A kardiometabolikus kockázat csökkentése a betegegyüttműködés javításával

A Magyar Hypertonia Társaság által gondozott Hypertonia Regiszter vizsgálat eredménye hazai adatokkal megerősítette a túlsúly és hypertonia gyakori társulását. Az összes beteg 42 %-ában volt észlelhető túlsúly (BMI 25−30 között), és 34 %-ában volt a BMI 30−40 kg/m² (elhízott). A haskörfogat több mint 70 %-ban haladta meg a normál értéket. Természetesen nagyobb haskörfogat esetén nagyobb koleszterin- és trigliceridérték volt megfigyelhető. Magyarországon a túlsúlyos, csökkent szénhidrát toleranciájú hypertoniás betegek aránya szignifikánsan emelkedett. Az elhízás a férfi hypertoniások 68,52 %-ában, a hypertoniás nők 78 %-ában jelen van.

A dohányzás abbahagyása után a szív- és érrendszeri betegségek kockázata azonnal csökken, azonban a kockázat teljes megszűnése csak 8-10 évvel a dohányzás abbahagyása után várható. Sajnos a dohányzást abbahagyók aránya még hypertonia esetén is igen alacsony (5-10%). A dohányzás az egyik legfontosabb befolyásolható kardiovaszkuláris kockázati tényező, melynek aktív befolyásolása, vagyis a betegek leszoktatása, vagy a dohányzás csökkentésére való felhívás minden orvos számára elsőrendű feladat, ami még nagyobb jelentőségű kardiometabolikus kockázat megléte esetén. A cél könnyen megfogalmazható, a dohányzás teljes abbahagyása vagy a lehető legkevesebbre csökkentése.

Az emelkedett vérnyomás, vércukor, vérzsír, mint befolyásolható tényezők, a szívelégtelenség, veseelégtelenség, a retinopathia, a stroke és a perifériás érbetegség kialakulásának kockázatát egyaránt növelik. A dohányzás elhagyása, az egészséges táplálkozás, a naponta legalább 30 perces fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt. A testtömegindex 25kg/m² alá csökkentése és egyben a hasi típusú elhízás csökkentése (férfiaknál 102 cm, nőknél 88 cm alá) alapvető jelentőségű. A testsúly 10 %-os csökkentése esetén átlagosan 10-20 Hgmm-rel csökken a vérnyomás, 20-50 %-kal az éhomi vércukorérték, 10 %-kal az össz-koleszterinszint, 30 %-kal a trigliceridszint, és mintegy 30 %-kal kevesebb a diabétesszel összefüggő haláleset, és csökken az elhízással kapcsolatba hozható daganatos betegségek száma is.

Mindezek elérése döntően a betegegyüttműködés javításától várható. 

Alapfogalmak

Érdemes néhány fogalmat tisztázni. Az együttműködés, terápiahűség (compliance), a terápiás fegyelem (adherencia), az időbeli kitartás (perzisztencia) egymáshoz közel álló, de nem azonos fogalmak.

Az adherencia (gyógyszerszedés megbízhatósága) akkor megfelelő, ha az meghaladja a 80%-ot. A perzisztencia, a terápia elindításától a gyógyszer elhagyásáig eltelt időszakot, időbeli kitartást jelent. A compliance, vagy terápiahű életvitel annak jellemzésére szolgál, hogy a beteg az orvos által javasolt változtatásokat (gyógyszerek szedése, diéta betartása, életmódbeli változtatások) milyen mértékben tartja be, ezt használjuk a mindennapi gyakorlatban az együttműködési készség jellemzésére. A compliance mértéke a betegnek az orvosa iránti hűséges és elkötelezett szabálykövető magatartásán is múlik. Azt is jelenti, hogy a beteg mennyire pontosan (az előírt időben) szedi, illetve mindig beveszi-e gyógyszerét az orvos javaslata szerint, valamint mennyire tartja be a többi, életvitelre vonatkozó tanácsot (diéta, mozgás, stb.) 

Terápiahűség

A terápiahűséget nagymértékben meghatározza, hogy egy nap hányféle és hány darab gyógyszert kell bevenni. A tabletták napi egyszeri szedéskor még 80-90%-os, a kétszeri bevételnél 70-80%-os, ám háromszori bevétel esetén már csak 50-60%-os pontosság jellemző.

Nagy felmérések alapján vált ismertté, hogy amennyiben egy gyógyszert évekig, évtizedekig kell szedni, a betegek több mint fele (!) vagy kisebb adagban, vagy egyáltalán nem szedi azt. A rossz együttműködés nincs összefüggésben a betegek iskolázottságával, intelligenciájával, anyagi helyzetével. A mellékhatások megjelenése tovább rontja a beteg-orvos-gyógyszer kapcsolatot. Nem lehet tehát eleget hangsúlyozni, hogy a kezelés során az ideális beteg-ápolószemélyzet-orvos kapcsolat az igazi kulcspontja a beteg hosszú távú együttműködésének.

Egy nemrégen lezárult elemzés során a terápiás hatékonyság, halálozás és compliance kapcsolatát gondos vizsgálattal, elektronikus adatgyűjtéssel, a szerzők előzetesen meghatározott feltétel rendszerrel értékelték. Bár számos kritika érheti a 46847 beteg és 19633 placebót kapó egyén adatát feldolgozó 21 válogatott tanulmány meta-analízisét, az eredmények cseppet sem voltak meglepőek. Rossz illetve jó betegegyüttműködés során a halálozás kockázata jelentősen különbözött. A szerzők arra a várható következtetésre jutottak, hogy jó betegegyüttműködés esetén a halálozás kisebb mértékű, mint a nem együttműködő betegek esetén

A compliance másként néz ki a beteg, és másként az orvos szemszögéből, illetve a gyógyszer tulajdonságai vonatkozásában. A beteg számára a hatásos vérnyomás-, vércukor-, vérzsírcsökkentés, a napi egyszeri gyógyszer bevétel, a kevés mellékhatás és megtartott életminőség mellett a kezelés költségének van szerepe. Az orvos, a hatásos vérnyomás kontroll mellett a lehetőség szerinti gyors és tartós, mellékhatás-mentes terápiás sikerben érdekelt. A gyógyszertől biztonságosságot, jó tolerálhatóságot, hosszú hatástartamot várunk.  A beteg együttműködését nagyfokban meghatározza az orvos elérhetősége, a beteg-orvos kapcsolat személyessége, a vizitek gyakorisága. Az a tény, hogy a panasz-, és tünetmentes állapot során gyakran nem történik kellő felvilágosítás a betegség szövődményeiről, illetve a következményekről, gyakran az ápolói és vagy orvosi motiváció hiányából ered. A gyógyító orvos szerepe óriási, hiszen fontos információkat adhat a hypertonia betegségről, veszélyeiről és a normális vérnyomásértékről. Az orvos határozza meg a betegkövetés szükségességét, ami magában foglalja a programozott viziteket, a vizitek közötti időtartamot. Az orvos a felelős az ápolónők képzéséért, továbbképzéséért, hiszen enélkül alig valósítható meg a korszerű hypertonia gondozás. A képzett ápolónő, és a családorvos feladata az önvérnyomásmérés megtanítása, ellenőrzése, a hozott vérnyomásnapló megbeszélése is.

A beteg és az orvos életre szóló szövetsége a hypertonia, cukorbetegség, túlsúlyos állapot és ezek kardiológiai szövődményei, tehát a kardiometabolikus betegség kezelése, mely számos nehézséget okozhat ez egészségügyi személyzetnek is. Évekig, évtizedekig kell kezelni egy jóformán tünet- és panaszmentes embert azzal a meggyőződéssel és abban a hitben, hogy a kezelés remélt haszna „csupán” annyi, hogy nem változik semmi az évek során, vagyis nincs szövődmény. Természetesen a szövődmények megjelenése (agy, szív, vese, szembetegségek) esetén már mindenki számára egyértelmű, hogy valahol mulasztás történt.

Az egyénre igazított kezeléssel el kell érni, hogy a beteg életminősége, munkaképessége a legkedvezőbben alakuljon. Hiába veszünk figyelembe bármilyen terápiás alapelvet, rizikótényezőt, társbetegséget, ha nem vagyunk tekintettel az adott beteg szociális helyzetére, és a választott gyógyszer költségére. A kezelés során változhat a gyógyszer bevételének időpontja. A hosszú hatású szerek ebből a szempontból kiemelt jelentőséggel rendelkeznek, hiszen a vérnyomás napszaki ingadozása ez által kevésbé észlelhető. Ismerjük a „drug holiday” jelenséget, vagyis a három napot meghaladó gyógyszer-kihagyást. A terápiahűség hypertoniás betegek körében 50% körül van, az egy évet meghaladó kezelés során. A gyógyszer pontatlan szedése rontja a kezelés hatékonyságát, ez azonban a beteg számára kisebb költséget jelent, és a szövődmények megjelenéséig talán senkinek nem tűnik fel

Több mint tíz éve történt elemzésben a vérnyomáscsökkentő szerek megváltoztatásának főbb okait elemezték. A gyógyszer változtatásának legfőbb oka a nem megfelelő vérnyomáscsökkentés után a mellékhatások megjelenése, illetve az együttműködés hiánya volt. Érdekesség, hogy a gyógyszermódosítás hátterében kisebb arányban  szerepelt a kezelési költség.

Mi állhat még a rossz együttműködés hátterében? Gyakori, hogy az ápolóból, orvosból hiányzik a belső késztetés a célvérnyomás, az optimális vércukorérték, koleszterinszint elérésére, és ha ehhez társul a kezelésre adott nem megfelelő eredményesség, amit akár a rossz gyógyszerválasztás, akár egyéb tényező okozott, bizony alig várható hogy megfelelő kardiovaszkuláris védelmet érjünk el. 

Az együttműködés sokrétűsége

Az 55 év feletti magyar lakosság átlagosan 6-8 féle gyógyszert szed. Az életmód és a táplálkozási szokások változtatása helyett még ma is inkább emelik a gyógyszerek mennyiségét mind az orvosok, mind a betegek, minthogy a nem-gyógyszeres kezelésben segítenék betegeiket. Tudjuk, hogy a közel 3 millió hypertoniás, túlsúlyos, 1 millió diabeteses beteg kezelése az egészségügyi kormányzatnak, a biztosító(k)nak, és a betegeknek is jelentős anyagi terhet jelent. A betegeket a közvetlen (gyógyszerek, saját vérnyomásmérő stb.) kiadások mellett közvetett költségek (ellenőrzés, utazás, munkaidő kiesés stb.) is terhelik, miközben az életmód változtatás (pl. korszerű táplálkozás, sportok) is pénzbe kerül. A kezelés betartását egyértelműen nehezíti, ha a kezelés nem igazodik a beteg életritmusához, vagy ha több orvos, a családorvos mellett még a szakértők (hypertonológus, kardiológus, nephrologus, diabetológus, reumatológus, pszichiáter, stb.) is ajánlanak különböző készítményeket. A családorvosra hárul ezen ajánlásoknak az összegzése, végiggondolása, rendezése. 

Mi lehet a megoldás?

A XXI. század egyik legnagyobb egészségügyi továbblépése lehet a saját magáért felelősséget érző ember aktív közreműködése a saját egészsége érdekében. Ennek egyik hatásos megoldása lehet, a kevesebb számú, és átgondolt (!) gyógyszer előírása. Ha a beteg az előírt diétás tanácsokat, alkoholfogyasztás mérséklését, dohányzás elhagyását, sószegény étrendet, és fokozott fizikai aktivitást betartja, és emellett elvárjuk a komplett élethosszig tartó terápiás fegyelmet a napi 6-8 féle gyógyszer bevételét a megfelelő időpontokban, elrugaszkodunk a mindennapoktól. Napjainkban léteznek olyan hosszú hatású, napjában egyetlen alkalommal beszedendő vérnyomáscsökkentők, melyek az egész nap folyamán egyenletes vérnyomást biztosítanak, és ezen új típusú készítmények mellékhatása szinte elhanyagolható.  Ismert, hogy az esetek túlnyomó részében kombinált gyógyszeres kezelésre van szükség a megfelelő célvérnyomás eléréséhez. A fixkombinációban alkalmazott szerek megkönnyítik a gyógyszerbevételi hajlandóságot, mert az egyszerű kezelési protokoll alkalmazása mind a betegek, mind a kezelőorvos számára jelentős könnyebbséget jelent. A gyógyszerek jelentős része azonban kisebb nagyobb mellékhatást is okoz(hat), emiatt csökkenhet a betegek terápiahűsége. A mellékhatások megjelenése természetesen nagy fokban csökkent(het)i a gyógyszerszedési hajlandóságot.

Az egyszerűbb terápia a fix dózisú kombináció alkalmazásával a compliance ugrásszerű javulásához vezet. A megfelelő vérnyomás beállítás rendszeres orvosi viziteket igényel, amelynek során időről-időre módosítani lehet az alkalmazott antihipertenzív terápiát a vérnyomásváltozások és a mellékhatások függvényében. A 2-4 hétig tartó beállítási időszakot követően a célvérnyomás elérésével a beteg-orvos találkozó ritkítható. Mindamellett túl hosszú szünetet tartani két vizit között nem tanácsos, mivel sérül a betegcompliance. A kis rizikójú, enyhe hypertoniás betegeknél rendszeres otthoni vérnyomásméréssel a köztes időszak meghosszabbítható, és tartós egyensúlyi állapot esetén 6 havonkénti ellenőrzés javasolt. Gyakoribb ellenőrzés szükséges a nagy és nagyon nagy kockázatú betegek esetében. Hasonló gyakoriságú kontroll javasolt a nem-gyógyszeres kezelésben részesülő betegekben, tekintettel a jellemző, általában kis compliance-re.

Tájékoztatni kell a beteget a hypertonia veszélyeiről és a hatékony terápia hasznáról. Írásban és szóban is javasolt útmutatást adni a kezelésről. Lehetőség szerint csökkenteni, egyszerűsíteni kell a napi gyógyszerelést, melybe be kell vonni a beteg családját, partnerét. Otthoni vérnyomásmérés és vércukormérés javasolt, ami a terápiához való hozzáállás megváltoztatásának fontos eszköze. Nagy figyelmet kell fordítani a mellékhatásokra, terápiahűségre, és ha szükséges, időnként módosítani a gyógyszer adagján vagy típusán. Folyamatosan párbeszédet kell folytatni a beteggel a pontos gyógyszerszedésről és a felmerülő kérdésekről. Végül, de nem utolsó sorban, megfelelően támogatott és a beteg által megfizethető optimális készítményt kell javasolni.

A beteg életminőségét természetesen számos tényező határozza meg. Ide tartoznak a testi állapotot jellemző paraméterek (önellátás, munkaképesség, erőnlét), a pszichés jellemzők (elégedettség, jól-lét) önértékelés, szorongás, depresszió), és a szociális kapcsolatok sokasága (foglalkozás, pihenés, rehabilitáció), családi és társas kapcsolatok (szexualitás, gyermekvállalás, munka, képzés, oktatás) nem (nőknél rosszabb) populáció (roma lakosságban rosszabb) kor (idős korban az elvárások módosulnak) szociális támogatottság (hátrányos szociális helyzetű populáció, roma lakosság).

Természetesen a lakosság felét érintő magas vérnyomás esetén nem lehet minden körülményt az egészségügyi személyzetnek kezelni. A hypertoniás beteg ellátása során azonban az életminőséget meghatározó lelki és társadalmi tényezők szinte állandóan jelen vannak. A feladattal való megküzdés, a társas támogatás, az alvás, memória, érzelmi élet változásai épp annyira a betegegyüttműködés részeként tekintendő, mint a betegek személyiség tényezőinek és szexualitásának megismerése. Ne felejtsük el a krónikus beteg együttműködése közel 60%-ban elégtelen. Az együttműködés gyakran változik, változhat, a családban, munkahelyen, életvitelben bekövetkező változások ezt messzemenően módosíthatják. A krónikus betegséget, a magas vérnyomást gyakran a beteg és a környezte egyaránt defektusnak éli meg, emiatt titkolja, szégyelli az állapotot. A kényes és téves információk, a mellékhatások megjelenése, vagy azoktól való félelem, a gyógyszerek egymásra hatása mind meghatározó tényező. Talán valamennyien ismerjük a gyógyszer csomagolásában szereplő tájékoztatások szerepét. Óriási jelentőségük van a betegek tájékoztatásában, de gyakran nem kis nehézséget jelentenek a megfelelő betegegyüttműködés fenntartásában.

A hypertonia szövődményei és társbetegségei mind-mind meghatározzák a beteg együttműködést, ezért nagyon nehéz feladat a hypertoniás beteg esetén az optimális compliance, adherencia elérése.

Elmondható, hogy az ideális gyógyszerszedést az ideális beteg–ápoló-orvos partnerkapcsolat jellemzi. Ennek során a hosszantartó betegség folyamatos gondozást jelent, amikor a kezelőorvos a szakmai ismeretek birtokában hatékony segítője lehet a betegséget ismerő és azt elfogadni tudó betegnek.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!