Egészségügy: ismét a startvonalon
Egyeseknek jut, másoknak nem bizonyos terápiákból és gyógyszerekből, de erről nyíltan sohasem beszélünk – hangzott el a Magyar Tudományos Akadémia egészségügyi stratégiai programjának tudományos ülésén.
Az egészségügyi ellátás alapvető emberi jog, amely szükséges feltétele más, alapvető emberi jogok érvényesítésének – szögezte le rögtön előadása elején a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének igazgatója, Kovács József, hozzátéve: ha nincs egészség, akkor semmi sincs.
Az egészségügyi rendszernek három fontos célja van: az ellátás hozzáférhetőségének és minőségének maximalizálása, s költségeinek minimalizálása. E „szentháromság” egyensúlyának megteremtése azonban hiú ábránd, politikai döntéstől függ, hogy melyikből, mennyit engedünk. Fontos kérdés továbbá az is, hogy mennyit érdemes az egészségügyre költeni. Kovács József szerint az ösztönös válasz erre az, hogy minél többet, hiszen a ráfordítás által egészséget „termelünk”, közgazdasági szempontból viszont leghatékonyabban nem az egészségügy hozza létre az egészséget, hanem például az oktatás, a környezetvédelem, a tömegsport, vagy akár a jó külpolitika. Mivel Magyarországon a GDP 4-5 százalékát fordítjuk az egészségügyre nehéz elhinni a bioetikusnak, hogy az ágazatra költendő pénz mennyiségének nem feltétlenül a csillagos ég a határa. A szakemberek szerint a GDP 10 százalékáig érdemes elmenni, negatív példaként az Egyesült Államokat említve, ahol a ráfordítás 17 százaléka ellenére meglehetősen rossz mutatókat produkálnak.
Az egyre nagyobb igények által ösztönzött költségnövekedés azonban nem csak a kasszákat robbantja szét, hanem a hagyományos, alapvetően bizalomra épülő orvos-beteg viszonyt is. Ebben a kapcsolatban az orvos autonóm módon vesz részt, döntései meghozatalakor a beteg érdekei vezérlik, azt teszi vagy adja, amit a gyógyítás-gyógyulás szempontjából a legjobbnak gondol, s ez találkozik a paciens felfogásával, aki úgy véli: orvosának nem a költségvetés vagy a biztosító, hanem az ő érdekeit kell védenie és képviselnie. S miközben az orvosok már rég tudják, hogy nem adhatnak meg mindent betegeiknek, az utóbbiak ezzel csak első komoly betegségük során szembesülnek.
Szerepjátékok
A modern orvos-beteg viszony kialakulásának eredője annak felismerése, hogy nincs olyan gazdag egészségügy, ahol mindenkinek mindent meg lehet adni. Arról kell dönteni, hogy ki, mit ne kapjon meg, ami az igazgató szerint önmagában olyan „obszcén” kijelentés, amit természetesen sohasem hallhatunk orvosoktól vagy politikusoktól. A fentiekről szóló döntést sorolásnak hívják, ami lehet kemény vagy puha. Az előbbi esetében etikailag korrekt, politikailag viszont felettébb kényes helyzetről lenne szó, utálja is mindenki, s inkább a könnyebb ellenállást választva, a puha sorolás felé kanyarodik. Ez a gyakorlat. A döntésnek nincsenek kimondott kritériumai, de az tudható, hogy minél iskolázottabb és gazdagabb valaki annál jobban képes érdekei képviseletére. Kovács József szavaiból – s persze a hétköznapi tapasztalatokból – tudható, hogy a rendszer szerepelői, orvosok és betegek, pontosan tudják, miről van szó, s mivel a paciens azon van, hogy kedvezően sorolják, elég nehéz lesz kiiktatni a paraszolvenciát. Mindez azt is jelenti, hogy új orvosetikai elv születik, a doktornak a beteg szószólója szerepét is el kell játszania, bár a menedzsment dönti el, mit sorolhat, s mit nem az orvos.
Az igazságos egészségügy egyik legfontosabb elve az ellátás tételesen megfogalmazott, tisztességes minimumához való jog, amely lényegében kétszintű egészségügyet jelent, amelynek az egyik fontos feltétele, hogy a még nem fizetős első szinthez egyenlő legyen a hozzáférés. Ez a rendszer azonban csak akkor fogadható el, ha a legfontosabb kezelések mindenkinek járnak, illetve ha az egyenlőtlenségből akár hasznot is húzhatnak a betegek. Példaként ezzel kapcsolatban az igazgató azt a korábban sokat vitatott javaslatot említette, amikor a sorból kiállók megvásárolják az adott diagnosztikai vizsgálatot, amellyel – hiszen csökken a várakozók száma, s a bevételből akár a kapacitás hatékonyabb működtetésére is fordíthat az intézmény – a sorban maradók is nyernek.
Félúton vagy tévúton?
Míg Kovács József az egészségügyi rendszer újragondolásának egy esetleges végcéljáról beszélt, addig Sinkó Eszter azt elemezte, hova is jutottunk az elmúlt bő két évtized alatt, milyen startkövön állunk. Meglehetősen repedezetten – derült ki. Bár a rendszerváltás utáni első kormány a bismarcki modell mellett tette le a voksát, mára ezt sikerült leépíteni, helyette az angol állami egészségügy mintájára (Beveridge-modell) indultunk el, s most talán valahol félúton járunk; vagy megrekedtünk, esetleg időnként túlteljesítünk, mint például az angolnál sokkal szűkebb kórházvezetői mozgásteret illetően. Az állam rengeteg feladatot vállalt magára, miközben még a korábbiakat – például betegbiztonság –, sem tudta teljesíteni. Lényegében sérülékeny monolit rendszer alakult ki.
Az elkerülhető halálozások magas száma jól tükrözi a rendszer elégtelen működését, illetve azok a drámai adatok, amelyek szerint az alacsony iskolai végzettségű férfiak több mint 12 évvel rövidebb életre számíthatnak tanultabb társaiknál. Sehol sincs ekkora különbség – hangsúlyozta az SE Egészségügyi Közszolgálati Karának docense. GDP arányosan az uniós átlagnál 2-2,5 százalékkal kevesebbet költünk az egészségügyre, miközben a magánkiadások ma már elérik a 33-38 százalékot. (Az unióban ez 15-25 százalék között mozog.) Mindeközben az aktív ellátás alulfinanszírozottsága miatt állandósult a kórházak eladósodottsága, s hosszú évek óta elmarad a HBCS kódkarbantartása. Az intézményekben folyamatosan romlik a létszámhelyzet, s tavaly először az is előfordult, hogy az állami rendszerből kilépő orvosok többsége nem külföldön, hanem a hazai magánszolgáltatóknál vállalt munkát.
Egyéb mutatók is utalnak a rendszer diszfunkciójára. Így például drámaian romlott a mentők 15 perces kiérkezési ideje – 78-ról 70 százalékra – miközben a cél a 85 százalék volt. Átalakult az irányítási rendszer, az ÁNTSZ-OTH-t felváltotta az Országos Közegészségügyi Intézet (OKI), az OEP-ből a minisztérium alá rendelt Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő lett, s lényegében megszűnt a betegek jogvédelme is. Mindezek „eredménye”: nincsenek minimumfeltételek, nincs érvényben elegendő eljárásrend, nem elemzik a betegutakat, csökkent a kórházi fertőzések korrekt kimutatásának esélye, s „felhígult” a TAJ-kártya állomány. Mindezekre a diszfunkciókra válaszul nőtt meg a magánszolgáltatók szerepe, véli Sinkó Eszter. A jövőt illetően az államnak oldania kellene a rendszer monolit jellegét, s dönteni arról, hogy mely feladatokat tart magánál, ennél is fontosabb azonban megakadályozni az ellátórendszer végleges kettészakadását.
Államfüggők maradtunk
A magánegészségüggyel foglalkozott előadásában Kincses Gyula kezdetnek rögtön leszögezte: a finanszírozásra már az ókortól jellemző volt a kettősség. Az egészségügy társadalmasítását a múlt században a bismarcki modell jelentette, s erre az utolsó nagy kísérlet Amerikában az Obama Care volt. A XXI. század elejére viszont kiderült, hogy az ellátás költségei jobban nőnek, mint hogy azt a társadalom ki tudná fizetni. A szakértő szerint lényegében két állítás áll egymással szemben: az egyik szerint a közfinanszírozott rendszerekben jobb eséllyel és olcsóbban javítható a lakosság egészségi állapota, oldható meg az igazságos hozzáférés és a makroszintű költségkontroll. Nagyobb társadalmi elégedettséget viszont az egyéni képességeket motiváló, betegbarát, inkább piac-konform elemeket tartalmazó rendszerek eredményeznek. E kettő valamilyen szintézisét kellene megvalósítani, de oly módon, hogy a nemzeti kockázatközösségen alapuló közfinanszírozott rendszeré maradjon a meghatározó szerep, miközben számolni kell azzal is, hogy a szükséglet- és igénynövekedés felértékeli a magánszolgáltatók szerepét.
Miközben egyre több szó esik a magánszolgáltatókról, valójában alig tudunk róluk valamit, ismeretlen a tevékenységi körük, árbevételük, ellátásuk minősége. Homály fedi és hozzáférhetetlenek az úgynevezett lakásrendelők adatai, de ezekkel a nagy szolgáltatók sem terhelik agyon az egészségpolitikai szakértőket. Ugyanakkor erősödik a piaci koncentráció, amelynek még messze nem fejeződött be a kialakulása, miközben a mennyiségi növekedés a minőségi, szervezeti fejlődés irányába tolódik el. A járóbeteg-szakellátásban például ma már a szakorvosi órák és a kiadások tekintetében a közellátás a második helyre szorul.
A magánszolgáltatókhoz fordulók döntő többsége zsebből fizet, miközben az önkéntes egészségpénztárak stagnálnak, s bár az elmúlt években több jogszabály módosítás igyekezett helyzetbe hozni az üzleti biztosítókat, egyelőre itt sincs igazi áttörés. Mindez zömmel azzal magyarázható, hogy Magyarországon az öngondoskodásnak nem volt örökölt kultúrája, a jóléti rendszereket illetően „totálisan” államfüggők voltunk – s maradtunk. A társadalmi igazság, a szociális biztonság valamint a populációs szintű egészségi állapot szempontjából a magánfinanszírozás meghatározóvá válása kiemelt kockázatot jelent, szögezte le a szakértő. Sajátos problémát jelent az is, hogy a magánellátás egyszerre kezelője és okozója az ellátási hiánynak, hiszen miközben tehermentesíti a várólistákat, elszipkázva a közellátás orvosait, egyben növeli is azokat.
A magánegészségügy mára az ellátás fontos szereplőjévé vált, a köz- és a magán szabályozott együttműködését kell megoldani, egységes szabályozással és ellenőrzéssel, az átláthatóság biztosításával.
