A COPD klinikai lefolyásának előrejelzése az új GOLD-osztályozás alapján

A GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) az egyik legnagyobb jelentőségű ajánlás a nemzeti COPD kezelési irányelvek kidolgozását illetően, és világszerte több ezer gyakorló orvos követi a benne foglalt irányelveket mindennapos munkája során. A COPD-s betegek betegségsúlyosság szerinti osztályozása alapvetően fontos a terápia megválasztásához, és a kezelési irányelv egyik legfontosabb szempontja. A 2011-ben megújított GOLD-ajánlás mélyreható változást hozott az osztályozás vonatkozásában.  A korábbi beosztás szinte kizárólag a FEV1-értéken alapult, az új beosztás azonban már figyelembe veszi a napi tüneteket, különösen a nehézlégzést és az exacerbációs anamnézist. 

A cikkünkben bemutatott tanulmány (A COPD klinikai lefolyásának előrejelzése az új GOLD-osztályozás alapján, P Lange, JL Marott, J Vestbo et al : Am J Respir Crit Care 2012;186:975-981) szerzői vizsgálatukban összehasonlították a korábbi és a megújított ajánlást az exacerbációk, a kórházi felvételek és a mortalitás előrejelzésének vonatkozásában. A vizsgálatban két népesség-alapú epidemiológiai vizsgálat adatait összesítve dolgozták fel (több mint 60.000 résztvevő): az egyik a Copenhagen City Heart Study (CCHS) a másik pedig a Copenhagen General Population Study (CGPS) volt. A CCHS-ben 14.233 személy vett részt a koppenhágai Egyetemi Kórház első felmérésén, közülük 6.237 vett részt a 2001-2003-ban megismételt vizsgálatokon (50%-os visszahívási arány). A CGPS egy prospektív epidemiológiai vizsgálat, amelyet 2003-ban nyitottak meg, és jelenleg is tart a vizsgálati személyek toborzása. A résztvevők mindkét vizsgálatban kitöltöttek egy kérdőívet, amely rákérdezett életvezetésükre, egészségügyi vonatkozásokra és a gyógyszerszedésre. Minden résztvevőnél történt spirometriás vizsgálat, de csak alap (hörgtágítás nélküli) FEV1- és FVC-értéket határoztak meg. A COPD-t a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően a FEV1/FVC < 0,7 alapján kórismézték, és kizárták a magukat asztmásnak valló résztvevőket. Ennek alapján a 40 évesnél idősebb résztvevők közül a két vizsgálatban összesen 6.628 fő szenvedett COPD-ben.

A 2011-es GOLD-ajánlás A, B, C és D csoportot  különböztet meg, ahol az A csoportban a GOLD 1-2 stádiumnak megfelelő FEV1-érték mérhető, alacsony a diszpnoe-érték és ritkák az exacerbációk, míg a D csoportra a súlyos légúti obstrukció és a gyakori exacerbációk ( >2 évente) a jellemzőek. Az exacerbáció meghatározásához a Dán Gyógyszer Nyilvántartás Rendszere alapján a szteroid lökéskezelés felírását és/vagy antibiotikum felírását, illetve a Dán Nemzeti Betegnyilvántartás kórházi felvételeit (COPD felvételi diagnózissal) vették alapul. Az iszkémiás szívbetegséget és a megelőző miokardiális infarktust a kérdőív és a Dán Betegnyilvántartás alapján regisztrálták. A regisztrált résztvevőket átlagosan 4,3 éven keresztül követték (max. 8,9 évig).  A vizsgálat végpontjai az akut COPD-exacerbáció, az emiatt szükséges kórházi felvétel, illetve a bármely okból 2010. augusztus 17-ig bekövetkező elhalálozás voltak.

A 6.628 COPD-s résztvevőből az új GOLD-klasszifikáció lényegesen több beteget sorolt a nagyon súlyos D csoportba (292 vs. 45), mint a 2007-es ajánlás. A súlyosabb diszpnoétól szenvedő betegek (B és D csoport) szignifikánsan idősebbek voltak (p < 0,001), mint az A és C csoportba sorolt betegek, A kohorszban viszonylag ritka volt az akut exacerbáció a vizsgálatot megelőző évben. A legsúlyosabb kategóriába sorolt betegek közel 50 százaléka semmilyen inhalatív gyógyszeres kezelésben nem részesült, a B és D csoportba tartozó betegek csoportjában számottevően magasabb volt az iszkémiás szívbetegség és a miokardiális infarktus előfordulása az anamnézisben, mint az A és C csoportba tartozók között.

A vizsgálati végpontok szempontjából a korábbi GOLD-osztályozás megbízhatónak bizonyult: minél súlyosabb stádiumú volt a beteg, annál nagyobb valószínűséggel exacerbált vagy került emiatt kórházba, illetve annál nagyobb volt a mortalitási kockázata. Az új beosztás az akut exacerbációk kialakulási valószínűségét jelezte előre megbízhatóbban:  a C és D csoportba tartozó betegek gyakrabban exacerbáltak, mint az A és B csoportba tartozó társaik (p < 0,001). Meglepő módon a mortalitás kockázata magasabb volt a B csoportba tartozó betegeknél, mint a C csoportbelieknél, és a különbség szignifikáns maradt, ha a betegek korát és nemét is számításba vették. Különösen a kardiovaszkuláris és a daganatos halálozás aránya volt jelentősen magasabb a B csoportban az A csoporthoz viszonyítva, és a D csoportban a C csoporttal összevetve. Hasonlóan a B csoportban gyakoribb volt a kórházi felvétel, mint a C csoportban. A vizsgálatba kerülést követően jelentősen nőtt a COPD miatt gyógyszeres kezelésben részesülők aránya a súlyos betegek körében: 3 év elteltével a betegek 82 százaléka kapott kezelést betegségére a GOLD 4-s stádiumban.

Az új GOLD-klasszifikáció nagyobb pontossággal írja körül a gyakoribb exacerbációra hajlamos betegek csoportját. Az, hogy a COPD-betegek nagy része a vizsgálatba kerüléskor semmilyen terápiában nem részesült, jelzi a betegség aluldiagnosztizált voltát és korai diagnózisának hiányát is. A vizsgálat a normál népességben is megerősítette az ECLIPSE vizsgálat egyik alapvetően fontos megállapítását: a megelőző évben kialakult akut exacerbáció a legmegbízhatóbb előrejelzője a következő exacerbációknak. A korábbiakban az ajánlások a súlyos C és D csoportba tartozó betegek esetében inhalációs szteroid és foszfodieszterázgátlók alkalmazását javasolták, a jelen vizsgálat szerint azonban a C és D csoportba  tartozó betegek jelentős részénél ritkán vagy egyáltalán nem alakul ki akut exacerbáció, ezért a fenti gyógyszerek ezeknél a betegeknél nem feltétlenül hasznosak.  Végül a szerzők kiemelik, hogy a betegek súlyosabb diszpnoéja és a párhuzamosan megfigyelt magasabb mortalitási arány a háttérben fel nem ismert kardiovaszkuláris vagy daganatos betegség tünete lehet, ezért a halálozás kockázatának csökkentése végett kiemelten fontos a diszpnoés COPD-s betegek társbetegségeinek feltárása.