Fizikai aktivitás, tápláltság és szisztémás gyulladás COPD-ben

Az Európai Tüdőgyógyász Társaság 2011. november 11-12-én Firenzében megtartott „Fizikai aktivitás, tápláltság és szisztémás gyulladás COPD-ben” című rendezvényén elhangzott előadásokat és azok legfontosabb következtetéseit, valamint a közeljövő perspektíváit foglalták össze jelen közleményükben a szerzők (Fizikai aktivitás, tápláltság és a szisztémás gyulladás COPD-ben, P. Laveneziana, P. Palange az ERS Research Seminar Faculty képviseletében; Eur Respir J 2012;403: 522-529). Cikkünkben bemutatjuk a közlemény legfontosabb megállapításait.

A COPD-ben vitathatatlanul fontos szerepe van a tüdőkben zajló kóros gyulladásos reakciónak, de számos megfigyelés utal arra, hogy ehhez az egész szervezetet érintő szisztémás gyulladás is társul, főleg az akut exacerbációk idején. Utóbbi komoly befolyással bírhat a szív- és érrendszerre, az anyagcserére és a vázizmokra, a meglévő kardiovaszkuláris betegségek, a 2-es típusú diabetes mellitus, a hipertónia, az oszteoporózis romlásához vezethet, depressziót, dekondicionáltságot, alultápláltságot, izomdiszfunkciót és -atrófiát vagy csontvelő-diszfunkciót hozhat létre. Mivel a COPD-s betegek 70 százalékánál előfordulnak komoly társbetegségek, feltételezik, hogy vagy közös kockázati tényezők (öregedés, dohányzás, elhízás, csökkent fizikai aktivitás, elhízáshoz vezető étkezési szokások) játszanak szerepet a betegségek együttes kialakulásában, vagy - ami kevésbé bizonyított egyelőre - az egyes betegségek kombinációja szinergista hatással rontja-fokozza a kedvezőtlen hatást. Ennek következtében természetes lefolyásuk felgyorsul, csökken a beteg funkcionális kapacitása, súlyosbodik a nehézlégzése és ezzel párhuzamosan romlik az életminősége, halálozási kockázata emelkedik. Egyes szerzők javasolják, hogy „komplex krónikus betegségek” elnevezéssel írjuk le ezt az állapotot, ami egyrészt jelzi, hogy a beteg multimorbid, másrészt, hogy kezelésében nem szorítkozhatunk az egyik vagy a másik betegség elkülönített terápiájára. Utóbbival ugyanis nem tudjuk elérni az optimális terápiás eredményt.

Jelenleg nem egyértelmű, vajon a szisztémás gyulladás folyamatosan jelen van-e a COPD-ben, mivel az egyes betegeknél igen heterogén az előfordulása, és időbeli alakulásáról nincs hosszú távú követéses vizsgálatból származó adat. Egyes megfigyelések inkább abba az irányba mutatnak, hogy COPD-ben is inkább az öregedéshez köthető az egyes társbetegségek megjelenése, mintsem a szisztémás gyulladás jelenlétéhez.

Hasonlóan izgalmas kérdés, vajon a COPD-s betegek társbetegségei kedvezően befolyásolhatók-e pulmonális rehabilitációval. Egy közelmúltban megjelent retrospektív kohorszvizsgálatban a társbetegségek megléte inkább kedvezőtlen terápiás eredményt prognosztizált. Hasonló eredményre jutott egy másik vizsgálat is, ahol szintén kevésbé kedvező eredményt lehetett elérni rehabilitációval a kardiovaszkuláris betegségben is szenvedők körében.

COPD-ben gyakori a perifériás izmok gyengesége, csökkent terhelhetősége, esetenként atrófiája. A vázizomzat gyengesége független prognosztikai faktornak minősül COPD-ben, és részben felelősnek tartják a betegek teherbírásának csökkenéséért is. A fizikai terhelésen alapuló tréning célja a terhelési tolerancia normalizálása, a légzési, keringési és izommunka javításával. Kevésbé tisztázott a fizikai terhelés hatása a szisztémás gyulladásra. A nagy intenzitású és hosszan tartó edzés gyulladásos reakciót vált ki és ezáltal szerepet játszhat a sérült izomzat további pusztulásában. Ezt követően azonban beindul a regeneráció. A kérdés az, vajon az edzések a COPD-s betegek egy részénél nem állandósítják-e ezt az izompusztulást? Ismert, hogy idős betegek esetében az izmok sokkal érzékenyebben, intenzívebb gyulladással reagálnak a fokozott terhelésre. A COPD-s betegek közel harmadánál meglévő izomatrófia és alacsony testtömeg esetén különösen fontos lenne a biztonságosan alkalmazható edzésmennyiség kititrálása és az ezt segítő optimális gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelés kombinációja.

Érdekes módon azok a COPD-s betegek is a dyspnoe enyhüléséről számolnak be az edzéseket követően, akiknél nem volt objektivizálható a terhelési tolerancia javulása. Hasonlóképpen egyes betegek a különböző edzési módszerek kapcsán eltérő eredményt mutatnak a pulmonális rehabilitáció hatékonyságát illetően. A kachektikus COPD-s betegek esetében pedig annak ellenére nőtt a terhelési tolerancia a pulmonális rehabilitáció mellett, hogy a beteg izomzata számottevően nem változott. Ha a betegnél az edzés kapcsán a combizomzat „fáradékonysága” jelenik meg, akkor várhatóan hatásosabb lesz az edzés az életminőség javítása és a funkcionális teherbírás növelése szempontjából. Ezeknél a betegeknél általában nem a nehézlégzés megjelenése, hanem a vázizomzat edzetlensége/gyengesége jelenti a terhelhetőség korlátját, s ez eredményesen növelhető az edzések segítségével. A pulmonális rehabilitáció során alkalmazott tréning hatékonysága tovább javítható a kiegészítő gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelések optimalizálásával (pl. a tápláltság javítása, non-invazív lélegeztetés, oxigénkezelés stb.).

A jövőben számos fontos kérdésre választ kell találnunk:

1) Miről ismerhetők fel a rehabilitációra nem reagáló (non-responder) betegek a klinikai vizsgálatok és a mindennapi kezelések során?

2) Mi történik a terhelés hatására a nem-kachektikus COPD-betegek perifériás vázizomzatában, akiknél nyilvánvalóan csökkennek az edzést követően a szisztémás gyulladás markerei?

3) Milyen módon befolyásolja kedvezően a tréning a kachexiás, izomtömeg-növekedéssel nem reagáló COPD-sek terhelési toleranciáját?

4) Hasonlóan tisztázatlan a kachexiás COPD-sek esetében a dyspnoe korlátozó hatása a tréningre adott válasz vonatkozásában.

5) Megoldásra vár az egyes betegcsoportok speciális igényeinek megfelelő tréningprogramok optimalizálása.

6) Mi a megfelelőbb az edzés eredményének javítása szempontjából: a táplálkozás kiegészítése vagy az anabolikus kezelés, illetve a kettő kombinációja?

7) Mi az optimális étrend: a magas proteintartalmú (a teljes kalóriabevitel 20%-a) vagy a szénhidrát-túlsúlyú zsírszegény, illetve az antioxidánsokkal dúsított?

8) Mi az anabolikumok, a grelin, az N3-sokszorosan telítetlen zsírsavak vagy a peroxiszóma-proliferátor-aktiválta receptorok szerepe?

9) Kachexiás betegekben van-e előnye a magas kalóriatartalmú étrenddel elért BMI-növelés és az izomedzés kombinációjának?

10) Milyen szerepet játszanak az egyéb szervek és a zsírszövet a szisztémás gyulladás következtében kialakult testösszetétel-változásban?

Változatlanul tisztázásra szorul, vajon a tüdő hiperinflációja váltja-e ki a gyulladásos reakciót és fordítva, az akut exacerbációk rontják-e következményesen a hiperinflációt? A nyugalmi (statikus) és a terhelés alatt kialakuló (dinamikus) hiperinfláció ugyanis bizonyítottan a dyspnoe fokozódásával, a terhelési tolerancia csökkenésével, negatív energiamérleggel, testsúlycsökkenéssel és a FEV1-vesztés gyorsabb ütemével társul. Intenzív terápiás osztályokon figyelték meg, hogy ha az akut légzési elégtelenségben sikerül csökkenteni a tüdők hiperinflációját, akkor objektív csökkenés következik be a szisztémás gyulladásos markerek szintjében is. COPD-s betegek esetében azonban kétséges, hogy csak a tüdők hiperinflációja hozza-e létre a szisztémás gyulladásos reakciót, vagy pl. a végtagizomzat kontrakciója során szabadulnak fel a proinflammatorikus citokinek.

Az inhalációs szteroidok alkalmazása önmagában nem csökkenti jelentősen a COPD-re jellemző légúti gyulladást, de egyes megfigyelések szerint csökkenti a szisztémás gyulladás aktivitását, sőt újabban beszámoltak a tüdő hiperinflációját mérséklő hatásukról is. Ezzel ellentétes az a megfigyelés, hogy az elhízott COPD-s betegeknél, akik ismerten kisebb tüdőtérfogattal lélegeznek, jelentős mértékű szisztémás gyulladás mutatható ki, a tüdő hiperinflációja nélkül. A fentiek alapján tehát nyitott kérdés marad, vajon a tüdő hiperinflációja és a szisztémás gyulladás között van-e oki összefüggés COPD-ben.

Hasonlóan a jövő megoldandó problémája az egyes betegcsoportok igényeinek megfelelő optimális edzéstervek kidolgozása, a mozgás formájának, intenzitásának, a terhelés optimális időtartamának, valamint a megfelelő kontrollcsoportoknak a kialakítása az eredmények megbízható értékelése céljából.