adott keretek között eddig is jól gazdálkodott, a menedzsment nem nyújtott pénzügyi szempontból rossz teljesítményt, ennek köszönhető, hogy „csak” ekkora az adósság. Az államnak viszont eddig is megvolt minden felhatalmazása a szakmai szempontrendszer szerinti racionalizálásra, ennek a szerepének mégsem tett eleget, példaként elég, ha a térségi kapacitások meghatározását említem. Ha csak egyetlen kórház átalakításában gondolkodunk, az is legalább három hónapig tartó folyamat, még akkor is, ha minden elő van készítve, s minden információ rendelkezésre áll. Most több mint negyven intézmény átvételét kellene néhány hónap alatt lebonyolítani úgy, hogy az államnál nincs elegendő információ, nincs bejáratott eljárásrend, a GYEMSZI-nél hiányzik az ez irányú tapasztalat – fogalmaz Sinkó Eszter.

– A kórházak szakmai teljesítménye azért marad el a kívánatostól, mert az intézmények a szolgáltatások hígításával és a betegek továbbküldésével próbáltak kiadást csökkenteni. A szakmai konferenciákon is egyre több igazgató ismeri el nyíltan, hogy sokszor nem a szakma szabályai szerint látják el a betegeket. Ugyanakkor lehet ennél is rosszabb teljesítménye a kórházi szektornak! – figyelmeztet a közgazdász, aki szerint naiv feltételezés, hogy az új struktúrában kizárólag szakmai szempontok alapján dőlnek majd el a kérdések. „Ahol beavatkoznak az ellátórendszer kapacitásaiba, az önkormányzatokkal ugyanúgy meg kell majd küzdeni, mintha ők maradnának a tulajdonosok” – érzékelteti Sinkó Eszter, hogy helyi szinten hol kerülhetnek közös platformra a kormánypárt erős emberei és az államosítás ellen tiltakozó ellenzékiek.

Kétségtelen: a néhány éve az aktív ágyszámok csökkentése miatt kórházvédő tüntetéseket szervező megyei vezetőknek és városi polgármestereknek most az aktív ágyszámok csökkentésének racionalitását kellene képviselniük, s elfogadtatniuk választóikkal.

Lesz, ami jobban fáj

– Az intézményekben megszokhatták, hogy még a szegényebb önkormányzatok is magukénak érezték a kórházak gondjait, mindent megtettek azért, hogy támogassák a fejlesztést, s kipótolják akár a működési hiányt is. Ennek most vége szakad – vetíti előre dr. Szabadfalvi András, a Magyar Egészségügyi Menedzser Klub tiszteletbeli elnöke. A gödöllői Tormay Károly Egészségügyi Központot igazgató főorvosként irányító szakember szerint „az elszegényedett önkormányzatok tulajdonvesztése” felvethet jogi aggályokat, összességében viszont teljesen lényegtelennek tartja, hogy ki a fenntartó. Ennél fontosabbnak tekinti a reális és vállalható jövőkép felvázolását, valamint a lokális érdekek helyett a rendszerszemléletű megközelítés érvényesülését.

– Általános vélekedés, hogy túl sok a kórház, elég lenne a fele is. A lakosságközeli ellátás megőrzése miatt ugyanakkor nem a bezárás, hanem az átstrukturálás tűnik járhatóbb útnak. Ez viszont kevés lesz ahhoz, hogy megelőzze az adósság újratermelődését. A legnagyobb kiadást a bérköltségek jelentik, ám az éhbért már nem lehet tovább csökkenteni, ezért az aktív kapacitás állami koncentrációja mellett előbb-utóbb azt az ellátási csomagot is szűkíteni fogják, amit az állam a társadalombiztosítási járulékért cserébe biztosít a polgárainak – jelzi Szabadfalvi András, hogy az átalakításnak a betegeket kevéssé érdeklő intézményszervezési aspektusainál sokkal húsba vágóbb vonulatai is lehetnek.

Kiválasztási szempontok

„Borítékolni merném, hogy a jelenlegi kórházigazgatók 90 százaléka politikai nézeteitől függetlenül folytatni fogja a munkáját” – adott becslést az egyik fideszes egészségpolitikus az intézményvezetők jövőre esedékes egységes pályáztatása utáni továbbfoglalkoztatási arányáról. „Miért kellene leváltani valakit, ha jól dolgozik?” – toldotta meg jóslatát egy álnaiv kérdéssel az az illető, aki szerint „az új vezetői kinevezésektől elsősorban az alkalmatlan emberek félnek.”

Annyit az eddigiek alapján tudunk, hogy „öncsonkításra képes” kórházigazgatókra van szükség, akik nemcsak a saját kórházuk érdekeit tartják szem előtt. Szócska Miklós a minap úgy nyilatkozott, hogy a jól dolgozó vezetőket megerősítik pozíciójukban. Miután a pénzügyi és a szakmai eredményesség nem egyenesen arányos egymással, a kijelentés kapcsán feltettük az államtitkárságnak a kérdést: mi a jól dolgozó vezetők definíciója, s milyen paraméterek mentén ítélik meg, hogy egy menedzsment felelős vezetőként irányította-e eddig az intézményét? Választ egyelőre nem kaptunk, ahogyan a kórházi adósság intézményenkénti lebontásáról sem ad felvilágosítást a minisztérium azt követően sem, hogy az adatvédelmi biztos a közpénzből fenntartott kórházak adatait közérdekűnek minősítette, amiről álláspontja szerint a szaktárcának kötelessége számot adni a nyilvánosságnak.

A teljes anyag a Medical Tribune 2011/22. számában jelent meg.