Az IBD-s betegek felismerése és gondozása a háziorvosi praxisban

A gyulladásos bélbetegségek (Inflammatory Bowel Disease – IBD) két fő klinikai megjelenési formája a colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis) és a Crohn-betegség (CD, Crohn’s disease). Ezek élethosszig tartó kórképek, melyek kialakulásában genetikai, környezeti tényezők, illetve a bél mikroflóra megváltozása egyaránt szerepet játszanak. Leggyakrabban a serdülőkorban vagy a fiatal felnőttkorban jelentkeznek, mindkét nemben azonos valószínűséggel fordulnak elő és leginkább az aktív, munkaképes korosztályt érintik. Hazánkban évente 1000-1200 új megbetegedéssel kell számolni.

Mindkét betegség klinikumára jellemző a különböző súlyosságú fellángolásokkal (relapszusok) és nyugalmi időszakokkal (remisszió) jellemzett krónikus lefolyás, ugyanakkor ezen hasolóságok ellenére a két kórkép klinikumában, pathológiájában és terápiájában  számos különbség van, amelyekre összefoglalónk során nem térünk ki. Az élethosszan tartó kezelés célja az ideálisan megválasztott kezelés hatására a remisszió elérése és fenntartása, a szövődmények elkerülése és a megfelelő életminőség biztosítása. Ezen krónikus betegek ellátása multidiszciplináris megközelítést igényel, a beteg leghatékonyabb kezelése a gasztroenterológus, háziorvos, sebész, radiológus, pathológus, pszichiáter szakorvos és dietetikus szoros együttműködése során valósulhat meg.

A krónikus hasmenéssel járó kórképek differenciálásában elsődleges szerepe van a háziorvosnak, az ő feladata az infekciós kórképek elkülönítése, az alap diagnosztikai vizsgálatok megszervezése, mint pl. a széklettenyésztés, rutin laborvizsgálatok és hasi ultrahang vizsgálat. Az IBD diagnózisának, a gyulladásos folyamat jellegének, kiterjedésének, klinikai súlyosságának megállapítása, valamint a terápia elindítása és kontrollálása a gasztroenterológus szakorvos feladata. A diagnózis alapja az endoscopos és szövettani vizsgálat. A korai diagnózis felállítása kiemelt jelentőségű a betegség terápiás válaszkészségében, prognózisában, illetve a késői szövődmények megelőzésében.

A klinikai gyanú felvetésében, az időbeni szakorvosi vizsgálat indikálásában kiemelkedő a páciens kórtörténetét jól ismerő családorvos szerepe. A beteg későbbi gondozásában, követésében, a kontrollvizsgálatok megszervezésében és a beteg pszichés támogatásában is fontos a háziorvos aktív részvétele.

Kiemelendő, hogy nemcsak a típusos klinikai tünetekkel jelentkező (hasi fájdalom, hasmenés, véres székletek, tenesmus) esetekben gondoljunk az IBD lehetőségére, hanem az orális-, anális megjelenési formák (szájnyálkahártya- fekélyek, analis fissura, -fistula) vagy az extraintesztinális manifesztációk (arthralgia, uveitis, erythema nodosum) esetén is felmerüljön a gyulladásos bélbetegség gyanúja. A súlyos klinikai képpel járó, terápia rezisztens esetek ellátása, kezelése kiemelt gasztroenterológiai centrumok feladata (pl: biológiai kezelés).

Jelen összefoglaló célja a háziorvos szerepének, kompetenciáinak összefoglalása az IBD-s betegek kivizsgálásában és gondozásában. Lássuk, melyek ezek!

A háziorvosi kompetenciák IBD-s betegekben:

(a gasztroenterológiai szakmai kollégium irányelvei alapján)

• a diagnóziskor és az egyes relapsusok során az infektív eredet kizárása;
• az akut has és sürgős eset (szeptikus szövődmény, anaemia, leukopenia) felismerése, majd a továbbutalás fekvőbeteg intézménybe;
• remisszióban lévő betegnél a szakorvosi javaslat alapján a gyógyszeres kezelés felírása és ellenőrzése;
• társbetegség megjelenése esetén a szakorvosi konzultáció szükségességének mérleglése;
• a szakorvos által meghatározott védőoltások biztosítása ⁽³⁾.

Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok a háziorvosi praxisban

Minden beteg esetében javasolt a részletes laborvizsgálat elvégzése (vérkép-, vese-, májfunkció, ionok, albumin, CRP, süllyedés, seFe, TVK, ferritin). CD-ben gyakran észlelünk anaemiát, vashiányt, alacsony TVK-t és ferritin szintet. Kiterjedt gyulladás esetén mindkét betegségben leukocytosist, gyorsult süllyedést, thrombocytosist és emelkedett CRP-t találunk, ugyanakkor ezen paraméterek enyhe UC-ben, vagy proctitis esetén normálisak is lehetnek. CRP érték CD-ben általában kifejezettebben emelkedik (akár 20-30-szorosra) és kapcsolatot mutat az aktivitással vagy terápiás válasszal is. Ileumot érintő CD esetén javasolt szérum B12-vitamin- és folsavszint meghatározása. Tartósan szteroidot szedő betegnél rendszeres vércukor ellenőrzés, évente kálcium és D-vitamin-szint vizsgálata javasolt.

Az utóbbi években új a diagnózist segítő biomarkereket is felfedeztek, melyek kimutathatók a székletből és egyre inkább bekerülnek a mindennapi rutin diagnosztikába, ilyen például a széklet calprotectin, vagy a laktoferrin vizsgálat (az IBD és az IBS differenciál-diagnosztikájában van kiemelt jelentőségük). Egyes gyógyszeres terápiákhoz kapcsolódóan javasolt rendszeres laborparaméterek kontrollja.
Azathioprin/6MP: vérkép, májfunkció, amiláz/lipáz.
Metothrexat: vérkép, májfunkció.
Biológiai terápia bevezetése előtt: Immunelfo, vírusszerológia (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, VZV).

A hasi ultrahang vizsgálat a rutin alapkivizsgáláshoz tartozik, ugyanakkor az IBD diagnózisának felállításában értéke korlátozott és mindenképpen gyakorlott vizsgálót igényel. UC-ben diagnosztikai értéke csekélyebb, CD-ben a kóros falmegvastagodás, a szűkület következtében kitágult, folyadékkal telt bélkacsok, vagy hasi tályog lehet látható. A terminalis ileum gyulladásos falmegvastagodása felvetheti a CD gyanúját. (A perianalis régió vizsgálatában a rectalis UH jelenthet segítséget). További képalkotó vizsgálatok elsősorban szakorvosi kompetenciába tartoznak (CT, MR-vizsgálat, ballonos enteroscopia, CT-enterographia), ezeknek a bélbetegség kiterjedésének, a vékonybél érintettségének megítélésében, illetve a szövődmények kimutatásában  van jelentőségük.

Rizikófaktorok és megelőzés

Az utóbbi években egyre inkább fókuszba kerültek az IBD kialakulásában szerepet játszó környezeti rizikófaktorok. Az egyik legrégebben vizsgált rizikófaktor, a dohányzás szerepe eltér a két betegségtípusban, míg CD kialakulásában a nem dohányzókkal szemben kétszeres rizikót jelent, addig UC-ben a dohányzás inkább protektív szereppel bír, sőt a dohányzás abbahagyása fokozhatja az UC kialakulásának rizikóját. A dohányzás CD-ben a betegség lefolyását, ralapsusrátáját, illetve a bélrezekció utáni kiújulását is kedvezőtlenül befolyásolja. A korai appendectomia (20 éves kor alatt) is eltérő rizikót jelent a két betegségben, míg UC-ben csökkent rizikót jelent, addig a CD rizikóját nem befolyásolja, vagy mérsékelten fokozhatja.

A csontanyagcserében résztvevő D-vitamin előnyös immunológiai/immun-modulátor szerepe is az érdeklődés középpontjába került, és felvetődik a D-vitamin státusz jelentősége az IBD észak-déli grádiens eloszlásában is (a déli államokban ritkább a betegség előfordulása). Randomizált klinikai vizsgálatokban az orális D-vitamin bevitel csökkentette a CD relapsus rátáját. A D-vitamin terápiás effektusára vonatkozóan még nem állnak rendelkezésre megfelelő számú klinikai eredmények.

A bél mikroflórája kulcsszerepet játszik a szervezet immunrendszerének adekvát működésében és a bélfal barrier-funkciójának fenntartásában, melynek károsodása fokozott rizikót jelent gyulladásos bélbetegségekben. Ennek révén a mikróflórát, illetve ezen barriert befolyásoló gyógyszeres kezelések (antibiotikumok, nonsteroid gyulladásgátlók) fokozhatják az IBD kialakulását. Az NSAID-k ismert gasztrointesztinális mellékhatásain kívül úgy tűnik, hogy a bélfal-barrier károsítása révén is fokozhatják az IBD rizikóját.

Számos egyéb rizikófaktor szerpe is felmerült az IBD rizikójának növelésében, úgy mint az orális antikoncipiensek, a psychés stressz, a napjainkban egyre gyakrabban előforduló Clostridium difficile infekciók; utóbbiak nemcsak rizikó faktorként, hanem IBD-ben is egyre gyakoribb coinfekcióként is szerepelhetnek.

Az egyes eddig vizsgált rizikófaktorokat az alábbi táblázatban foglaltuk össze, hangsúlyozva, hogy a vizsgálati eredmények jelentős eltérést, szórást mutatnak ezen környezeti tényezők hatásában; valódi jelentőségük elbírálásához további randomizált vizsgálatokra van szükség.

Átgondolva a fenti vizsgálatok jelen eredményeit, a betegeit gondosan kezelő háziorvos életmódbeli tanácsokkal és a körültekintően megválasztott és csak kellő ideig alkalmazott gyógyszeres kezeléssel, D-vitamin rendszeres pótlásával hozzájárulhat az IBD rizikójának, illetve a betegség relapsus-rátájának csökkentéséhez.

Osteoporosis szűrés

A csontsűrűség csökkenése gyakori, ám talán mostohábban kezelt szövődménye a gyulladásos bélbetegségeknek. Emiatt is fontos gondozási kérdés az osteoporosis és az IBD kapcsolata. Az irodalmi adatok eltérőek az osteoporosis/osteopenia epidemológiai adataira vonatkozóan, gyakoriságuk átlagosan 15-50% közöttire tehető. Az IBD-s betegekben jelentkező osteoporosis hátterében számos tényező szerepe felvethető: felszívódási zavar, gyógyszeres kezelések mellékhatása (glükokortikoidok, ciklosporin, methotrexat), rossz tápláltsági állapot, nem megfelelő kálcium-bevitel, mozgásszegény életmód. Crohn-betegségben egyértelműen alacsonyabb csontsűrűség mérhető az egészséges populációhoz képest. IBS-s betegekben fokozott törésrizikóval kell számolni, mely irodalmi adatok szerint akár 40%-kal is magasabb lehet, mint az átlag populációban. Mindemellett normál csontsűrűségű CD-s betegekben is fokozott törési kockázatot észleltek. Fontos lenne kiszűrni már az IBD diagnózisának felállításakor az osteoporosis szempontjából fokozott rizikójú betegeket, kiemelt rizikófaktorok lehetnek: az idősebb kor, a férfi nem, a betegség lefolyása, súlyossága, kiterjedése, valamint a tartós steroid kezelés.

Az irodalmi guidelinok szerint csontsűrűség mérés egyértelműen javasolt IBD-ben minden postmenopausában lévő nőbetegnél, 50 feletti férfiaknál, azoknál, akik 3 hónapnál hosszabban kaptak kortikoszteriod kezelést, vagy anamnézisükben enyhe trauma következtében kialakult csonttörés szerepel, vagy hypogonadismus jelei észlelhetők.

IBD-s betegekben az osteoporosis kezelése megegyezik az általános ajánlásokkal. Gondozott betegekben kiemelendő az adekvát calcium (1000-1500 mg/nap) és D-vitamin (400-800 IU/nap) bevitel.

Védőoltások

Az IBD mint krónikus autoimmun betegség, illetve a betegségben egyre gyakrabban alkalmazott immunszupresszív és/vagy biológiai kezelés, egyaránt fokozza a fogékonyságot fertőző betegségekre, úgymint hepatitis B vírus fertőzés, pneumococcus sespis, vagy disszeminált herpes zoster fertőzés.  A megfelelő időben adott vakcinációval számos fertőző, akár súlyos, az életet is veszélyeztető szövődménnyel járó fertőző kórkép megelőzhető. Immunkompetens IBD-s betegekben a vakcináció biztonsággal alkalmazható, ugyanakkor fontos hansúlyozni, hogy immunkomprimált (immunszupresszív kezelésben részesülő) betegeknek élő vakcina adása kontraindikált.  ( Az IBD-s betegekben javasolt oltásokkal kapcsolatban lásd cikkünket, kattintson ide!)

A colon carcinoma szűrés kérdése

Nem szabad megfeledkeznünk róla, hogy a gyulladásos bélbetegség több éves fennállása esetén fokozott colorectalis carcinoma (CRC) rizikóval kell számolnunk. Mindemellett fokozott rizikót jelent a családi anamnézisben szereplő vastagbéldaganat, a primer slerotizáló cholangitis együttes jelenléte, valamint a beteg kora a diagnózis felállításakor (minél fiatalabb korban jelentkezik a betegség, annál nagyobb a carcinoma rizikó). A CRC szűrésére rendszeres kolonoszkópos vizsgálat és szövettani mintavétel szükséges (8-10 éves fennállás után 2 évente javasolt).  Rákrizikó szempontjából UC és CD között nincs lényeges különbség. Egyes vizsgálatok metaanalízise szerint 10 éves fennállás esetén 2%, 20 év után 8%, 30 évnél  18%-os CRC rizikóval lehet számolni.

Speciális állapotok: IBD és termékenység

Az IBD elsősorban a fiatal reproduktív korú nők és férfiak betegsége, ezért külön kell említést tenni a fogamzás, a terhesség, szoptatás kérdéséről. A betegség és a terhesség kimenetele szempontjából fontos a tudatos és tervezett gyermekvállalás. Összességében elmondható, hogy colitis ulcerosában a termékenység nem változik, Crohn-betegségben kissé csökkent, illetve ez utóbbi esetében befolyásolhatják a terminális ileum, a kismedencei gyulladásos folyamatai és műtétei. Férfiakban a sulfasalazin kezelés csökkentheti a spermiumszámot, valamint ha azathioprint szed, annak elhagyása javasolt 3 hónappal a kívánt terhesség előtt, mert a veleszületett magzati eltérések ebben az esetben gyakoribbak.

A terhesség szempontjából legfontosabb tényező a betegség fogamzás idején észlelt aktivitása. Ha a fogamzáskor a terhesség remisszióban van, akkor mind az anya, mind a magzat szempontjából a terhesség kimenetele kedvező. Fontos, hogy az IBD-ben alkalmazott legtöbb gyógyszer biztonsággal alkalmazható a terhesség és a szoptatás időszakában is.

A hatékony kezelés leállítása sokkal nagyobb veszéllyel járhat a magzatra nézve, mint maga a remissziót fenntartó gyógyszeres kezelés folytatása! A terhességet mindenképpen a betegség inaktív szakaszára javasolt ütemezni, ebben az esetben a spontán vetélés és a fejlődési rendellenességek aránya nem különbözik az átlagos populációban észlelt adatoktól. Az 5-amino-szalicilsav és kortikoszteroid készítmények a terhesség alatt is biztonsággal alkalmazhatók.    

A háziorvos szerepe kiemelt, hogy a gasztroenterológussal, illetve a szülésszel való szoros együttműködés mellett a remisszóban lévő garvidát a további gyógyszeres kezelés folytatására bíztassa, és semmiképpen ne állítsa le az addig beállított kezelést!

Összefoglalás

AZ IBD diagnózisának felállítása, a kezelés elindítása a gasztroenterológus szakorvos feladata, de a diagnózis gyanújának felvetésében, a megelőző diagnosztikai kivizsgálás elindításában, a beállított gyógyszeres kezelés követésében kulcsszerepe szerepe lehet a jól képzett háziorvosnak.  Ezen krónikus betegek hatékony kezelése csak interdiszciplináris team-munkával, a gasztroenterológus, sebész szakorvos, a dietetikus mellett a háziorvos aktív bevonásával lehetne a legeredményesebb. A mai magyarországi gyakorlat sajnos nem minden esetben tükrözi ezt, és az sem mellékes, hogy egy jól képzett háziorvos számos felesleges szakorvosi konzultációtól mentesíthetné a túlterhelt gasztroenterológust az időben elíndított rutinvizsgálatok elvégzésével.

Megfontolandó lenne a háziorvosok felé egy olyan gondozási protokoll kidolgozása, mely magában foglalná IBD-s betegekben a szükséges rendszeres rutin laborvizsgálatokat, az időszakos kontrollvizsgálatokat, valamint a gyógyszeres kezelés (aminoszalicilátok, kortikoszteroidok, immunszupresszív szerek, biológiai kezelés) monitorozása mellett javasolt kontrollvizsgálatokat. Kiemelendő a háziorvos szerepe a biológiai kezelésben részesülő betegeknél a súlyos infekciók időbeni felismerésében, a védőoltások beadásásban és az utazási tanácsadásban. Gondoljunk IBD-s betegekben az osteoporosis szűrésére és megelőzésére, valamint gondozott betegeinkben ne feledkezzünk meg a colorectalis carinoma szűréséséről sem!

Szakirodalom:

• Gikas A.,Triantafillidis J.: The role of primary care physicians in early diagnosis and treatment of chronic gastrointestinal disease. Int J Gen Med 2014;7:159-173
• Ananthakrishnan A.: Enviromental Risk Factors for Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol & Hepatol 2013; 9:367-374
• Chaudrey K. et al: Updates in vaccination: Recommendations for adult inflammatory bowel disease patients. World J of Gastroenterol 2015; March; 21:3184-3196
• Miheller P.,Lőrinczy K, Lakatos P. Clinical relevance of changes in bone metabolism in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2010; 16(44):5536-5542
• Czeglédi Zs.: A háziorvos feladatai az IBD-s betegek gondozásában. Háziorvos Továbbképző szemle. 2010; 15.évf. 9:571-575
• Tulassay Zs. A belgyógyászat alapjai, Medicina, Budapest (2011)
• Lonovics J. Tulassay Zs., Varró V. Klinikai gasztroenterológia. Medicina, Budapest (2003)
• Tulassay Zs.: A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium irányelvei, 2011
• Assche G, Dignass A, Panes J, Beugerie L, Karagiannis J, Allez M, Ochsenkühn T, Orchard T, Rogler G, Louis E, Kupcinskas L, Mantzaris G, Travis S, Stange E. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J. Crohn’s and Colitis 4:7-27. (2010)
• Lonovics J. Varró V. Gasztroenterológia. Medicina, Budapest (2011)
• Herszényi L., Miheller P.: Gyulladásos bélbetegségek. Hippocrates 6:103-107. (2004)
• Banai J. A Crohn-betegség és a colitis ulcerosa gyógyszeres kezelése. Orv.Hetil. 141:1171-1177. (2000)
• Stange EF, Travis S, Vermeire S, Reinisch W, Geboes K, Barakauskiene A, Feakins R, Fléjou J, Herfarth, H, Hommes D, Kupcinskas L, Lakatos PL, Mantzaris G, Schreiber S, Villanacci V, Warren B. European evidence based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. J. Crohn’s and Colitis. 2:1-23. (2008)