Vénás thrombosis: a recidívák paradoxonjának megértése

A kezdeti periódust követően a folyamatos alvadásgátlás célja a második esemény megelőzése. Ezen a ponton áll a legnehezebb döntés előtt a klinikus. Egy részről nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a recidíva kockázata meglehetősen nagy: az első 3 évben a túlélő betegek több mint 15 százalékánál következik be ismételt vénás thrombosis-esemény. Más részről viszont a folyamatos antikoaguláció vérzések veszélyét rejti magában; a nagy vérzések éves kockázatát 3 százalékban adják meg, melyek 13 százaléka végzetes kimenetelű. Mindezek fényében jelentős, a beteg egész életét befolyásoló hatása van az alvadásgátló kezelés folytatásáról vagy beszüntetéséről hozott döntésnek.

Jelenleg nem nagyon állnak a klinikusok rendelkezésére olyan ésszerű stratégiák, melyek alapján azonosíthatnák a recidíva szempontjából különösen veszélyeztetett betegeket. Ehhez azonban mindenekelőtt annak megértésére van szükség, miért alakul ki második epizód egyes betegeknél, míg másoknál nem.

A recidíva paradoxonja

A várakozásokkal ellentétben, a recidíva kockázati tényezőinek feltárására indított kutatások nem egyszerűen ugyanazokat az eredményeket hozták, mint az első epizód esetében, sőt valójában éppen ellentétes következtetésekre jutottak. Ezt nevezte el Dahabreh és Kent a recidívák paradoxonjának. Ilyen paradox helyzetet jeleznek az akut myocardialis infarctus thrombolysisével kapcsolatos vizsgálatok, melyek szerint korábbi aszpirinszedés esetén fokozódik az újabb myocardialis infarktus kialakulásának esélye. Percutan coronaria-intervención (PCI) átesett betegek csoportjában a nagyobb testtömegindex (BMI) nagyobb arányú kardiális eredetű halálozással társult, mint amit túlsúlyos vagy elhízott betegek körében megfigyeltek. És végül a „dohányos paradoxon” azt jelzi, hogy a myocardialis infarktuson átesett dohányos betegek jobb prognózisra számíthatnak, mint nem dohányzó társaik.

Egy másik, kevésbé paradox, de mégis gyakran tapasztalható jelenség, hogy a második thrombosis-epizód esetén sokkal gyengébb kockázati tényezők mutathatók ki, mint az első esemény kapcsán. A magas vérnyomás például 4-szeresére növeli az első stroke esélyét, a recidíva esetében azonban kevésbé kifejezett a hatása, a kockázatnövekedés mindössze 0,9−1,6-szeres. Hasonló szituáció áll fenn a vénás thrombosis vonatkozásában is. A thrombophilia – noha az első esemény kapcsán erős kockázati tényezőnek számít − a második esemény valószínűségét csak 1,5-szeresére növeli. Az első esemény kapcsán legjelentősebb rizikófaktornak számító életkor egyáltalán nincs hatással a recidíva előfordulási esélyeire.

Fontos kiemelni, hogy ez első és az ismétlődő események incidenciaaránya nem hasonlítható össze közvetlen módon, mert míg az első esemény incidenciájának kiszámításakor a teljes populációra vonatkozó beteg-évek szerepelnek a tört nevezőjében, addig a második események incidenciájának számításakor csak azok a betegek, akiknél már előfordult első epizód.

Az első thrombosis etiológiája és összefüggése a második esemény kockázatával

Többszörösen igazolt tény, hogy a vénás thrombosis többféle okra visszavezethető kórállapot, melynek etiológiájában örökletes és szerzett tényezők is szerepet játszanak. Az első epizódot követően a „trombotikus potenciál” háromféle irányba mehet: fokozódik, nem változik vagy csökken. A háttérben állhatnak átmeneti előidéző okok (pl. terhesség, műtét, végtag immobilizálása), valamint perzisztáló faktorok, melyeket tovább oszthatunk fix és változó tényezőkre. A fix perzisztáló tényezők képviselői: életkor, genetikai eredetű thrombophilia, míg változó perzisztáló faktor lehet az elhízás és a súlyos komorbiditás.

Az átmeneti kockázati tényezők kiiktatása azonnal csökkenti a „trombotikus potenciált”, ennek mértéke függ az adott rizikófaktor erősségétől. Amennyiben tranziens rizikófaktor van jelen a thrombosis-epizód időpontjában, akkor a recidívakockázat később csökken. Ez magyarázza, miért olyan kicsi (<1%) a recidíva esélye akkor, ha az első thrombosis-esemény sebészeti beavatkozást követően jelentkezik. Egyben az is érthető ez alapján, miért marad a recidíva kockázata nagy akkor, ha nem történik erőfeszítés a rizikófaktorok kiiktatására, ezért azok továbbra is fennállnak. Ha viszont a kockázati tényező erőssége növekszik – például rákbetegségben, ahol az áttétképződés és a kemoterápia idővel továbbiakkal járul hozzá a kockázathoz −, akkor a „trombotikus potenciál” is várhatón emelkedik.

 A recidíva prediktorai

A prediktorok olyan tényezők, melyek nem szükségképpen okai a betegségnek, de hozzájárulnak a kockázat emelkedéséhez. A vénás thrombosis esetében azt láthatjuk, hogy a valódi kórokok meglehetősen rosszul teljesítenek a későbbi események előrejelzésében. Az ok hiánya (átmeneti faktor jelenléte az első esemény idején) valójában pontosabb prediktor, és ugyanez a helyzet az új vagy progresszív rizikófaktorokkal is (pl. új orális fogamzásgátló-használat vagy progrediáló rákbetegség).

Míg az életkor és a thrombophilia mindenképpen oka a második thrombosis-eseménynek, aligha alkalmas az ismétlődő epizód előrejelzésére. Ezért olyan egyéb markereket kell keresnünk, melyek valójában nem előidézői a thrombosisnak, inkább a trombogén folyamat markerei. Ilyen lehet a D-dimer értéke, a trombingenerációs szintek, a reziduális thrombosis kiterjedése vagy az, hogy az első esemény proximális vagy disztális lokalizációjú volt-e. Eddig még nem teljesen tisztázott mechanizmus révén ugyan, de prediktornak tekinthető a férfi nem és a prokoaguláns faktorok (pl. VIII. faktor) magas szintje is.

Következtetések

A recidív esemény rizikótényezői − a feltételezésekkel ellentétben − teljesen különböznek az első thrombosis-epizódétól. Az első vénás thrombosis esetében a legerősebb kockázati tényezőnek tartott életkor nem mutat összefüggés a recidívakockázattal. A férfi nem nem befolyásolja az első esemény kockázatát, az ismétlődő epizód valószínűségét ugyanakkor megkétszerezi. E paradoxonokra akkor találhatunk magyarázatot, ha pontosabban megismerjük majd az első esemény etiológiáját, tisztában vagyunk azzal, hogy az első és recidív epizód aránya nem hasonlítható össze közvetlenül, megértjük, hogy a fix rizikófaktorok miért nem használhatók prediktorként, miközben a nem oki tényezőnek számító paraméterek alkalmasak lehetnek a recidíva előrejelzésére. Mindezen ismeretek megszerzésével és a legjobb prediktorok kombinálásával végül megalkothatjuk azt a módszert, mellyel egyénre szabva tudjuk meghatározni a recidívakockázatot és ennek alapján dönthetünk az optimális kezelésről.

Forrás: Cannegieter SC, et al. Venous thrombosis: understanding the paradoxes of recurrence. J Thromb Haemost. 2013;11(Suppl 1):161–169.