A finanszírozás múltja, jelene és jövője

Az egészségügyben akkor lehetett áttörő eredményeket elérni, amikor a nagypolitika a szakminiszterre hagyta az ágazat irányítását – derült ki a teljesítményarányos finanszírozás bevezetésének 25. évfordulója alkalmából rendezett jubileumi konferencián, amelyet a Neumann János Számítógép-tudományi Társaság (NJSZT), a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (META), és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete (EGVE) szervezett.

Az informatikára alapozott teljesítményarányos finanszírozás bevezetésének története 1976-ban kezdődött – derült ki Jávor András nyugalmazott közigazgatási államtitkár előadásából, aki úgy vélte, a rendszer a mintegy 6-7 éves előkészítő munkának és az elkötelezett állami vezetői támogatásnak köszönhette a sikert, hiszen a miniszterelnök szabad kezet adott a szakminiszternek az ágazatot érintő döntésekben, így a reform ciklusokon átívelve is folytatódhatott.

Aki nem szagolt puskaport, nem dolgozott az egészségügyben, stratégiai pozícióban sem tudja, milyen következményei lesznek a döntéseinek – fogalmazott Jávor András, hozzátéve, ma égetőn hiányoznak az ágazatból az olyan reformműhelyek, mint a finanszírozási rendszer kialakításánál bábáskodó Gyógyinfok. A nagypolitika számára máig fekete doboz a finanszírozás, így a kilencvenes évek kegyelmi időszakának elmúltával számos hiányosság maradt a rendszerben. Nem épült ki rendszerszerűen az ellenőrzés, a finanszírozást adminisztratív és szakmai deficitek jellemzik, és a források is elégtelenek maradtak.

Fotó: 123rf

A politikai és közigazgatási vezetők is felismerték az új – amerikai tapasztalatokra alapozott – finanszírozási rendszer jelentőségét, a reformmunkában a kórházak és orvosok is partnerek voltak – idézte fel Nagy Júlia, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) tudományos főtanácsadója, aki szerint a siker szempontjából szerencsés körülmény volt az is, hogy az új finanszírozás a rendszerváltással egy időben valósult meg. Bár a rendszer jó, nem született megoldás az amortizáció fedezetének hiányára, és a kódkarbantartás is rendre elmarad. A főtanácsadó szerint új távlatokat is nyitni kell, hiszen a technológia fejlődése megkívánja, hogy a jelenlegi alapokra helyezve új finanszírozási modellek is megjelenjenek.

Az eredményesség, a biztonság és a minőség elismerése is megjelenik a jövőben a finanszírozásban – mutatott rá az új irányokra Kiss Zsolt, a NEAK általános főigazgató helyettese. Visszatekintésében sorolva a számokat elmondta azt is, az elmúlt 25 évben 31 ezer milliárd forintot fizetett ki a NEAK, amely jelenleg 20 ezer szolgáltatóval áll szerződésben, emellett 13 millió TAJ-számot kezel, ezek közül 7,9 millió érvényes.

Szintről-szintre

Az elmúlt 8 évben nominál értéken 74 százalékkal emelkedett a háziorvosi praxisok fix finanszírozása, a jövőben sokkal nagyobb hangsúlyt fektetnének az indikátor-alapú díjazásra, ami jelenleg csupán 3-4 százaléknyi – tekintette át az alapellátás finanszírozását Kőrösi László, a NEAK főosztályvezető-helyettese, hozzátéve, hogy a jövőben nemcsak a források, hanem az indikátorok súlyának növelésére is számítaniuk kell a háziorvosoknak.

A járóbeteg-szakellátásban a teljesítményfinanszírozás bevezetése nem csupán az elemzést és a kontrollingot tette lehetővé, hanem a regionális egyenlőtlenségek kimutatását is – hívta fel a figyelmet Pásztélyi Zsolt, a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség elnöke. Úgy vélte, a finanszírozásban meg kéne jelenniük a népegészségügyi prioritásoknak, és a perverz ösztönzők helyett a definitivitást kellene díjazni, hogy a betegek ne kerüljenek a kórházakba. Ugyanezt a célt szolgálhatná az is, ha egyes beavatkozásokat mentesítenének a TVK alól. A TVK-mentesítés Molnár Attila szerint is alkalmazható ösztönzőként. Az EGVE korábbi elnöke szerint a teljesítmény korlátozása ugyan nem tökéletes megoldás, de szükségszerű a finanszírozás egyensúlyának megőrzéséhez.

Egy tömegben, egyszerre mindent megtenni nem lehet – reflektált az elnök felvetéseire az Emmi egészségügyi ellátórendszer működtetéséért felelős helyettes államtitkára, Mészáros János, hozzátéve, részletgazdag adathalmazra van szükség a megalapozott döntések meghozatalához. Márpedig nem minden esetben állnak rendelkezésre részletgazdag adatok – derült ki az Állami Egészségügyi Ellátó Központ szakmai főtanácsadójának előadásából. Surján György példaként említette, hogy egyelőre a nemdohányzók védelméről szóló törvény egészségügyi hatásait – amelyek nyilvánvalóan vannak – sem sikerült az adatokkal alátámasztani. A hiba a kódolás minőségében lehet, így kérdés, hogy a „zajos” adatokból lehet-e jó következtetéseket levonni.

Míg Fülöp Rudolf, a Törökbálinti Tüdőgyógyintézet nyugalmazott főigazgatója az intézmények önállóságának erősítését, az adminisztrációs terhek csökkentését, és a dolgozói érdekeltség ösztönzését szorgalmazta a fekvőbeteg-ellátók finanszírozásáról szólva, Cserháti Péter, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (OORI) főigazgatója arról beszélt, hogy a rehabilitáció finanszírozásának mostoha helyzetén 2009-ben, a rehabilitációs ellátási programok bevezetésével (REP) sikerült változtatni, amely megfogalmazta, hogy az oki diagnózissal szemben a fogyatékosságot kell kezelni. A REP kézikönyv és besoroló rendelet – amelyek akkurátusan igyekeztek átalakítani a finanszírozást – tesztelése már 2017-ben megkezdődött, egy újabb, augusztusban záruló pilot pedig március 1-je óta van folyamatban. A szakember szerint 2019-ben további ösztönzőkkel korrigált, teljesítményarányos finanszírozások is bevezethetőek a rehabilitációban.

Finanszírozás és gyógyítás

Finanszírozás nélkül, szakmai elhivatottságból, néhány klinikán és kórházban kezelik multidiszciplinárisan a szívelégtelen betegeket, hiszen terápiájuk a panasz- és tünetorientált ellátásba nem illik bele – foglalta össze Nyolcas Noémi, a Magyar Honvédség Egészségügyi Központ Kardiológiai Osztályának főorvosa. A betegség a teljes populáció 1,5-2 százalékát érinti, évente 30-40 ezer új beteget diagnosztizálnak. Az öt éves mortalitás meghaladja a malignus daganatokét, a hazai, 27 százalékos morbiditás, és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció is meghaladja az európai uniós átlagot.

A meglehetősen rossz mutatókon akkor lehetne javítani, ha a rendelkezésre álló terápiák eljutnak a betegekhez, a megoldást a multidiszciplináris szívelégtelenség-gondozási program jelentené. Az ajánlások szerint a betegeket szívelégtelenség ambulanciákon kellene ellátni, ami szignifikánsan javítja a terápiák eredményességét. Ambulanciák és finanszírozás hiányában a 150-200 ezer gondozásra szoruló, szívelégtelen beteg helyett mindössze 5-7 ezren jutnak megfelelő ellátáshoz.

Míg a szívelégtelenség regiszter 2015 óta működik, Lengyel Csaba, a Szegedi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikájának stratégiai és tudományos igazgató-helyettese a nemzeti diabétesz regiszter létrehozását sürgette. A cukorbetegek ellátásának finanszírozásáról szólva kiemelte, a tanácsadás és az edukáció nagymértékben befolyásolja a betegek terápiás együttműködését, ebben kiemelkedő szerep jut a szakdolgozóknak. Azonban a megfelelően képzett szakemberek – pl. diabetológiai szaknővér – finanszírozása hiányzik a járóbeteg-szakellátásban, a cukorbetegek 30 százalékát veszik fel kórházba, ötnél kevesebb kezelési napra. Az antidiabetikumokra fordított éves költség szerény mértékű, a teljes költségtámogatás 11 százaléka, ám a betegek a kór felfedezését követően kilenc hónappal később jutnak az első terápiához, pedig a korai intenzív kezelésnek nagy jelentősége van a szövődmények megelőzésében. Lengyel Csaba szerint amellett, hogy a finanszírozást a szakmai ajánlásokhoz kellene igazítani, a háziorvosok kompetenciáinak és jogosultságainak bővítése is indokolt lenne, hiszen a 2-es típusú cukorbetegek 88 százalékát az alapellátó praxisokban diagnosztizálják.

„A beteg üdve a legfőbb törvény”

A minőség és a finanszírozás összekapcsolása, az értékalapú egészségügy bevezetése jelentheti a jövő útját Hegedűs Zsolt, a Duna Medical Center ortopédsebésze szerint, aki Angliában szerzett tapasztalataira alapozva arról beszélt, hogy a gyógyítás során a beteg számára kell értéket teremteni, így a neki fontos eredményeket és adatokat kell mérni. Ezért az egészségügy minőségi mutatói között a klinikai eredmények mellett a betegek funkcionális és életminőség státuszának, véleményének is meg kell jelennie. Az adatokat pedig – megfelelő előkészítés után – publikálni kell – hangsúlyozta a sebész.

Regiszterek nélkül minőségi rendszer nem működtethető, az ezekbe gyűjtött adatok rámutatnak az ellátók és ellátások különbségeire is, a transzparencia pedig javítja a teljesítményt – mondta Hegedűs Zsolt, hozzátéve, hogy az átláthatóságra Magyarországon is van igény.

A kezdetekkor a nemzetközi szakma és szakpolitika hűvös érdeklődéssel kísérte a magyar finanszírozási rendszer kialakítását és bevezetését – idézte fel Jávor András, ám Boncz Imre, a Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Egészségbiztosítási Intézetének igazgatója arról beszélt, a teljesítményarányos finanszírozásról szóló könyvek és leiratok azóta a nemzetközi szakirodalom élvonalába tartoznak, világszerte éreztetve hatását szakmapolitikailag és társadalmilag egyaránt. A rendszer bevezetésével Európa legnagyobb adatvagyona alakult ki hazánkban, a NEAK adatbázisát nemzetközi szinten használják fel az egészségügy minden területen, legyen szó akár orvosszakmai irányelvek kialakításáról, vagy szakpolitikai irányok meghatározásáról.