Fel kell ismerni a prediabéteszt

Merre halad a diabetes kutatása?

Az 1-es típusú diabetes napjainkban kevésbé van a tudományos érdeklődés homlokterében. Régen, 30 éve minden az 1-es típusról szólt, a 2-es típusúval gyakorlatilag nem foglalkoztunk. Most viszont a 2-es típusú diabetesen van a fő hangsúly. Ezt indokolja, hogy napjainkban a kezelt, tehát antidiabetikumot kiváltó cukorbetegeknek mindössze 6%-a 1-es típusú. Nem valószínű, hogy a belátható jövőben változna az 1-es típusú diabetes kezelése.

Az új készítmények a 2-es típusú diabetes kezelésében jelentek meg. Sokáig csak az inzulin állt rendelkezésünkre, majd tablettás készítmények (biguanid, szulfanilurea) egészítették ki a terápiás palettát, aztán a 90-es években jelentek meg az alfa-glükozidáz-gátlók. A fejlődés ezt követően 2004 óta robbanásszerűen zajlott, 31 új készítmény került forgalomba. Ezek között természetesen kombinált készítmények is vannak, nem mindegyik önálló új szer. A diabetes kezelése a betegség lefolyása során változik. Míg a hipertóniás beteg 40 éve fennálló betegségét is tablettával kezeljük, a hosszú évek óta cukorbeteget viszont már nagy valószínűséggel inzulinnal. A DPP4-gátlók GLP1-analógok, SGLT2-gátlók valódi paradigmaváltást hoztak. Ezek a készítmények nem növelik a testsúlyt, sőt, a GLP-1-analógok és SGLT-2-gátlók mellett a testsúly csökken. Nem szenved a beteg a hipoglikémiáktól és nem hízik, ez mindenképpen előnyös a hatásosság, a beteg-együttműködés és az életminőség szempontjából egyaránt. Egyes szereknek pleiotrop hatását is megfigyelhetjük. Az SGLT2-gátlók és a GLP1-analógok például a vérnyomást is csökkentik. A Magyar Diabetes Társaság soron következő kongresszusán arra vonatkozó eredményeket fogunk bemutatni, hogy a betegek hány százaléka szedi az újabb innovatív készítményeket egy év elteltével.

Az élethosszig tartó kezelést igénylő betegségekben, mint amilyen a diabetes is, kiemelkedően fontos a betegek jó közérzete, tartós bizalma. Hogyan segítik ezt az új szerek?

A terápia sikerében fontos, ha nem fordul elő hypoglykaemia, azaz nem „hipózik” a beteg. Korábban a betegek a hipótól félve túl sokat ettek, ez is hozzájárult a testsúly növekedéséhez. Feltétlenül kiemelendő, hogy a DPP4-gátlók mellékhatásprofilja a placebóéval egyenlő, a betegnek semmilyen panaszt nem okoznak. Az SGLT2-gátlók hatása már 1-2 nap alatt észlelhető, a beteg testsúlya, vérnyomása, vércukorszintje csökken, tehát a hatás látványos. Ezek a gyógyszerek inzulinnal együtt is adhatók. Jelentősen csökkenhet viszont az inzulinigény, egyenletesebb lesz a vércukorprofil.

Az új, 2. generációs bázisinzulinok a korábbi bázisinzulin készítményekhez képest tovább csökkentik a hypoglykaemia kockázatát. Ezekre jellemző a biztos 24 órás hatás. A hatástartamuk több is, mint 24 óra, a beadás után egy nappal a hatásgörbe még a csúcson van. Napi egyszeri adagolással egyenletes vércukorprofil érhető el. További fejlődést hozott az egy adagolótollban adható bázisinzulin plusz GLP1-analóg kombinációja. A dozírozás személyre szabható, ma ez jelenti a négyszeri, intenzifikált inzulinkezelés egyik alternatíváját.

Fotó: Medical Tribune

Kényelmes és hatékony megoldás bázisinzulinnal kezdeni az inzulinkezelést. Este javasolt beadni, a dolgozó betegeknek ez nagyon kedvező. Hosszú évekig alkalmas lehet a diabetes kezelésére, egyes esetekben akár 10‒15 évig is alkalmas lehet, ha időben elkezdjük a kezelést. A bázisinzulin-kezelést is úgy kell alkalmazni, mint minden inzulinkezelést, tehát titrálással kell a megfelelő adagot beállítani.

A GLP1-analógokat fix dózisban adjuk, az adagon egy vagy két esetben változtatunk. Általában csak a reggeli vércukorértékek ellenőrzésére van szükség GLP-1-analóg kezelés mellett, de ritkábban szükség lehet a HbA1c, illetve a posztprandiális vércukorszint meghatározására is. Szerencsére ma már a vércukormérők kis mennyiségű vérből laboratóriumi pontosságú eredményt adnak.

A fejlődés folyamatos, a második fix dózisú GLP1-analóg plusz bázisinzulin kombinációt (lixiszenatid + glargin inzulin) tavaly novemberben, a degludec inzulint idén januárban vezették be.

A hosszú távú sikerhez fontos a partneri kapcsolat a betegekkel. Mit tudnak tenni ennek érdekében az orvosok?

A fejlődés ezen a téren is folyamatos, a társaságnak is van erre kidolgozott elképzelése. A vércukormérők tudnak online kapcsolódni, de egyelőre kevés beteg használja ezt a lehetőséget. A fő baj az, hogy ha a beteg feltölti az adatokat, akkor visszajelzést is vár. Ez lenne a távvizit, amire a diabetes kezelése optimális lehetőséget biztosítana. Költséghatékony megoldásként számos betegút megtakarítható lenne. Egyes orvosok magánszorgalomból végzik is ezt a feladatot, de igazából akkor lenne ez elvárható, ha a biztosító finanszírozná a tevékenységet. A társaság már letette erről szóló javaslatát az EÜ-államtitkárság elé.

2001 és 2014 között az antidiabetikumokat kiváltó cukorbetegek száma 71%-kal nőtt, a diabetológusok száma viszont nem követte ezt a változást. A keretszámokat kellene bővíteni, ehhez viszont pluszforrásra van szükség. Számításaink szerint ez viszonylag jelentéktelen összeg lenne, ezért bizakodva várjuk a döntést.

Megoldást jelenthetne az orvoshiányra a licencvizsga? Történt ebben előrelépés az utóbbi években?

Sajnos ebben nem történt előrelépés. A licenc iránt van érdeklődés, hiszen nagyon sok a beteg és új terápiák jelentek meg, sok orvos érdeklődését sikerül felkelteni, döntő többségükben háziorvosok, belgyógyászok vesznek részt a képzésben. Néhány éven keresztül a licencképzésben történő részvétel térítésmentes volt, ez vonatkozott azokra is, akik rendelkeztek az MDT diabetológus orvosa minősítéssel. Most havi 23 000 Ft a képzési díj, a tanfolyam kétéves. Egy év azonban ebből elismerhető, ha az orvos rendelkezik gyakorlattal, erre az időszakra nem kell képzési díjat fizetni. Grémiumelnökként eddig minden orvos esetében beszámítottam ezt az egy évet, ahol erre lehetőség volt. Az utolsó félév költségeit pályázat alapján az MDT átvállalja, azaz az orvosnak valójában csak egy félévet kell kifizetnie. Ennél egy átlagos OKJ-képzés is drágább. Arra törekszünk, hogy azok a háziorvosok, akik rendelkeznek a licenccel, kapják meg azokat a kompetenciákat, mint a belgyógyászok. Egy salátatörvényben már leírták, hogy bővíteni kell a lehetőségeket, de nem készültek el hozzá a végrehajtási rendeletek. Megoldás lehetne a csoportpraxis, ahol 6‒8 háziorvos együtt dolgozva hasznosítaná a különböző szakismereteit, közülük az egyik diabetológus lehetne.

Közhely, hogy a legjobb terápia a megelőzés. Mit tehetünk azért, hogy ne növekedjen tovább a cukorbetegek száma?

Valóban jó lenne a cukorbetegséget megelőzni, amire az életmódi változtatások mellett a legalkalmasabb szer a metformin. A hipertóniát, hiperlipidémiát nem tudjuk megelőzni, legalábbis nincs rá adatunk. Azt viszont biztosan tudjuk, hogy praediabetesben metformint adva az életminőséget és az életkilátásokat egyaránt súlyosan rontó cukorbetegség megelőzhető lenne. Ez ma Magyarországon körülbelül 1 millió ember esetében lehet indokolt. A metformint bárki felírhatja. A szer ebben az indikációban nem támogatott, de hangsúlyozandó, mert nagyon olcsó gyógyszerről van szó. A betegek döntő többsége sajnos nem kapja meg. A legegyszerűbb és legolcsóbb módszer lenne a Findrisc kérdőív kitöltése akár a rendelőbe érkezés előtt online vagy a váróban. A 12 pontnál magasabb értéket elérők esetében indokolt a cukorterhelés elvégzése.

Hol a helye a többi hagyományos szernek a diabetes terápiájában?

A szulfanilureák visszaszorulóban vannak, de még sokáig fogunk szulfanilureát adni. Nem mindegy azonban, hogy melyiket alkalmazzuk. A gliclazid MR és a glimepirid azonos hatékonyságú gyógyszerek, de a glimepirid mellett kétszer akkora a hypoglykaemia kockázata, ezért inkább gliclazidot tanácsolok.