Új ajánlások a kardiovaszkuláris megbetegedések megelőzésére

– Ma Magyarországon gyakorlatilag minden harmadik felnőttet érint a magasvérnyomás-betegség, s ez az arány az életkorral akár 60-70 százalékra is emelkedhet. Nemrégiben új nemzetközi ajánlások, a korábbinál magasabb célértékek láttak napvilágot az idősebb korosztály esetében.. Mi az elfogadott hazai ajánlás?

– Természetes, hogy számunkra is iránymutatóak a nagy nemzetközi vizsgálatokon alapuló konszenzusok. Az európai szakmai társaságok, a European Society of Hypertension és a European Society of Cardiology (ESH/ESC), valamint az amerikai és a nemzetközi (ASH/ISH) ajánlás a magasvérnyomást egyaránt a >140 Hgmm-es szisztolés vérnyomás (SBP) és/vagy >90 Hgmm-es diasztolés vérnyomás (DBP) értékekkel definiálja, és ez kerül be a Magyar Hypertonia Társaság 2015-ben kiadásra kerülő ajánlásába is. A hypertonia mértékének megítélésében három fokozatot különítünk el (140-159/90-99 Hgmm, 160-179/100-109 Hgmm és ≥180/110 Hgmm, emellett külön kategóriaként tekintünk az izolált szisztolés hypertoniára (≥140/

– Sokan szenvednek „fehér köpeny hypertoniától”; vannak-e speciális szabályok arra nézve, hogy mikor, hogyan javasolt mérni a vérnyomást?

– A rendelői és rendelőn kívüli vérnyomásmérés módjáról és szabá-lyairól az ajánlásokban megfogalmazták, hogy a mérés előtti fél órában a páciens tartózkodjék a fizikai terheléstől, ne fogyasszon koffeint és ne dohányozzon. A mérés a hólyag kiürítése után, ülő testhelyzetben javasolt, a mandzsetta legyen a szív magasságában, és a mérés 5 perc pihenés után történjen. A mérést 2-szer, néha 3-szor meg kell ismételni, és az értékelésnél az az érték fogadható el, amikor a két mérés közt 5Hgmm-nél kisebb a különbség. Idősekben javasolt az ortosztázis vizsgálata, fehérköpeny-jelenség esetén pedig otthoni vérnyomásnapló vezetése vagy ambuláns vérnyomás-monitorozás elrendelése.

– Nagyon régóta hallhatják az emberek az "Éljen 140/90 alatt!" szlogent, ám nemigen látni-hallani nagy áttörésről. Miért ilyen nehéz megértetni, hogy a magas vérnyomást komolyan kell venni?

– Való igaz, hogy bár a nemzetközi és hazai kutatások, vizsgálatok gyakran csodálatos eredményekről számolnak be, a praxisok gyakorlatában ez sajnos alig-alig hoz változást. Még kevésbé jutnak el a betegekhez azok az ajánlások, melyek pozitívan lennének képesek befolyásolni az életvitelüket. Hiába vannak jól felkészült orvosok és gyógyulni szándékozó betegek, hiába van a hazai piacon több mint 700 vérnyomáscsökkentő, ha a célvérnyomást elérők száma alig éri el a 30 százalékot. Ha egy-egy kampány segítségével 40 százalék fölé jutunk a célérték elérésében, annak már nagyon örülhetünk. És akkor még nem szóltunk a keringési betegség okozta kiemelkedően nagy halálozási rátáról!  Ismert, hogy az emelkedett vérnyomás többnyire semmilyen tünetet, panaszt nem okoz, a gyógyszerek pedig olykor drágák, olykor mellékhatást okoznak és többnyire bevételük után sem érezzük magunkat jobban. Mindezek ismeretében, hasonlóan a vércukorértéket, a koleszterinszintet csökkentő szerekhez, csak megfelelő beteg-orvos kapcsolattal, meggyőzéssel lehet elérni a megfelelő beteg-együttműködést.

– Az otthoni vérnyomásmérés ma már csaknem evidencia, de mivel lehetne még javítani a betegek együttműködését?

– Az otthoni vérnyomásmérés a gyógyszeres- illetve nem gyógyszeres terápia eredményeinek pozitív megerősítése, a hatékonyság számszerűsítésének egyik eszköze lehet. A beteg-együttműködés hatékony javítása csak az orvosok megfelelő belső indíttatásán alapulva, az ismereteik folyamatos megújításával képzelhető el. Ám a terápiás hatékonyság igazi kulcsa a képzett nővérek, asszisztensek bevonása a kezelésbe. Nem véletlen, hogy a kiemelkedő eredményeket elérő centrumok majd mindegyikében kiválóan képzett felső-, középszintű egészségügyi személyzet vesz részt a munkában.  A beteg aktív közreműködése az eredményes kezelés érdekében a család bevonása és támogatása nélkül alig valósítható meg. A kezelés során a hosszú hatású fix kombinációban alkalmazott készítmények ugyancsak a compliance hatásosságának feltételei.

– November végén tartották a VI. Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciát Magyarországon. Milyen újabb eredményeket hozott ez az együttműködés?

– Hazánkban 2003-ban rendeztek először Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciát, amit azóta a hazai társaságok kétévenként újra megszerveznek. A november 28-i Konszenzus Konferencia Szollár Lajos professzor elnökletével foglalkozott a keringési betegségek kockázat-besorolásával, az életmód-terápia jelentőségével, a kezelési célértékekkel, és azokkal a legfontosabb teendőkkel, amelyek révén a hypertonia, a kardiológia, a  nefrológia, a diabetes, és a  lipid-eltérések korszerű kezelése, és ezzel a kardiovaszkuláris prevenció megvalósítható. A tudományos társaságok elnökei előadásban foglalták össze azokat a legfontosabb új adatokat, amelyek az előző, 2011-ben tartott Konszenzus Konferencia óta az egyes társaságokon belül  ismertté váltak.

– Mondana egy-két példát?

– Nehéz kiemelni a sok előadás és ajánlás közül a legfontosabbakat, hiszen valamennyi résztvevő az utóbbi idők nagy nemzetközi vizsgálatainak üzenetét fogalmazta meg, melyek ismeretében indokoltnak vélték a diagnosztikus és terápiás módosításokat. Igen fontos azonban, hogy a VI. Konszenzus Konferencia a kockázat besorolás során a morbiditás és mortalitás vonatkozásában az igen nagy kockázatú állapotot (SCORE ≥ 10 % /10 év)   akut és krónikus formákra bontotta. Az akut súlyos állapotok közé az akut koronária szindrómát, az iszkémiás stroke-t, a TIA-t, az aorta aneurysmát, a koronária (PCI,CABG)/carotis/perifériás revaszkularizációs beavatkozásokat (koronária angiográfia, UH, MR, CT, stressz-echokardiográfia v. SPECT, carotis IMT, koronária calcium score) és a kritikus végtag iszkémiát sorolta. A klinikailag igazolt vagy invazív / nem invazív módszerrel dokumentált atheroscleroticus koronária, cerebrális és perifériás érbetegség ugyancsak ebbe a csoportba került. A krónikus formák közé sorolta a súlyos krónikus vesebetegséget (GFR <30ml/min/1,73m² és proteinuria), a diabetes mellitust (1-es és 2-es típus), a 2 vagy annál több nagy rizikófaktor (RF) és/vagy szervkárosodás jelenlétét, valamint a familiáris hypercholesterinaemia-t.

– Mi jelent nagy és közepes kardiovaszkuláris kockázatot?

– Nagy kockázat (SCORE >5%-<10%/10 év) a kardiovaszkuláris tünetek nélküli szubklinikus atherosclerosis, a nem invazív módszerrel kimutatott atherosclerosis vagy plakk (UH, MR, CT), ha a boka-kar index ≤ 0,9), ha diabetes mellitus (1-es és 2-es típus) és maximum 1 nagy rizikófaktor (RF) áll fenn. Ide  tartozik a krónikus vesebetegség (eGFR 30-60ml/min/1,73m² és/vagy proteinuria), familiariásan halmozott betegségek jelenléte (korai CV esemény, ffi <55, ill. nő 1-<5%/10 év), ha 2 vagy több nagy rizikófaktor (RF) van jelen. Míg maximum 1  nagy rizikófaktor (RF) esetén kis kockázatú az állapot (SCORE ≤1,0%/10 év).

– A kardiovaszkuláris megbetegedések rizikói közé tartozik a többi közt a magas vérnyomás és -koleszterinszint, a cukorbetegség, a perifériás érbetegségek.Tudtak-e  újat mondani ezeken a területeken?

– Az ajánlás az igen nagy kockázatú betegek összkoleszterin célértekét 3,5mmol/l, az LDL-koleszterint 1,8mmol/l alatt javasolja. Nagy kockázat esetén az összkoleszterin 4,5mmol/l, az LDL-koleszterin 2,5mmol/l alatti legyen. A triglicerd 1,7 alatt, a HDL koleszterin férfiakban 1, nőkben 1,3 mmol/l feletti. A statin + ezetimib, statin + fenofibrat kombinációkkal végzett vizsgálatok eredményei arra hívták fel a figyelmet, hogy nagyobb kiindulási triglicerid érték esetén a statin + fibrát kombináció hatékonyabb lehet a statin monoterápiához képest. A statin + ezetimib kombináció kedvező kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást csökkentő klinikai hatását a SHARP és az IMPROVE IT vizsgálatok eredményei megerősítették. A Magyar Diabetes Társaság  2014-ben megfogalmazott ajánlását a Konszenzus Konferencia elfogadta. Az Angiológiai Társaságajánlásában a már kialakult, de még tünetmentes perifériás verőérbetegség szűrésére hívták fel a figyelmet a boka/kar index mérésével. Javasolták, hogy a diabeteses betegekben, illetve 65 éves vagy annál idősebb egyénekben a boka-kar index mérése a rizikó státusztól függetlenül megtörténjen. A Magyar Hypertonia Társaság ajánlásából kiemelném, hogy a korábban a stroke-on, szívizom infarktuson átesett, illetve diabeteses, és/vagy nefropátiás betegeknél 130/80 Hgmm alatti érték volt a kívánatos, azonban a vizsgáltok nem igazolták, hogy ezzel további kardiovaszkuláris kockázat-csökkenést lehetett volna elérni, így ez kikerült az ajánlásból. Diabeteses betegeknél az új irányelvek szerint csak az együtt járó proteinuria esetében várhatunk további előnyt a 130/80 Hgmm alatti célvérnyomásértéktől.

– És milyen újdonságok fogalmazódtak meg az életmód terén?

– A Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság a kevesebb kalória, kevesebb szénhidrát, több fehérje diétát javasolja. Az ajánlás fokozottan ösztönzi a mozgásterápiát, ennek során dinamikus, aerob jellegű, a beteg által előnyben részesített mozgásformák javasoltak. Minimálisan 40 perc 5,4 km/h sebességű gyaloglás vagy 20 perc 8 km/h sebességgel végzett futás (vagy ezzel megegyező energiafelhasználást biztosító más mozgás) javasolt, a hét minden napján. A konszenzus egyértelműen megállapítja, hogy a dohányzás és egyéb kockázati tényezők között szinergizmus van, és a cigarettázás abbahagyásához a segítségnyújtás az egészségügyi ellátás részét képezi.