Nagy lépések az egészségügy átalakításában: előre, vagy hátra?

A beteg kiszolgáltatottabb és betegebb, az orvos egyre frusztráltabb, a politika pedig elégedetlen – így foglalta össze az ágazat jelenlegi helyzetét Sinkó Eszter szakközgazdász, a Magyar Egészségügyi Menedzsment Társaság (MEMT) elnökhelyettese az IME egészségügyi szaklap Egészségpolitika és egészségügyi rendszerek című konferenciáján.

Miközben a kormány úgy érzi, hogy rengeteg pénzt tett bele, az egészségügyi ellátórendszer állapota semmit nem javult, sőt romlott, ezért – és a szorongató gazdasági helyzet miatt – semmi esély arra, hogy bővüljön a költségvetésben rendelkezésre álló összeg. Az átalakítási kísérletek rendre forráskivonással és nem megtakarítással járnak együtt, az egészségügy GDP arányos részesedése a jövő évi költségvetésben 3,6 százalékra csökkent, amit a gyógyszeripari szereplőktől bevasalt extra adó és hozzájárulások is csak 0,2 százalékkal növel – foglalta össze az egészségügyi elemző, hozzátéve, hogy ahhoz, hogy beérjük az Európai Uniós trendeket, meg kellene dupláznunk a mutatót.

Mindeközben az ágazat vezénylésére felkent Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) kezelhetetlen feladattal néz szembe, hiszen az alapellátástól a kórházak működtetéséig mindent egy kézből kell irányítania, ami lehetetlen küldetés.

A praxisközösség megalakítása jó irány, ugyanakkor érdemi változás a napi működésben nem történt, a gyógyszerfelírási szokások sem változtak. Ugyancsak a pozitív eredmények közé sorolta Sinkó Eszter a kollegiális vezetői rendszer bevezetését, ugyanakkor megjegyezte, hogy ennek szakmai közigazgatási szervként kellene működnie, támogatva a háziorvosi szakmai munkát, azzal, hogy az OKFŐ alá rendelték, konfliktust generáltak a kollegiális vezetők és a végeken dolgozó kollégáik között. Hiba a védőnői szolgálatok fenntartóváltása is, ezen a szolgáltatások kórházak alá szervezése nem logikus – szögezte le Sinkó Eszter.

Se köz- se magánszolgáltatás

A konfrontáció az alapellátásban betegoldalról is megjelenik, hiszen a Covid-időszakban a háziorvosok szűkítették a hozzáférést a pácienseik számára, amit máig is igyekeznek fenntartani. Ugyancsak a betegek frusztrációját növeli a várólisták hossza, amelyet a korábbi 130 százalékos finanszírozási többlet helyett most csak 110 százalékos többletpénzzel igyekszik orvosolni az államigazgatás.

A lakosság megtakarításai elfogytak, amit az is igazol, hogy bár az állami rendszerben egyre nehézkesebb a hozzáférés az ellátásokhoz, a magánszolgáltatóknál is csökkenésnek indult a betegforgalom. A gyógyszerkiadások több mint felét a lakosság állja: míg az Európai Unió országaiban ez az arány 43 százalék, Magyarországon 8 százalékkal több – sorolta az elemző.

Forráshiányos ösztönzőrendszer

Történt mindez annak ellenére, hogy az 5. Orbán-kormány aktívan lépett színre az egészségügy átalakítását tekintve. Bár az ágazat szakmapolitikai vezetésével tavaly megbízott Takács Péter már színrelépésekor közölte, hogy véget kell vetni az átlagfinanszírozásnak, annak kivezetését idén februárig sikerült elodázni. A szakállamtitkár az orvosbérek eltérítésének mihamarabbi bevezetését is szorgalmazta, ám az a Magyar Orvosi Kamara ellenállásán megbukott. Később a közönség soraiból felszólaló Kincses Gyula kamarai elnök ezzel kapcsolatban megjegyezte, hogy a minőségi gyógyítás díjazását a hivatásrend mindig is támogatta, ám az államtitkárság indikátorokra vonatkozó javaslatcsomagja szakmailag elfogadhatatlan volt, és a bérek eltérítéséhez szükséges forrást sem biztosították ehhez. Azt ugyancsak vissza kellett utasítaniuk, hogy az egyes orvosoktól elvett alapbércsökkentés legyen a pozitív ösztönző alapja a másik oldalon. A forráshiányt egyébként Sinkó Eszter is elismerte, szerinte a kórházak csak azoknak az orvosoknak csökkenthetik 20 százalékkal az alapbérét, akiktől „meg akarnak szabadulni”.

Késlekedő megvalósítás

Megtorpant a megyei és városi kórházak integrációja is – folytatta Sinkó Eszter, jelezve, hogy az államtitkári programban hangsúlyosan szereplő folyamatot a jövő évi önkormányzati választás is blokkolja, hiszen a városi kórházak portfoliójának szűkítésre a helyi lakosság ingerülten reagál.

Az önálló járóbeteg-szakellátók államosításának terve is szerepelt Takács Péter programjában, amely tavaly augusztus helyett végül csak novemberben került a kormány asztalára, most viszont úgy tűnik, hogy 2024-nél hamarabb nem indul el az államosítás. Egyelőre az látszik, hogy a tulajdonosi és fenntartói funkciók szétválasztása a kormányzati cél, amelyből az utóbbit vindikálná magának az állam. Nem sikerült kialakítani a járóbeteg-központokba, városi kórházakba tervezett járási egészségközpontokat sem, vélhetően ezek felállítását az EU-tól remélt helyreállítási alap forrásaiból valósítják majd meg.

Az egységes informatikai rendszerek bevezetése elsősorban a rendszerfejlesztők körében kavart nagyobb vihart. Ma már kérdéses, hogy az egységesítés gyorsan megvalósítható-e, most úgy tűnik, hogy inkább a szkeptikusoknak lesz igaza – vélekedett az elemző.

Az alapellátási ügyeleti rendszer átalakítása még zajlik, ám azt már most tudni, hogy a fővárosi ügyeleti rendszerhez egyelőre nem nyúlnak hozzá, és a fogászati ügyeletek kérdésével sem foglalkoznak. Bár a kormány szerint az átalakítás rendben folyik, a feladat koordinálásával megbízott Országos Mentőszolgálat számára nehéz feladat annyi plusz erőforrást biztosítani, hogy a rendszer működőképes legyen.

A kormányzat által is elismert, aggasztó mértékű szakdolgozó hiány mérséklésére eredetileg 170 milliárd forintot szántak, végül csak 41 milliárd forint jutott rá – tért át a költségvetési adatok elemzésére Sinkó Eszter, górcső alá véve a 2024-es büdzsét is. Míg 2021-2022-ben az alap- és fekvőbeteg ellátási kasszák nem bővültek, a gyógyszertámogatást durván visszavágták. A költségvetés egészségügyre vonatkozó tervszámai tavaly reálértéken csökkenő pályán mozogtak, jövőre viszont növekednek.

Az átlagfinanszírozás időszakában valamivel szolidabb mértékben emelkedett a kórházak tartozásállománya, ám a kórházak költségvetésén csupán „átfolyó” tétel, a közvetlen bértámogatás aránya 2018-ban 2,6 százalék volt, idén már a 40 százalékhoz közelít. A közvetlen bértámogatások már minden egyéb költést kiszorítanak, dologi kiadásokra, technológiai újításokra nem marad pénze az intézménynek, amelyeknek semmilyen mozgástere nincs a gazdálkodásban. A helyzetüket nehezíti, hogy hiába fogadja el az Országgyűlés már előző év május-júniusában a következő évi költségvetést, az E. Alap kasszái évközben hektikusan változnak.

Az államosítás nem oldotta meg egészségügy finanszírozási problémáit, kormánynak nem sikerült megakadályozni az intézményi eladósodást. Monolit állami rendszer épült, amely nem képes ellátni a feladatait, mindezt tetézi a lineáris, hierarchikus döntéshozatal, amely nem kedvez az odaadó együttműködésnek.

Ha így megyünk tovább, egyértelműen vesztes lesz valamennyi ágazati szereplő – szögezte le Sinkó Eszter.

Múltidéző: „Nem húzunk le kórházat a térképről”

Nagy lépéseket tettünk előre, sikereket értünk el – ezzel a mondattal zárta a konferencián elhangzó előadását Takács Péter, a Belügyminisztérium egészségügyért felelős államtitkára, amelyet azzal nyitott: „a rendszer alapjaihoz nyúlunk hozzá, és erről próbálunk intenzíven kommunikálni a szereplőkkel”.

Egyetlen kórházat sem fogunk bezárni, de az intézmények portfólióját át kell értékelnünk – idézte meg 2011-ből Szócska Miklós ex-államtitkárt 12 évvel későbbi utóda, aki szerint az átszervezés során a legfontosabb szempont a betegbiztonság, márpedig ahol nincs kellő számú eset a megfelelő gyakorlat megszerzéséhez, vagy nem adottak egyes beavatkozások feltételei, ott azt nem is szabad azokat elvégezni. A fekvőbeteg-ellátási struktúra „optimalizálására tett kísérlet” során minden megyét végigjárnak – ígérte az államtitkár.

A betegbiztonság és az ellátás minősége dominál abban, hogy beteg mennyit halandó utazni egy-egy ellátás elvégzése érdekében – folytatta a szakpolitikus, hozzátéve, hogy az ellátásszervezésben is főszerepe van a vármegyei irányítási modellnek, hiszen helyben ismerik a terep- és útviszonyokat, így ezen a szinten alakítható ki az optimális ellátási háló.

Bár a helyi ügyeket jól menedzselik az önkormányzatok, de a településhatárokat túllépve ellenérdekelt felekbe botlanak, ezért kell központilag megszabni a háziorvosi körzethatárokat – magyarázta Takács Péter, és üzent a háziorvosoknak is: „a járványnak vége, vissza kellene menni kicsit a rendelőbe”.

Új szempontok a finanszírozásban, érkezik az óriási béremelés

Az alapellátástól a szakellátásig nagyobb szerep jut majd a minőségnek a finanszírozásban – folytatta. Az új finanszírozási rendszerben – amelynek alapjait 2018-ban tették le – figyelembe veszik majd azt is, hogy adott progresszivitási szinten az egyes szakmákban hány beteget látnak el, ezt a tvk-keretnek követnie kell.

Az új ügyeleti rendszerhez – némi csúszással – szeptember 1-jétől újabb három megye csatlakozik. Azt ugyan az államtitkár is elismerte, hogy két megyében volt „nagyobb döccenő” a bevezetés során, az OMSZ rugalmasan kezelte a szerződések tartalmát, amit így az orvoskollégák túlnyomó többsége el is fogadott: immár 80 százalékos a belépési hajlandóság.

Elsőként a fővárosi intézmények és azok társkórházai ingatlanüzemeltetési szolgáltatásai kerülnek a Közbeszerzési és Ellátási Főigazgatóság (KEF) felügyelete alá, majd folyamatosan ezzel a működtetés költségei jobban eloszthatóvá válnak. Erre a célra az E. Alapból 31,6 milliárd forintot különítettek el, amit a Pénzügyminisztérium 60 milliárd forinttal told meg.

Két lépcsős, óriási mértékű szakdolgozói béremelés történik, amelynek első része hamarosa meg is érkezik a kollégákhoz – zárta expozéját Takács Péter.

Vagyonőrök és évtizedes adósságok

Nem vagyonőrök vagyunk! – hangzott el a hozzászólás a konferencia kerekasztalbeszélgetéséhez, ahol az egészségpolitika aktuális kihívásait elemezték. – A városi kórházak önálló gazdasági egységek maradtak, gazdálkodási lehetőség nélkül, minden apró kiadásért „kuncsorogni” kell az irányító intézménynél, ami KLIK-esedéshez vezet. Ha a munkáltatói jogok is a megyei kórházakhoz kerülnek, igazgatókra az alsóbb szinteken nincs is szükség – szólt a panasz. Ez egyébként Pásztélyi Zsolt, a Medicina 2000 Járóbeteg-szakellátási Szövetség elnöke szerint sem jó tendencia, és veszélyeket is hordoz. Ezzel szemben Boncz Imre, a Pécsi Egyetem Klinikai Központ stratégiai elnökhelyettese arról beszélt, hogy a klinikai központokban is csak az ellátási felelősség maradt a menedzsmenteknél, az informatikai, pénzügyi, számviteli és egyéb gazdálkodási feladatok 2015 óta a kancelláriákhoz tartoznak.

Bár évtizedek óta szakpolitikai stratégiai cél, hogy csökkentsék az indokolatlan kórházi ellátások számát, „ennek kiküszöbölésére nem teszünk semmit” közel ugyanennyi ideje, ahogy nem történt komoly finanszírozási revízió sem a járóbeteg-szakellátásban – hívta fel a figyelmet Pásztélyi Zsolt, hozzátéve, hogy finanszírozási szempontból még mindig megéri befektetni azokat a betegeket a kórházakba, akiket járóbetegként is el lehetne látni.