A háziorvosok szerepe a krónikus gasztrointesztinális betegségek diagnózisában és kezelésében

A GI betegségek jelentős morbiditással, mortalitással járó, az egészségügyre komoly anyagi terheket rovó állapotok. Gyakori betegségek, a háziorvosi munka 10 %-át teszik ki. A gyorsan változó egészségügyi környezet korában - amikor a gazdaságosság is jelentős szerepet játszik - a háziorvosok (HO) komoly nehézségekkel kerülnek szembe, ha költséghatékonyan szeretnék kezelni a dyspepsiás panaszokat, a gasztroözofageális refluxot (GERD), miközben a rákos megbetegedések korai diagnózisa elengedhetetlen. Jelen narratív átfogó közlemény feltérképezte a HO szerepével foglalkozó publikációkat és guideline-okat a leggyakoribb krónikus GI betegségekre fókuszálva. A vizsgálat kitért a releváns orvosi gyakorlatra, és összegyűjtötte az aktuális diagnosztikus javaslatokat, külön rámutatva a gasztroenterológusok és a HO közti különbségekre a GI betegségek diagnosztizálása és követése szempontjából.

Colorectalis carcinoma

A colorectalis carcinoma (CRC) jelentős morbiditással és mortalitással járó malignus GI betegség. Az 5 éves túlélési arány javulása csak a korai stádiumban (Dukes A, B) felfedezett esetektől remélhető. A CRC jelentős része colorectalis polypokból fejlődik ki, amiknek szűrése és endoszkópos eltávolítása csökkenti a neoplazma arányát a CRC szűrést alkalmazó országokban. Az ajánlások 50 éves kortól javasolják a CRC szűrés megkezdését, amit családi érintettség esetén fiatalabb életkorban szükséges megkezdeni. Az egyes országok között jelentős az eltérés a székletvér és a colonoszkópiás vizsgálatok adekvát elrendelésében, a közép-kelet európai eredmények jelentősen alul maradnak a szintén nem kielégítő nyugat-európai és amerikai arányokhoz képest is. Vizsgálatok azt mutatják, hogy a HO személyes népszerűsítő munkája és a kézbe adott széklettartályok jelentősen javítják a betegek szűrővizsgálatokon való megjelenését. Az alarmírozó vashiányos anaemia és az 50 év feletti életkor szignifikáns kapcsolatban van a CRC-vel, a rectalis vérzés és az anaemia kivizsgálása mindig nagyon fontos.

Gyomorrák

A gyomorrák (gastric cancer – GC) a második leggyakoribb malignus megbetegedés a világon a tüdőrák után. A mortalitás csökkentésének egyetlen módja a korai felismerés. Japánban és Dél-Koreában, ahol nagyon magas a GC aránya, nemzeti szűrőprogramok vannak; Európában és Amerikában, ahol az incidencia alacsonyabb, a magas rizikófaktorral rendelkező alcsoportok szűrése (GC a családi anamnézisben, dohányzás, alkohol abúzus, korábbi gyomorműtét, H. pylori fertőzés, sózott és füstölt ételek fogyasztása) tűnik indokoltnak. Mivel a GC előfordulása 40 év alatt ritka, de az incidencia ettől az életkortól folyamatosan emelkedik, a 45 évnél idősebb betegek új dyspepsiás panaszát indokolt endoszkópos vizsgálattal kivizsgálni, különösképpen, ha alarmírozó tünetek is jelen vannak (fogyás, dysphagia, felső GI vérzés jelei, anaemia, visszatérő hányás). A dyspepsiás panaszok gasztroszkópiát megelőző kezelése elfedheti a tüneteket és késleltetheti az esetleges GC diagnózisát.

Nyelőcsőrák

A nyelőcsőrák nagyon rossz prognózissal járó megbetegedés. Míg a GC incidenciája a H. pylori eradikációnak köszönhetően csökken, a nyelőcsőrákok száma növekszik. Az oesophagealis adenocarcinoma két jelentős rizikófaktora a GERD és az obezitás, a laphámsejtes carcinoma főbb rizikófaktorai a dohányzás és a jelentős alkoholbevitel. Progresszív dysphagia, odynophagia és fogyás esetén sürgős gasztroszkópia elvégzése indokolt, lehetőség szerint 1 héten belül. A guideline-ok krónikus GERD fennállása és többszörös rizikófaktorok (50 év feletti életkor, fehér rassz, férfi nem, obezitás) esetén megfontolandónak tartják a szűrést Barrett-oesophagus irányában.

Dyspepsia, ulcus pepticus H. pylori

A dyspepsia gyakori betegség, az emberek egyötöde számol be dypepsiás panaszokról élete során valamikor. Ez a gyakori előfordulás a HO-i praxisokban csapódik le legtöbbször, noha a betegek 70-80%-a funkcionális dyspepsiás panaszokkal rendelkezik. Az oesophagitis gyakoribb a nyugati országokban, mint az ázsiai régióban (25% vs. 3%), míg az ulcus pepticus aránya fordított (3% vs. 11%) – feltehetően a H. pylori infekciók miatt. 20% feletti H. pylori fertőzés prevalencia mellett dyspepsiás panaszok esetén a kivizsgálást H. pylori kimutatásával kell kezdeni. Amennyiben a kórokozó előfordulási gyakorisága alacsony a populációban, savcsökkentő terápia alkalmazása lehet az első lépés. A funkcionális dyspepsia kezelése a jó orvos-beteg kapcsolat mellett diétás, életmódbeli változásokra alapul savcsökkentő terápia és pszichoterápia mellett, esetleges pszichotróp gyógyszerek bevonásával. Egy tanulmány alapján lényeges különbség van a gasztroenterológusok és a HO (74% vs. 57%) guideline követési gyakorlatában a dyspepsia területén. A HO gyakrabban diagnosztizálják a dyspepsiát helytelenül, gyakrabban végeznek a szakmai ajánlások alapján nem támogatott vizsgálatokat (hasi ultrahang, röntgen, CT, H. pylori kimutatás szerológiával), késnek az 55 év felettiek endoszkópos vizsgálatával. A PPI a leggyakrabban felírt gyógyszercsoport a világon, abszolút indikációs területéhez tartozik a dyspepsia, az ulcus pepticus, a H. pylori eradikáció, a krónikus NSAID használat és a GERD. Aggodalomra ad okot, hogy az inadekvát módon adott PPI késleltetheti az esetleges GC diagnózisát.

Gasztroözofageális reflux

A GERD-et a gyomorsavtartalom regurgitációja okozza, prevalenciáját 10-20%-ra teszik a nyugati világban. Az alapellátásban a 4. leggyakoribb krónikus betegség a hypertónia, a hyperlipidaemia és a depresszió után. A guideline-ok a pontos anamnézis felvétel és jellemző tünetek (gyomorégés, regurgitáció) esetén a PPI kezelés megkezdését javasolják. Mellkasi panaszok esetén mindig ki kell zárni a kardiális okokat a GI kivizsgálás megkezdése előtt. Sok betegnek a típusos GERD panaszok mellett nincs endoszkóppal látható erózív betegsége, ami az endoszkópia korlátozott értékét mutatja ebben a betegségben. Az endoszkópia elvégzése ajánlott, amennyiben a beteg 4-8 hét napi kétszeri PPI kezelés ellenére nem javul, alarmírozó tünetek vannak jelen (dsysphagia, odynophagia, vérzés, anaemia, fogyás vagy visszatérő hányás), illetve Barrett-oesophagus szűrés esetén (50 év feletti életkor, 5 évnél régebb óta fennálló panaszok, obezitás, férfi nem).

Gyulladásos bélbetegség

A gyulladásos bélbetegség (inflammatory bowel disease – IBD) sokszor fiatalokat érintő krónikus betegség. Az élethosszig tartó klinikai és laborvizsgálatok részben az alapellátásban zajlanak, a betegek gondozásában a HO-nak kulcsszerepe van. Ha több mint 2 héten át fennálló hasmenés, típusos régiókban észlelt tapintási lelet mellett felvetődik a Crohn-betegség vagy a colitis ulcerosa gyanúja, a HO feladata, hogy a beteget gasztroenterológushoz irányítsa. Mindkét betegség diagnózisát az endoszkópos és szövettani vizsgálat verifikálja. Az IBD gyanúját kell, hogy felvesse az analis fissura, az oralis ulcus és az extraintestinális manifesztációk: arthralgia, uveitis és az erythema nodosum. Noha az IBD kezelését a gasztroenterológusok kezdik el, a szükséges dózismódosításokat a HO-k is végezhetik a szakorvosokkal szoros együttműködésben. Fontos az egyes gyógyszerek korai mellékhatásainak felismerése: az aminoszalicilátok, kortikoszteroidok, immunmudulátorok mellett szükséges a rendszeres vérképellenőrzés, az osteoporosis megelőzése és az esetleges fertőzések szigorú monitorozása, kivédése vakcinációval, illetve a biológiai készítmények megkezdése előtti TBC és hepatitis B status ellenőrzése, illetve utazással kapcsolatos orvosi tanácsok adása (a TNFα-gátlót szedő betegek ne utazzanak TBC endémiás régióba).

Irritábilis bélszindróma

Az irritábilis bélszindróma (IBS) globális probléma, ami a nők körében gyakoribb. A más GI betegségekhez hasonló tünetek miatt diagnosztizálása nem egyszerű. A Rome III kritériumoknak köszönhetően az IBS diagnózisa szerencsére ma már nem kizárásos, a jellemző tünetek alapján meghozható pozitív diagnózis, elkerülve a szükségtelen vizsgálatok költségét.  Az IBS kezelése életmódbeli tanácsokat, farmakológiai és pszichológiai kezelést foglal magába.  Az ajánlások IBS esetén rendszeres és lassú étkezéseket, 1,5-3 liter szénhidrát-, alkohol- és koffeinmentes folyadékfogyasztást, étkezési és tüneti napló vezetését javasolják. 

Összefoglalás

A GI betegségek gyakoriak az alapellátásban és a HO-knak kulcsszerepük van felismerésükben és kezelésükben. A HO feladata a magas rizikójú betegek felismerése, az GI malignus betegségek korai diagnózisa. Az aktuális guideline-ok és a betegségek helyi prevalenciájának ismerete elengedhetetlen a krónikus betegségek hatékony és gazdaságos kezeléséhez.

Forrás: Gikas A., Triantafillidis J., The role of primary care physicians in early diagnosis and treatment of chronic gastrointestinal diseases Int J Gen Med 2014; 7: 159-173