Megjegyzések a „Nemzeti szűrőprogram” tervezetéhez

A betegségek megelőzése ugyanakkor lényegében egyidős az orvoslás egyéb területeivel, viszont kétségtelen új dimenziókba jutott a modern, társadalmilag szervezett, a teljes lakosságot megcélzó gyógyító-megelőző egészségügy kifejlődésével. Magyarországon ennek a folyamatnak kiemelkedő, korszakváltó eseménye volt a több mint 100 évvel ezelőtt megszervezett védőnői (akkor „zöldkeresztes ápoló”) hálózat - célul tűzve ki és egyre javuló sikerrel végrehajtva a várandós gondozási és a gyermek-védelmi célzatú egészségügyi programot.

A rendszerváltás után elsőként a 6/1992. évi EüM rendeletben fogalmazódott meg rendszeres és lakossági színtű népegészségügyi jellegű egészségvédelem alapellátókra - háziorvosokra, házi gyermekorvosokra (védőnői együttműködésben) és fogorvosokra  - rótt feladatként. Lényegében mindhárom szolgáltatói kör önmagában vált ezzel kötelezetté arra, hogy az ellátottak körében népegészségügyi szintű betegség-megelőző feladatokat (is) végezzen, sajnos érdeminek mondható jogi, hatósági és finanszírozói támogatás nélkül. Néhány évvel később az 51/1997-es tárcarendelet már pontosította, életkori csoportokba rendezte a betegségmegelőzési célzatú szűrővizsgálatokat, felnőtteknél legalábbis bizonyos gyakori és súlyos, egész népességet veszélyeztető betegségek eseteiben. A rendelet hatálya napjainkig tart, komoly kötelezettséget róva a háziorvosi és gyermekorvosi alapellátásra. Komoly ellátói többletterhe ellenére nagy előrelépést jelentett, mivel felhatalmazta az alapellátó szakembereket arra, hogy a szakorvosi ellátást, annak különösen diagnosztikai intézményeit bevonhassák partnerként a szűrőprogramokba konkrét páciens panasz vagy betegségi gyanújel hiányában is.

2001-ben érdemi előrelépést jelentett az első Nemzeti Népegészségügyi Program (NNP), amely a szaktárca és az ÁNTSZ égisze alatt, azaz állami szintű felelősségvállalással és (szándéka szerint) kiegészítő pénzügyi támogatással indult el, kiterjedt olyan területekre, mint az emlő- és méhnyakrák -szűrés, mozgásszervi, mentális stb. betegségek és a hozzájuk kapcsolódó, integrált ellátói konzultáció, lakossági tanácsadás. Ez a program sem csökkentette az alapellátói szolgálatok kötelezettségét, sőt, a koordinációs felelősség nyíltabban fogalmazódott meg – kétségtelenül bizonyos beígért motiváció kíséretében. Az alapellátás döntése akkor az volt, hogy vállalja a program ráeső feladatait, felajánlják ismereteiket és páciensek körében megszerzett presztízsüket, együttműködnek, mozgósítanak, koordinálnak, egyénileg és teamben is lépést tartanak a szükségletekkel, azonban már akkor is elégtelennek ítélték meg saját lehetőségeiket:

A hatékony részvétel feltételeiként nevezték meg a pontos jogi szabályozást, ennek részeként egyértelműen leírt prioritásokat, pontos feladat leírásokat, közeli és távlati célokat, az adatszolgáltatást és azokhoz hozzáférést, azaz jelentős informatikai (mai néven ICT, KFI) előrelépést. E mellett tárgyi és dologi, valamint humán erőforrás biztosítását, átlátható, tervezésre alkalmas finanszírozást, végül pedig a lakosság motivációjának elősegítését igényelte a szakmát képviselő véleményformáló szakemberek közössége.

Nyilvánvalóan az alapellátás sikerrel kecsegtető részvétele feltételeinek megfogalmazásától függetlenül - a fenntartási szándék hangoztatása ellenére - a 2000-es évek kormányzati, tárcavezetési változásai folyamatosan azt a látszatot keltették, hogy e programok működtetése más prioritások mögé került, néhány év multával a központi irányítás pedig valóban megszűnt, a program vezetési és végrehajtói oldalról is erodálódott, végül a népegészségügyi célú, lakossági szintű szűrőprogramok - a felnőtt ellátás oldalán az általános háziorvosi szűrési kötelezettség változatlansága mellett - szakellátási oldalon lényegében a folytatódó tbc- és emlőszűrésre korlátozódtak.

Időközben szerencsére javulni kezdtek a magyarországi lakosság várható élettartam kilátásai az egészségben eltöltött életévek (becsült) számával egyetemben, azonban folyamatosan szembesülni kellett azzal is, hogy e tendenciák kedvezőtlenebbek maradtak az Európai Unió tagországaihoz, sőt a velünk lényegében azonos adottságú országok statisztikáihoz képest is. Másrészt, a 2000-es évek második fele néhány globális figyelmeztető jelzést adott: SARS, madár-, sertés(H1N1)-influenza, gyorsan terjedő életveszélyes E. coli fertőzés, romló környezeti mutatók (globális felmelegedés, erősödő UV-B sugárzás), melyek ismét felhívták a döntéshozók figyelmét a népességi színtű betegségmegelőzés társadalmi kötelezettségére.

A hazai egészségpolitika felelőseitől a 2011-ben felállt új Egészségügyi Szakmai Kollégium több érintett tagozata kapta és vállalta közös feladatként a nemzeti szintű szűrőprogram pontosított, egyszerűen átlátható rendszerének újbóli kialakítását a feladatok egészségügyi szakirányok szerinti megosztásával.

A gyermek alapellátó, háziorvostani, fogorvostani és több, szakellátáshoz tartozó tagozat közös munkálkodásának eredményeként valóban a legutóbbiakban (napjainkban) a kollégiumi közösségen belül került szakmai nyilvánosságra kész állapotba az új nemzeti szűrőprogram algoritmusa, táblázati formájú szűrési feladatsora, az életkori csoportokat és a hozzájuk rendelt szakmai kötelezettségeket, felelősi köröket felsoroló dokumentum. A didaktikusan egyébként gyermek- és felnőtt korosztályra külön-külön elkészült javaslat egyszerűsége, átláthatósága és egyértelműsége mellett olyan volumenű programot vázolt fel, amely ugyanakkor ismét tetemes társadalmi kötelezettség vállalást feltételez.

Az elkészült tervezet lényegére kitérve látok még benne kérdéses elemeket. Kezdhetném azzal, hogy a 21 évestől 65 éves korig tartó életszakaszban nem világos: mi lehet az évente kötelező általános v. 5-évente előírt részletes háziorvosi fizikális vizsgálat közötti különbség? Az általános fizikális vizsgálat elveim szerint ugyanis mindig részletes, figyelmes és felelősséggel végzett, viszont kétségtelen, hogy pontosan az ominózus korosztályokat nehéz felszólítással évente „az egészségügy színe elé állítani”. Itt lehetne helye a munkavállalókkal szükségszerűen találkozó foglalkozás-szakorvosok leleteinek a háziorvosi megfelelőikkel való „találkoztatásának”, mely mindkét ellátói csoport sikerét hozhatná és a páciensek érdekét is szolgálná. Nem lenne szerencsés, ha az alapellátó team-eket tetemes idő- és költség-ráfordításokkal arra kényszerítenék, hogy ez után is a pácienseknek reménytelenül kipostázott berendelő levelek regisztrációs blankettáival legyenek kénytelenek megvédeni magukat hatósági büntetéstől!

Ugyanitt látom szükségesnek kitérni a 39 évig öt-, 65-ig pedig 2-évente előírt általános(!), de ténylegesen csak koleszterint és vércukrot említő laborvizsgálati kötelezettségre, amely kevéssé életszerű, racionális és gazdaságos, ehelyett ki lehetne (kellene?) egészíteni a vizsgálatokat (egyébként) olcsó és elfogadható eredményű, akár tesztcsíkos vizelet-vizsgálattal, vérképpel, alapvető máj- és vesefunkciós paraméterekkel. A szomorú realitás persze az, hogy a zárt és láthatóan elégtelen kapacitású laborkasszák miatt a kisebb-nagyobb szolgáltatók várólistákat állítanak fel, illetve olykor erélyesen szólítják fel a háziorvosokat a laborkérések csökkentésére; akik ezek hatására szűrővizsgálati indokú beutalókat az 51/1997-ben leírt jog és kötelesség ellenére alig mernek kiállítani. Félő, hogy ugyanez lesz a sorsa az 50 éves kortól kétévente tervezett vastagbél(rák) szűrésnek, lévén nem egészen olcsó módszer, laborkasszát érzékenyen érintő tétel a széklet-Hb analízis. Ráadásul a módszer specificitásában a még „éppen elfogadott” kategóriába tartozik és lévén a lakosság által előszeretettel „fogyasztott” OTC vagy még annál bizonytalanabb forrásból származó NSAID készítmények gyomor-bél nyálkahártya erodáló hatásának álpozitív eredményeire gondolva némi szkepszist gerjeszt a szerzőben. Az utóbbi 15 évben ugyanis közismerten többször „futott neki” a szakmapolitika a valóban egyre kevésbé halasztható kolorektális rák-szűrő programoknak, a szakellátás elégtelen személyi, tárgyi (endoszkópok) és finanszírozási forrásai következtében a próbálkozások minden alkalommal zátonyra futottak - nem beszélve arról, hogy nagyobb klinikai vizsgálatok, népegészségi jellegű programok ma már kihagyják vagy kihagyhatónak tartják a székletHb analízist a kolorektális rák szűrésben. 

Az sem hallgatható el, hogy a már említett, több mint 10 éves NNP a mostanihoz képest a szűrővizsgálatok szélesebb körét vállalta, ld. mozgásszervi, mentális állapotot felmérő vizsgálatok. Továbbá, a döntéshozók figyelmét ismét érdemes lenne felhívni arra, hogy nem csak a kisgyermekkorban, hanem az idősödő korosztályokhoz tartozók körében is fokozódó fontosságú az alapvető érzékszervi funkciók módszeres, figyelmes vizsgálata. Általánosságban jegyezhető meg magáról a tervezetről, hogy mind a fiatal, mind az idősebb korosztályokra vonatkozó tervezetekből hiányozik az alapellátás szereplőitől egyébként joggal elvárt közösségi-szociális-családi ellátói szemlélet említése, jobb esetben kellő hangsúlyozása, amely feltétlenül korrigálandó a már megjelent algoritmuson túli dokumentumok szerkesztésekor!

Említést érdemes e helyütt tenni továbbá arról a döntéshozók megfontolására érdemes precedensről, amelyről az adottságokban hozzánk legközelebb álló „visegrádi” EU partner-országokbeli kollégáktól értesültem. Lévén részben több-biztosítós rendszerben dolgoznak, a privát kasszák a jelen hazai tervezetben szereplőnek lényegében megfelelő általános szűrővizsgálatokat a gyermekorvosok és háziorvosok számára kapitális alapon (kártyapénz) felül finanszírozzák, mert gazdálkodásukban visszaigazolódott a megfelelően motivált alapellátók prevenciós teljesítményének számukra hosszabb távon pozitív pénzügyi kihatása. Sőt, más, Európai Bizottság és WHO által támogatott tanulmányok is bizonyították az előbb vázolt rendszer kedvező hatását az úgynevezett alacsony-közepes nemzeti jövedelmű országok alapellátási rendszereinek működtetése során!

 Nem keresgélve tovább a Nemzeti Szűrőprogram „0-ik” verziónak tekinthető közkézen lévő, egyébként egyebekben szakmailag körültekintő és megalapozott vázlatának hiányosságait azt remélem az előkészítés jelenlegi, közvetlen megvalósítás előtti fázisában, hogy ezt a kétségtelen fontosságú alapdokumentumot követni és kiegészíteni fogják a módszertannal, mindennapos gyakorlati megvalósíthatósággal, ellenőrzéssel, minőség-biztosítással, foglalkozó további tanulmányok, iránymutatások, protokollok, ill. többek között finanszírozási, jogszabályok.

Végül pedig valósággá válik az a szakmai, társadalmi, pénzügyi-, és egyéb támogatási környezet és logisztikai kapacitás, amely a programok megindítását és folytatását biztosítja és szavatolja. Azonban, még ha minden az eltervezettek értelmében válik működőképessé és működővé, akkor sem szabad kifelejteni, bagatellizálni azt a sokszor beigazolódott tényt, hogy országos szintű szűrőprogramok az alapellátás felkészült, motivált és odaadó szerepvállalása nélkül ismét sokadszorra maradhatnak asztalfiókok fogságában vagy botladozhatnak félsikerrel.