Interjú dr. Szolyák Tamással
Összeomlanak a mítoszok
Néhány év, s rá sem ismerünk a világszerte működő egészségügyi rendszerekre, akárcsak a gyógyszerhatóságok feladataira. A PharmaOnline interjúja dr. Szolyák Tamással, az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) főigazgató helyettesével.
Ma már egyre gyakrabban nem betegről vagy paciensekről, hanem vásárlókról beszélünk, miközben olyan világban élünk, ahol mindent élményként próbálnak prezentálni és eladni a vevőként kezelt társadalomnak. Lehet, hogy csak arról van szó, hogy az egészségügy – eladóként – csatlakozott ehhez a korszellemhez?
Lehet… sőt, biztos, hogy ez is benne van, nem zárható ki, hogy ez is egy fontos hajtóerő. Az elnevezés – beteg, vásárló, fogyasztó – azért lényeges, mert orientálja az embereket: a beteg alárendelt helyzetben van, vele szemben más a vásárló pozíciója – lényeges különbség van a kettő között. Nemrégiben épp háziorvosokkal vitáztunk e kérdés kapcsán, nekik ezt nagyon nehéz megemészteni, az ő szemükben az én nézeteim abszolút szélsőségesek. Ugyanakkor fontos látnunk, hogy alapvető szemléletváltozáson megy keresztül a világ egészségügyi szolgáltatási rendszere. Szándékosan nem használom az „ellátó” szót, mivel az egészségügyi ellátás fogalma nem is illeszkedik ahhoz a struktúraváltáshoz, amelynek napjainkban, nemzetközi szintéren tanúi vagyunk. Betegekről szólva itthon furcsának tűnik a vásárló kifejezés használata, holott a szolgáltatói rendszer szempontjából ez igen jelentős váltás, amely azzal magyarázható, hogy a világ távolodik a betegség centrumú megközelítéstől, a hangsúly egyre erőteljesebben csúszik a well-being, s a prevenció irányába, vagyis a szubjektív-objektív jól-lét és a megelőzés felé.
Az egyik előadásában egyéb vállalkozásokhoz hasonlóan értéklánc rendszerbe szerveződő egészségügyi szolgáltatásokról beszélt, s egy olyan finanszírozási rendszerről, ahol a közös eredmény érdekében egy profiton kell osztozniuk a szereplőknek. Hogyan képzeljük el ezt a gyakorlatban?
Ez ugyancsak összefügg a fenti változásokkal. Az USA-ban ma már nem egy olyan szolgáltatás létezik, ahol a gyakorlatban nincs élő orvos-beteg találkozás, hanem a rendelkezésre álló technikai eszközök segítségével lehet szakemberrel konzultálni. Első körben az esetleg szükségessé váló vizsgálatokat sem kórházban végzik el, hanem egy olyan centrumban, ahol ehhez minden technológiai feltétel adott, s a kiértékelést végző szakemberek sem helyben dolgoznak, hanem akár több száz kilométerre. Vagyis a korábbinál lényegesen nagyobb hangsúly esik a helyi szolgáltatások kényelmes és biztonságos elérésére, arra, hogy a beteg számára a lehető legkedvezőbb módon biztosítsunk minden eszközt, amely az adott helyzetben számára szükséges. Ebben a rendszerben a betegelégedettség mellett az eredmény is igen fontos, vagyis az, hogy a folyamat végpontján gyógyult beteget kapjunk. Ezt célozza a kérdésében szereplő finanszírozás. Itt a különböző egységek kapcsolt finanszírozási modelljéről – bundled payment – van szó, ami néhol már létező praxis. A gyakorlatban ez úgy néz ki, hogy felvázolom a végrehajtandó feladatok kulcselemeit – megelőzés, konzultáció, információ átadás, konkrét diagnózis, adott esetben kezelés vagy beavatkozás,utókezelés, rehabilitáció –, s ha mindezt összerakjuk, akkor kapunk egy idővonalat, amelynek birtokában meg tudjuk mondani, hogy adott esetben kinek, hol és milyen szerepet kell betöltenie, milyen feladatot kell ellátnia.
Fogalmazhatunk úgy, hogy mikor, hol és kinél kell lennie a betegnek?
Pontosan, mivel ez rögtön felrajzol egy betegutat is. Ebben az esetben arról van szó, hogy az adott betegség kezelése során a gyógyítás folyamatában mikor kell megjelennie az orvosnak, esetleg a pszichológusnak vagy a gyógytornásznak, s ennek során kinek, mi a feladata. Persze azt is tudomásul kell venni, hogy vannak betegek, akik végigvihetők ezen a folyamaton, s vannak olyanok, akik nem. Éppen ezért ellenőrzési pontokat kell beépíteni, amelyek segítségével kiszűrhetők azok a paciensek, akiknél nem működik ez a rendszer, s ezért esetükben más módszerhez, eljáráshoz kell folyamodni. Az úgynevezett kapcsolt finanszírozás során ezt a csomagot fizeti ki a biztosító – vagy az állam –, oly módon, hogy amennyiben a beteg állapota elér bizonyos paramétereket, akkor a csomag egésze kap egy profitdíjat. A hatékonyságnövelés célja, hogy a szereplők összerendezetten végezzék a dolgukat. A beteg nem egy-egy orvos „tulajdona”, ebben az esetben egy csapatról van szó. Ez az, amit Magyarországon nagyon nehéz megérteni, mert nálunk mindenki idealizálja az orvos-beteg kapcsolatot. S bár ennek jelentőségét én sem becsülöm le, a gyakorlat azt mutatja, hogy amikor a beteg találkozik egy kompetens szakápolóval vagy ápolónővel, aki nemcsak megérti a problémáit, de ráadásul azonos nyelven is beszél vele – akkor ez a mítosz összeomlik.
Mi történik akkor, ha a beteg önhibáján kívül nem teljesít?
Valóban előfordulhat, hogy hiába diétázik és mozog, mégsem éri el azt a súlyvesztést, amire az állapota javulása érdekében szüksége lenne. Ilyenkor a finanszírozó az együttműködést értékeli, akár bónusszal. A két dolog, a profit és a bónusz tehát összekapcsolódik.
Az egészségpolitikai szakértők egy része finoman szólva sem kedveli a bónusz-málusz rendszert.
Az ellenzők azt firtatják, vajon a beteg esetében milyen végeredményt, teljesítményt tekinthetünk jónak vagy rossznak, miközben mindig vannak, lesznek olyanok, akik hiába tartják be precízen az orvosi előírásokat és javaslatokat, genetikailag mégsem tudják hozni az eredményt. A finanszírozó ezeknél a rendszereknél éppen ezért helyezi a hangsúlyt az aktivitásra.
Magyarországon is vannak jó betegút menedzsment programok – például Kaposváron a rákbetegek ellátásánál –, miért terjednek el ezek kín-keservesen? Ha egyáltalán…
Ez mindenhol nehéz ügy. A tapasztalatok szerint egy jó helyi modell mindig jó helyi modell marad. Ami az egyik helyen jó gyakorlat, az nem biztos, hogy máshol is működik, mivel az alkalmazást rengeteg minden befolyásolja: a szociális-kulturális háttértől kezdve, az adott térség közlekedési lehetőségein, a helyben élők emberi kapcsolatain, együttműködési készségén át a jövedelmi viszonyokig – s még mindig csak néhány dolgot említettem. Egy jó módszert vagy eljárást a közösség képes „magára szabni”, de ez egyrészt erőforrás igényes, másrészt attól is függ, hogy az adott területen akad-e egy olyan entrepreneur, akinek van bátorsága, ereje, energiája ahhoz, hogy elkötelezetten és céltudatosan megvalósítsa az adott modellt. Ha nincs, akkor ezek a rendszerek nem állnak össze, nem működnek, mint ahogy helyileg azok az általános rendszerek sem, amiket felülről húznak rá egy-egy közösségre. Azt kellene megtanulnunk, hogy a finanszírozást, a struktúrát vagy épp a szerkezetet ne kontrollként, hanem lehetőségként (enable) használjuk, ezek a rendszerek az adott közösség szükségleteihez illeszkedjenek, azért hogy a lehető legjobb ellátást nyújthassák. Ennek teljesen más a filozófiája.
