Légúti obstrukció szisztolés szívelégtelenségben: COPD vagy pangás?
Mindkét betegség időskorban fordul elő gyakrabban, vezető tünetük a nehézlégzés. A tüdő pangása légúti obstrukciót okozhat szívelégtelen betegeknél, klinikailag nehézlégzés, mellkasi sípolás, köhögés képében, mely a COPD akut exacerbációját utánozhatja.
A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek egyidejű COPD-je negatív irányban befolyásolja a beteg várható élettartamát, a korrekt diagnózis felállítása azonban nem egyszerű feladat a sokszor nagyon hasonló klinikai jellemzők alapján. Mindkét betegség időskorban fordul elő gyakrabban, vezető tünetük a nehézlégzés, és kialakulásukban egyaránt fontos szerepet játszik a dohányzás, mint előidéző tényező. A tüdő pangása légúti obstrukciót okozhat szívelégtelen betegeknél, klinikailag nehézlégzés, mellkasi sípolás, köhögés képében, mely a COPD akut exacerbációját utánozhatja. Ugyanakkor a COPD fenntartó terápiájában használatos szerek nem veszélytelenek a szívelégtelen betegek esetében, emiatt nagy klinikai jelentősége van annak, hogy mikor és hogyan állítjuk fel a COPD egyidejű diagnózisát náluk.
A beteg anamnézisében szereplő diagnózisokat nem mindig támasztják alá megfelelő specifikus vizsgálati eredmények (spirometria), emiatt a COPD előfordulását 9-52%-os tág tartományban említi az irodalom az akut szívelégtelenség miatt hospitalizált betegek csoportjában. Az előbbiek alapján azonban nem zárhatjuk ki annak a lehetőségét, hogy a betegség a tüdőpangás miatt számos esetben túldiagnosztizált. A szívelégtelenség kompenzálódását követően ugyanis az addig észlelt jelentős légúti obstrukció teljesen oldódhat, ami definíció szinten zárja ki ezekben az esetekben a COPD meglétét. Nagyon kevés sorozatos légzésfunkciós vizsgálati eredmény ismert pangásos szívelégtelenségben szenvedők vonatkozásában és így tisztázatlan a valódi irreverzibilis légúti obstrukció prevalenciája körükben. Emiatt nagyon érdekes a würzburgi egyetem munkacsoportja által közölt vizsgálat, melynek során igazoltan szívelégtelen betegeket követtek a kórházi kezelésüket követő hat hónapon át rendszeresen spirometriával, annak eldöntésére, milyen prognosztikai jelentőségű a COPD egyidejű megléte krónikus szívelégtelenségben.
A szerzők az INH–vizsgálat (Interdisciplinary Network Heart Failure) egyik alcsoportjának betegeit vonták be elemzésükbe. A pangásos szívelégtelenség miatt 9 bajorországi illetve baden-württembergi résztvevő centrumban felvett és kezelt betegeket vizsgáltak a würzburgi Kardiovaszkuláris Centrum Ambulanciáján, akiknél típusos klinikai tünetek mellett az echokardiográfiás vizsgálat 40%-os vagy az alatti ejekciós frakciót igazolt. Minden betegnél rögzítették a dohányzási anamnézist, az aktuális kardiális illetve bronchodilatátor gyógyszereket, a COPD diagnózis említését korábbi orvosi dokumentációban szintén feljegyezték. A betegeknél a bevonáskor fizikális vizsgálat és a szívelégtelenségre vonatkozó célzott anamnézisen kívül, a B-típusú natriuretikus fehérje szérumszintjét illetve a glomerularis filtrációs ráta számított értékét is dokumentálták.
Mindenkinél történt 12 elvezetéses EKG, meghatározták a balkamrafunkciót és a jobbkamra tágasságát. Az előbb említett vizsgálatokat két egymást követő viziten megismételték (a kórházból történő elbocsátáskor, majd 6 hónap múlva) és 272 beteg esetében légzésfunkciós vizsgálatot is végeztek a kórházból történő elbocsátást megelőzően. Összesen 619 beteg adatait elemezték, akiknél a kórházi kezelést követő hat hónap múlva légzésfunkciós vizsgálat történt, közülük 144 esetében (23%) diagnosztizáltak COPD-t a korábbi orvosi kezelések során, 79-en részesültek aktuálisan bronchodilatátor és/vagy inhalációs szteroid kezelésben. A légzésfunkciós vizsgálatok a 144 beteg közül 112-nél kizárták a COPD diagnózisát (78%) és ez azon betegek 67%-át jelenti, akik rendszeres bronchodilatátor kezelésben részesültek (53/79). A teljes vizsgálati populáció mindössze 9%-ánál (58 beteg) volt igazolható a kontroll légzésfunkciós mérések alapján a COPD diagnózisa. A medián követési idő 34 hónap volt, a követési idő során 165 beteg hunyt el (26,7%). A betegek összhalálozását csak a fentiekben ismertetett módon igazolt COPD befolyásolta jelentősen negatív irányba (HR: 1,64).
Az ismertetett vizsgálat legfontosabb megállapítási a következőek:
1. a stabil szívelégtelenségben szenvedő betegek között igen nagy arányban vélelmezik a kezelő orvosok a COPD diagnózisát, annak valódi megléte nélkül.
2. A szívelégtelenség miatt hospitalizált betegeknél jelentős légzésfunkció-romlás és légúti obstrukció észlelhető, mely a szívelégtelenség kompenzálódását követően azonban teljes mértékben reverzibilis lehet. A szívelégtelenség akut romlása tehát átmenetileg jelentős légúti obstrukciót is okozhat.
3. A hyperinflációt jelző légzésfunkciós paraméterek (RV, ITGV és TLC) érzékenyen jelezhetik a valódi irreverzibilis légúti obstrukció meglétét a szívelégtelenség miatt kórházban került betegek esetében.
4. Csak az igazolt tartósan fennálló irreverzibilis légúti obstrukció esetén erősítették meg a COPD halálozási kockázatot emelő hatását szívelégtelenségben, ez a hatás azonban nagyon jelentősnek bizonyult (másfélszeres kockázat a nem COPD-s szívelégtelen betegekhez viszonyítva).
A vizsgálat erőssége, hogy a szívelégtelen betegek optimális kezelésben részesültek kardiális alapbetegségük vonatkozásában. A korábbi kezelések alapján COPD-snek tartott betegek közül azonban mindössze a betegek alig több mint fele részesült COPD-je miatt megfelelő kezelésben, ami jelzi, hogy a szívelégtelen és COPD-s betegek alulkezeltek lehetnek a légúti betegségük viszonylatában. A kutatás vezetői mindenképpen javasolják a szívelégtelen betegek kontroll légzésfunkciós vizsgálatát már kompenzált állapotukban is, elkerülve az esetleges túlkezelést, de az aluldiagnosztizálást is a COPD vonatkozásában, mely változatlanul igen jelentős halálozási kockázati tényező a szívelégtelen betegek esetében.
(Forrás: International J Cardiology 2013, 168:1910-1916)
