Merre tovább, neurológia?

– Régóta vita zajlik a neurológia jövőjéről a szakmai sajtó hasábjain; eléggé belterjes, pedig sokak számára tartogat érdekes információkat. Miről szól valójában ez a vita, és volt-e hatásuk a cikkeknek?

– Induljunk ki abból, hogy egész egészségügyi ellátórendszerünk bajban van, benne az ideggyógyászattal. Az Ideggyógyászati Szemle hasábjain igyekeztünk adatokkal alátámasztott elemzésekkel felhívni a figyelmet arra, hogy a jelenleg zajló folyamat trendje rossz. Az Ideggyógyászati Szemlében megjelent egyik közleményünk megpróbál választ találni arra, vajon 2020-ban hol tart majd a neurológia. Ez egy gondolatkísérlet a mai helyzetből és tendenciákból kiindulva. Az egyik leglényegesebb felvetésünk a neurológusok életpályamodelljére tett javaslatunk, a közfinanszírozott, azaz az OEP által fizetett, a betegnek térítésmentes ellátást adó szakorvosi privát praxis. Mind a betegellátás színvonalát, mind a fiatalok ambícióját nagyban növelné az, ha a neurológusok – a háziorvosi rendszerhez hasonlóan, úgy, mint Németországban vagy Franciaországban – kiépíthetnének maguknak egy önálló praxist, saját OEP-szerződéssel a társadalombiztosítottak ingyenes ellátására.

– Ma nem épp ebben az irányban gondolkodnak az egészségpolitika irányítói...

– Sokféle elképzelés hallható, de ha nem erre megyünk, mi lesz az igazi perspektíva a fiatal orvosok számára? Ma az orvos 30 éves korára szerzi meg a szakvizsgát, ami az önálló szakorvosi működés jogosítványa. A sokat emlegetett szakmunkás ezen életkorban már mestervizsgával, évek óta önálló műhelyt tulajdonol és vezet. A szakorvosaink többsége ezzel szemben választhat, hol legyen beosztott alkalmazott szakorvos nyugdíjig: kórházban vagy szakrendelőben.

– Ez a típusú ellátás az egészségügyben megél kizárólag privát alapon?

– A kizárólag privát – tehát társadalombiztosítói háttér nélküli – egészségügyi ellátás Európában csak Svájcban van, de ott kockázatarányos biztosítói háttérrel. A társadalombiztosítási járulék viszont nem függ az adott ellátás költségeitől. Nagyvárosban, Budapesten korlátozott számú privát ellátási forma meg tud élni, de kisebb városokban és elszegényedett falvakban már nem. Nem ördögtől való, és korrekt ellátást nyújt az OEP-biztosítóval szerződött, magánpraxist működtető orvos is. A háziorvosok 98 százaléka vállalkozó, és az ellátottakban ez nem is tudatosul, észre sem veszik. Ez lenne komoly perspektíva a szakma és a betegellátás számára is – ezt nevezik érdekeltségnek. Vannak vezető orvosok, akik úgy gondolják, hogy az orvosok csak felügyelettel és beosztottként működhetnek jól. Távoli országokat és Európát is bejárva, nekem más a szemléletem.

– Önök tulajdonképpen kitől várják a megváltást? Mit gondol, a szakma mindent megtett azért, hogy változzon a jelenlegi szisztéma? Az egészségpolitikát megkeresték ezekkel a problémákkal? Folytak erről tárgyalások?

– Mi, idősebb orvosok, dolgoztunk olyan rendszerben, ahol a politika a pénzt keretként adta az egészségügynek, mondván, ennyi van, és a szakmai szervezést a szakma rendezte. A rendszer megváltozott: előtérbe kerültek a külső hivatalok, szervezések, rengeteg jogszabály született, először a finanszírozásról, utána az egészségügyi-közegészségügyi hatósági eljárásokról, majd a minimum- és egyéb körülmények biztosításának szükségességéről. Ennek következtében bármilyen változtatás sok engedélyeztetést és időt igényel. A tendenciák láthatóak: határozottan léptünk sok esetben a szakma képviselőiként, együttműködési szándékkal. A külső, akár jó szándékú hivatalok és a szakmák közötti beszélgetés és az igazi együttműködés még nem alakult ki. 2012-ben, amikor a fekvőbeteg-kapacitásokat újraosztották, először határozott hatóság (ÁNTSZ) az ellátandó lakosságról, nem pedig a korábbi, a kórházak közötti konszenzuson alapuló felvételi területi elosztás történt. Kétségtelenül szokatlan volt, mi is meglepve tapasztaltuk, hogy a stroke-betegek ellátására a neurológiai osztályok teljesen külön körülhatárolt területet kaptak; kialakult Budapesten az a helyzet, hogy ugyanazon a lakcímen lakó beteg egy neurológiai betegséggel más osztályra került nappal, és máshova ügyeletben. Stroke miatt is máshová került a beteg, ha az akut stádiumban négy órán belül volt, tehát vérrögoldó kezelésre lehetőség volt, mintha nem. A megoldás érdekében 2012 novemberében összehívtuk a budapesti neurológiai osztályok vezetőit, és egy mindenki által aláírt, részletes javaslatot tettünk az egészségügyi ellátásért felelős vezetők elé. Leírtuk, hogy szakmai szempontok alapján mi lenne szerintünk a korrekt területi elosztás. Nem csak leveleztünk, személyesen is prezentáltuk a problémákat és a megoldást. Nem volt rá érdemleges reakció. 2014 tavaszán ismét összehívtuk a fővárosi neurológiai osztályok vezetőit. Az előző hatoldalas anyagot egy oldalban összesűrítettük, és a főorvosok kivétel nélkül ismét ellátták a racionalizálási javaslatot a kézjegyükkel. Nem okoztunk vihart együttműködési készségünk jelzésével. Sajnos a szabályzó és az ellátó rendszer konszenzusos metodikája még nem alakult ki, ma még mindenki a maga megoldásában látja az igazit...

– Mi volt a javaslat lényege?

– Neurológiai kórkép esetén – legyen szó stroke vagy egyéb neurológiai betegségről – egy adott területről a beteg mindig ugyanarra az osztályra kerüljön, így hosszabb távú kapcsolat alakuljon ki a beteg és az osztály, a beteg és a szakrendelő, valamint a szakrendelő és az osztály között. Legyen világos, ki hová tartozik – leginkább a mentőknél, ahol fontos a bejáratott rutin. A thrombolysisre alkalmas betegeket minden esetben a legközelebbi thrombolysiscentrumba kellene szállítani, mert nyaralás közben is jöhet a stroke. Változást sürgettünk, hisz az akut stroke-ban alkalmazott vérrögoldó kezelések száma a budapesti régióban 2012–2013 során visszaesett. Ennek oka a területi ellátási átszervezés okozta zavarodottság is lehet. Európában thrombolysist a stroke-esetek kb. 10 százalékában végeznek. Magyarországon az akut stroke-ban végzett thrombolysisek országos aránya 2013-ban 3,2% volt. A thrombolysisek száma az elmúlt 10 évben országosan nőtt, csökkenést csak 2012–2013 során és csak a közép-magyarországi régióban tapasztaltunk. Nemcsak az abszolút számok csökkentek Budapesten: a 2013-as év során a budapesti thrombolysisarány – az elmúlt évek során először – az országos érték alá csökkent. Ezt a szomorú tényt megírtuk, a levelet eljuttattuk az egészségügyért felelős államtitkár illetékeseihez, és személyes megbeszélések is zajlottak.

– Mégis ott tartunk, ahol 2012-ben?

– Igen. 2015. januárban megjelent az új ügyeleti és területi ellátási kötelezettségről szóló rendelkezés – a korábbiakhoz képest változatlan formában, de nem adjuk fel. A neurológia legnagyobb kudarca, hogy az elmúlt 20 évben ágyainak közel harmadát elveszítette, ez a kapacitáscsökkenés azonban nem járt a járóbeteg-ellátásban a heti neurológiai szakorvosi óraszám emelkedésével. A járó- és fekvőbeteg-ellátásban évente közel másfél millió esetet látnak el orvosaink. A kórházi ágyak az életen át tartó neurológiai betegségek esetén biztonságot is szolgálnak. Az ágycsökkenés nem jelentette ezen betegségek lakossági arányának csökkenését is; feladataink nem csökkentek, hanem nehezebbé váltak.

– Ám ezzel párhuzamosan a korszerűbb gyógyszereknek, eljárásoknak, diagnosztikának köszönhetően változott az ellátás rendje. Bizonyos kórképek esetében gyorsabban gyógyulnak a betegek, bizonyos ellátások ma már járóbeteg-ellátás keretén belül is elvégezhetők. Biztos, hogy ez ilyen komoly veszteség?

– Az elmúlt két évtizedben forradalmi változások történtek a neurológiai betegellátásban. Általánossá vált a korszerű képalkotó diagnosztika (CT, MRI), kiszorítva a korábban rutinként alkalmazott, a betegek számára nehezen viselhető invazív beavatkozásokat: a ciszternális liquorvizsgálatot, a percutan carotis angiographiát, a pneumoencephalographiát, a myelographiát. Gyökeresen átalakult a terápia is, csak néhányat említve: az akut stroke ellátására a neurológiai osztályvezető főorvosok összefogásával felállt egy 37 centrumból álló országos hálózat, és bevezettük akut stroke-ban a vérrögoldó kezelést. A migrénroham megszüntetésére az elmúlt két évtizedben vezettük be a triptánokat; a sclerosis multiplex kezelésében megjelentek az immunmoduláns készítmények, a monoklonális ellenanyagok és a per os alkalmazható készítmények; szinte évente jelentek meg új antiepileptikumok, és bizonyítottan hatékony új gyógyszerek váltak elérhetővé a Parkinson-kór és az Alzheimer-kór kezelésére is. Gyógyulásról beszélni azonban a neurológiai szakterületen merészség. Sajnos a legtöbb neurológiai betegség tartós maradhat, sőt egész életre szólhat, tehát gondozást igényel, amihez komoly szaktudás és gyakorlat szükséges. Az egynapos beavatkozások nem jellemzőek a neurológiára. A neurológia a tartós betegségek világa, ezért lenne fontos a hosszú – akár fél éven át is tartó – rehabilitációs lehetőségek megszervezése és szakmán belüli működtetése. A betegcsoportok szervezése, szakmai felügyelete is a gondozás része. A külföldről idelátogató szakembereket is meglepte például a Parkinson-kóros betegek számára a klinikánk szakemberei (gyógytornászok, logopédusok, nővérek, orvosok) segítségével szerveződő, támogató közösség működése. Ehhez természetesen szükséges a szaktudás mellett kollégáink kitartása is.

– Zombor Gábor államtitkár nemrégiben azt mondta, annak ellenére, hogy 169 milliárdot költünk az onkológiai betegek ellátására, közel sem lehetünk elégedettek a terápiás eredményességgel. Éppen ezért most újraszervezik az ellátórendszert. Ön a stroke-ellátás szempontjából mennyire elégedett?

– A halálozási adatok jelentősen javultak. A legrosszabb helyzet ebből a szempontból 1980-ban volt: 100 ezer lakosra évente több mint 200 haláleset. Az elmúlt 30 év során kevesebb mint felére csökkent a stroke által okozott halálozás. Ez a jelentős eredmény egyrészt az akut ellátás javulásának, de feltehetően még nagyobb mértékben az elsődleges megelőzés javuló hatékonyságának az eredménye. Az akut stroke-ellátás terén egyik fő problémánk a vérrögoldó kezelések alacsony aránya: 5% alatti az osztrák 18%-kal szemben. A 37 stroke-centrum megszervezésével már rendelkezésre állnak heti 7 napon, napi 24 órában a thrombolysis szakmai feltételei. A mentőknél a stroke sürgősségi kategóriája a helyére került: a régi 2 órán belüli szállítással szemben mára már a legközelebbi stroke-centrumba történő azonnali sürgős szállítás a szabály és az általános gyakorlat. A tételes finanszírozással megoldódott a kezelés költségfedezete is. A lakossági felvilágosítás évek óta folyik, eredménye érzékelhető a thrombolysisek éves számának folyamatos emelkedésében, de ezen a téren még sok a teendőnk. A fejlettebb országokban azért nagyobb a vérrögoldó kezelések aránya, mert a közmédiumok nagyobb szerepet vállalnak a stroke elleni kampányokban, ezért a betegek nagyobb hányada ismeri fel a stroke jeleit, és tudják, hogy nem a háziorvost kell hívni, hanem a mentőket.

– Az eredmények mérése, a további lépések meghatározása miatt nem lenne érdemes egy stroke-regisztert építeni?

– Régóta törekszünk a regiszter létrehozására. Magyarországon eddig három stroke-program volt. 1992-ben indult az első, 2001-ben a második és 2006-ban a harmadik. Mindegyik program hangsúlyozta a nemzeti stroke-regiszter fontosságát. Ilyen regiszterek a finanszírozással összekötve lehetnek működőképesek. Önkéntes alapon nem megy, vagy nagyon hiányos lesz. Lehetőséget ad a stroke-regiszter létrehozására és folyamatos működtetésére az OEP kórházi esetjelentő adatlapja, ezen jelenleg is van erre használható hely az adatlap alsó sorában. Megvalósítása még sok tárgyalást, egyeztetést igényel, hisz ez pluszmunka. Egy megfelelően felépített regiszter alkalmas lehet az ellátás szakmai színvonalának auditálására, például arra, hogy a stroke-esetek ellátása mennyire felel meg a klinikai irányelveknek. Nem csak a szakmán múlik azonban a regiszter megvalósítása; ehhez jogszabály-módosítás is szükséges.

– Csodálom, hogy a kudarcok felsorolásakor nem hivatkozott az alulfinanszírozottságra.

– Nem azért nem beszéltem róla, mert elégedett lennék! Ha már itt tartunk, megemlíteném, hogy jelenleg például megoldatlan a vérrögoldó kezelésre alkalmatlan esetek finanszírozása. A mentő által beszállított betegnél minden szükséges vizsgálatot elvégzünk, ám ha a vizsgálatok alapján kiderül, hogy ellenjavallt a vérrögoldás, akkor nem kapunk költségtérítést az elvégzett vizsgálatokért vagy az alacsony súlyszámbesorolás, vagy a TVK miatt. Szintén probléma az akut kórházi kezelést követő tartós ápolás is. Ma hónapokat kell várni a betegek elhelyezésére, addig viszont az aktív ágy foglalt. További jelentős gond a beszédképtelen, önmagáról gondoskodni képtelen beteg gondnokság alá helyezése. A legutóbbi jogszabályok hatálybalépésével ez megnehezült. A kezelőorvosnak kell felkeresnie az összes rokont, mielőtt elindítható a folyamat, holott ez szociális feladat, komoly pazarlás az orvosi munkaidővel és a befizetett járulékokkal. Megoldásra vár egyes kevés beteget érintő, de költséges kezelés finanszírozása is. Az egyik a stroke-hoz köthető. A stroke-betegek 30%-a súlyos maradványtünetekkel gyógyul. Az egyik ilyen súlyos maradványtünet lehet a felső végtagi izommerevség (spaszticitás), ami higiénés és egyéb problémákkal is jár. Ezek az esetek kezelhetők lennének a kozmetikában ismert, igen drága botulinum toxinnal. A készítménynek 3 törzskönyvi indikációja van. A születési sérülés során kialakuló, Little-kórnak nevezett megbetegedés; az ún. dystoniák vagy tónuszavarok köre és a stroke utáni izommerevség (spaszticitás). A magyar társadalombiztosítás e 3 indikációból kettőt támogat, a stroke utáni spaszticitást viszont nem.

– Miért?

– Ez a kérdés nekem „hatáskörön kívüli”. A szakmai állásfoglalások megtörténtek. Valószínűsítem, hogy az ok a költségekben rejlik: nem túl olcsó eljárásról van szó. Évente kb. 50-100 eset fordulhat elő, ám sokat jelentene annak, aki ezzel esélyt kaphatna egy minőségibb életre. A másik kezelési eljárás egy még ritkább betegséget érint. Van néhány neuroimmunológiai kórkép, ami intravénás immunglobulinnal kezelhető. Ezek közül az egyik a multifokális motoros neuropathia. Ezek a betegek általában 40–50 évesek, a legaktívabb korcsoportba tartoznak. A betegség okán általában a felső végtagjuk bénult. Nem tudják magukat ellátni, kezüket étkezésre, tisztálkodásra használni. Nekik kb. 3 havonta kellene kapniuk az immunglobulint, hogy megmozduljon a kezük. Országosan évente 50 betegről lehet szó. Az OEP jelenleg is finanszírozza egyedi méltányosság alapján, bonyolult adminisztrációval, 3 havonta ismételt kérelemmel.

– Ön szerint miért süket az egészségpolitika? Mi az oka annak, hogy a szakma hiába akar fejlődni és előremenni, előremutató dolgokat tenni az ellátás minőségének javítása érdekében; nem talál partnerre az egészségpolitikában?

– Az egészségpolitika nem süket, csak még a szülési fájdalmakkal küzd. Valóban hosszú a vajúdás. Mindenki végzi a rábízott feladatot: a hivatalok és az orvosi ellátásokat nyújtók is. Ez sokszereplős történet, és még nem alakultak ki az együttműködési szokások, a tartós szabályok. Vannak, akik kívülről harapnak bele a rendszerbe (jogászok, kereskedők, hasznot vélők stb.), ami a már-már kialakuló konszenzust felboríthatja. Miután a népszavazások, kórházi ágyakat leépítő törvények, a több-biztosítós rendszer stb. viharai elmúltak, a konszenzus kezd kialakulni; a legnagyobb gond a megfelelő költségfedezet hiánya. Ennek megoldása itthon tartaná a szaktudást ebben a szellemi nagyüzemben, és megfelelő munkakörülményeket és betegelhelyezést biztosítana az ellátóknak és ellátottaknak. A pénzügyi nehézségekre a politikusok sem találtak még tökéletes megoldást. A tervezések során a sok új és gyakran változó jogszabályhoz nehéz alkalmazkodni a gyors változásokat nehezen követő egészségügyben: egy szakorvos kiképzése például ötéves folyamat.

– Van olyan vizsgálat, mely alapjaiban változtathat a jelenlegi eljárási metódusokon?

– A stroke-ellátás területén van egy nagyon friss eredmény, mely egy régi szakmai felvetésre adhat választ: eddig kérdéses volt, hogy van-e értelme speciális, a combartérián át az agyi artériákig eljutva, katéteres technikával vérrögoldó vagy -eltávolító kezelést végezni, ha egy agyi artéria elzáródott. A New England Journal of Medicine 2015. január 1-jei lapszámában holland kutatók publikáltak egy vizsgálatot; 500 beteg adatait elemezték. Korábban mindig probléma volt ilyen nagyszámú betegcsoport adatait összegyűjteni a kérdés vizsgálatára. Most azért sikerült, mert példás volt a biztosító hozzáállása: mivel nem volt eldöntött a kérdés, hogy a beavatkozás hatékony-e vagy sem, csak akkor finanszírozta a beavatkozást, ha az randomizált klinikai vizsgálat keretében történik. Ez is jó példa arra, hogy ha a szakma és a finanszírozó összefog, gyors válaszok is születhetnek fontos, de nehezen megválaszolható kérdésekre.

– Újra ír egy levelet a döntéshozóknak?

– Ha magunk között megegyeztünk, van szakmai koncepciónk, akkor igen. Nem adhatjuk fel!