Az alvászavarok jelentősége, szerepe egyes neurológiai betegségekben

Az alvászavarok és neurológiai betegségek kapcsolata kétirányú. Egyrészt, a primer alvászavarok egyes képviselői (pl. alvási apnoe betegség) fontos szerepet játszanak bizonyos neurológiai betegségek kialakulásában vagy rosszabbodásában. Másrészt, számos neurológiai betegség velejárója az alvás változása, illetve olyan, alvás alatti mozgások kialakulása, amelyek differenciáldiagnosztikai problémákat vetnek fel.

A stroke és az obstruktív alvási apnoe betegség (OSAS) összefüggései

A napi neurológiai gyakorlatban legnagyobb arányban előforduló betegség a stroke. 

Számos adat bizonyítja, hogy az OSAS a kardio- és cerebrovaszkuláris betegségek fontos, független és módosítható rizikófaktora (1), megléte háromszorosára emeli a stroke kockázatát. A stroke-on vagy átmeneti agyi keringészavaron átesett betegek kb. 70%-ánál mutatható ki OSAS, míg a középsúlyos és súlyos OSAS-betegeket vizsgálva ez az arány a 40%-hoz közelít.

Az OSAS patofiziológiája szerteágazó. Ha összehasonlítjuk a kardio- és cerebrovaszkuláris betegségek kialakulásában fontos folyamatokat, nagyfokú átfedést tapasztalhatunk az alvásfüggő légzészavarok által indukált változásokkal. Ezek közé tartozik az apnoék következtében kialakult repetitív szimpatikotónia, a következményes – dominálóan alvás alatti – magas vérnyomás és szívritmuszavarok megjelenése, a trombocitaaggregabilitás fokozódása, a mikrocirkuláció károsodása, valamint a különféle gyulladásos, valamint szabadgyök-folyamatok által indukált endothelkárosodás stb.

A stroke és OSAS kapcsolata kettős. Egyrészt a fenti folyamatok eredőjeként az alvásfüggő légzészavar következtében stroke alakulhat ki. Másrészt, bizonyos lokalizációjú agyi infarktusok szerepet játszanak az alvásfüggő légzészavar kialakulásában. Ez lehet centrális jellegű és obstruktív apnoe is.

Érdemes kiemelni néhány kevésbé ismert stroke-megjelenési formát, patofiziológiai hátteret is, amelyekben az OSAS elsődleges szerepet játszik. 

Az ébredési stroke az összes ischaemiás eset kb. 20%-át teszi ki (2). Kezelését az nehezíti, hogy az esemény kezdete nem visszaazonosítható, így a modern terápiás eljárások nem alkalmazhatók biztonsággal. Vannak ugyan próbálkozások a penumbra méretének meghatározására, de ezek még nem mindenhol épültek be az aktuális ellátási protokollokba. Az alvási apnoe betegség és az alvás alatti események ismeretében érthető az OSAS-nak az ilyen típusú stroke kialakulásában játszott szerepe. Az ébredési stroke kialakulásában az alvás alatt megváltozott cerebrális hemodinamikát, a trombotikus folyamatok felerősödését, valamint az embóliás mechanizmusokat tartják elsődlegesnek.

Egyre többször merül fel okként a stroke hátterében a nyitott foramen ovale jelenléte. Tünetképző szerepét az alvási apnoe együttes fennállása is elősegíti. OSAS-ban az elzáródott garat melletti belégzési erőlködés csökkenti a mellűri nyomást, megváltoztatva ezzel a szív telítődési viszonyait, az egyes szívüregek nyomásviszonyait, megteremtve a jobb-bal shunt kialakulásának lehetőségét, az addig zárt foramen megnyílását. Ezen folyamat következtében paradox embolizáció alakulhat ki, cerebrovaszkuláris következményekkel (3).

Az alvási apnoe betegség evidenciákon nyugvó, hatásos terápiája a légsínterápia (CPAP, BiPAP). 

Meggyőző adatok igazolták, hogy az OSAS kezelése mellett a stroke-ot szenvedett páciensek funkcionális javulása is jobb, és ez a javulás a kognitív teljesítmények területén is kimutatható. 

Tehát az OSAS időben megkezdett és hatékony kezelésének igen nagy szerepe van mind a primer, mind a szekunder stroke-prevencióban.

Epilepszia

Az alvásfüggő légzészavarok hatásainak számos kapcsolódási pontja van az epileptológiával is (4). 

A repetitív apnoékat kísérő mikroébredések nagymértékben befolyásolják az alvásszerkezetet: alvásfragmentációt okoznak és csökkentik az alvásmélységet. Ezen változások következménye krónikus alváshiánynak felel meg. Egyéb, patológiás mikroébredéseket okozó folyamat, mint például a periodikus végtagmozgászavar is indukálhat hasonló változásokat, de az alvásfüggő légzészavarok esetén a hypoxia külön súlyosbító tényező.

A felnőtt epilepsziások 10,2%-ánál, a gyermekek esetén 20%-ánál van jelen OSAS, ezek magasabb arányok a populációs átlaghoz viszonyítva. A gyógyszeres terápiára nem megfelelően reagáló páciensek esetén ez az arány 33%-os.

Számos vizsgálat igazolta, hogy alvási apnoe szindrómában szenvedő epilepsziás pácienseknél gyakrabban jelentkeznek alvás alatti rosszullétek. Ezekben az esetekben az alvásfüggő légzészavar CPAP/BiPAP légsínterápiás eszközzel történő kezelése javította a rohamkontrollt, emellett az alvás alatti interiktális aktivitás is csökkent.

Ezek az adatok ráirányítják a figyelmet az alvásvizsgálatok fontosságára: terápiarezisztens pácienseknél, valamint műtéti kivizsgálás során javasolható a patológiás mikroébredésekkel járó, alvási instabilitást okozó alvászavarok keresése, s indokolt esetben a kezelése is.

Fontos kérdés a gyógyszeres terápiák melletti aluszékonyság megléte. Ismert, hogy egyes antiepileptikumok (valproát, karbamazepin) alkalmazása esetén számolni kell aluszékonyság kialakulásával, leginkább a terápia beállítási fázisában. A modern készítmények esetén ilyen mellékhatással nem kell számolnunk.

Aluszékonyság esetén azonban javasolt a klasszikus alvásfragmentációval járó kórképek (OSAS, RLS stb.), illetve primer aluszékonysággal járó kórképek (pl. narkolepszia) keresése. 

Forrás: 123rf-archív

Alvás alatti mozgásjelenségek

Számos alvászavar és klasszikus neurológiai betegség jár jellegzetes alvás alatti mozgásmegnyilvánulásokkal (1. táblázat) (5). Ismeretük differenciáldiagnosztikai szempontok miatt fontos. 

Csoport                        Motoros esemény

Paraszomniák    NonREM            Zavart ébredés

Night terror

                        Alvajárás

        REM                Nightmare

                        Alvási paralízis

                        REM magatartászavar

Primer alvásfüggő mozgászavarok    PLMD (periodikus végtag-mozgászavar)

                        Bruxizmus

                        Éjszakai lábikragörcs

                        Jaktáció   

Egyéb                        Elalvási mioklónusok

                        Alvás alatti beszéd

                        Benignus mioklónusok

                        Pszichogén nem epilepsziás rosszullét

                        Éjszakai pánikzavar

                        Alvásfüggő légzészavarok

GERD

Narkolepszia

Enuresis nocturna

Mioklónusok

                    Excesszív fragmentált mioklónus

                    Propriospinalis mioklónus   

Ritmikus mozgászavarok (elalvás során)

                    Akatízia

1. ---

   táblázat: Az alvás alatti mozgásjelenségek csoportjai és képviselői

Ide tartoznak a paraszomniák, az alvás alatt jelentkező mozgástöbbletek, amelyek részben a mélyalváshoz, részben a gyors szemmozgások fázisához (REM) kötődnek. Hasonló mozgásmegnyilvánulások kialakulhatnak epilepszia talaján is. 

Differenciáldiagnosztikájukban az események időzítése, éjszakánkénti ismétlődéseik száma, valamint a mozgásmegnyilvánulás variabilitása segít. Ébredési paraszomnia, mint pl. alvajárás, az alvás első harmadában jelentkezik, általában éjszakánként 1-2 alkalommal. Alkalomról alkalomra más-más mozgásmegnyilvánulást láthatunk. A REM fázishoz kötött jelenségek az alvás második részében jelentkeznek. Az epilepsziához köthető mozgástöbbletek az éjszaka bármelyik részében felléphetnek, akár több alkalommal is, megjelenésüket tekintve pedig nagyfokú sztereotipicitást mutatnak (5).

A paraszomniák REM-függő csoportjából kiemelten fontos a REM magatartászavar ismerete (6). Lényege komplex, álomtartalommal összefüggő mozgástöbblet megjelenése, REM fázishoz kapcsoltan. Legtöbbször másodlagos, különféle neurodegeneratív állapotok következtében jelentkezik, szinukleinopátiákban is megjelenik. A Parkinson-kór klasszikus motoros tüneteinek megjelenése előtt 5−10 évvel már jelentkezhet, előre jelezve a későbbi betegséget. Terápiásan jól befolyásolható, esti 1-2 mg Clonazepam adása hatásos.

Érdekes összefüggés, hogy a REM magatartászavar a narkolepsziának is része (7), ami esetleg differenciáldiagnosztikai problémát is jelenthet. Megjelenése azonban eltér az előzőekben említett betegségcsoportokétól. A neurodegeneratív betegségek és a narkolepsziában jelentkező REM magatartás-jellemzőit a 2. táblázat foglalja össze.

Neurodegeneratív eredet:

        Az idiopátiás RBD-k többsége neurodegeneratív eredetű

        Korai „előjelző”

        Ok: REM fázisban neuronok károsodása a degeneratív folyamat miatt

        Mozgástöbblet csak REM-ben jelentkezik

        Időskori kialakulás

        Gyakoriak a sérülések 

Narkolepszia:

Nincs agytörzsi károsodás

Nincs egyéb, neurodegeneratív folyamat következében kialakult jel

Ok: Hypocretin-/Orexin-hiány

Nem előzi meg a klasszikus narkolepsziatüneteket

Mozgások REM-ben és Non-REM-ben is jelentkeznek

Fiatalabb korban kezdődik

Ritkák a sérülések 

2. táblázat: A REM magatartászavar jellegzetességei neurodegeneratív betegség és narkolepszia esetén

Kognitív működések és alvászavarok

Az alvászavarok hátterében álló folyamatok, az alvásfüggő légzés és mozgászavarok a patológiás mikroébredések indukálása útján megváltoztatják az alvásszerkezetet és ezzel az alvás biológiai funkcióját is befolyásolják (8), rontják a kognitív teljesítményt és egyes demenciák kialakulásában is szerepet játszanak.

A változások következtében lassul a kognitív feldolgozás és az új ismeretanyag elraktározása, valamint károsodik a korábban megtanult információk felidézése. Kimutatható a koncentrálóképesség romlása, az osztott figyelmet igénylő cselekvések károsodása, valamint a diszexekutív szindróma megjelenése is.

Az alvás elégtelensége szerepet játszhat az Alzheimer-kór kialakulásában is (9). A jelenlegi ismeretek alapján a nem megfelelő alvásmennyiség, valamint az alvásfragmentációval járó kórképek hozzájárulnak a β-amiloid protein felszaporodásához és lerakódásához. Számos toxikus metabolit az alvás alatt eliminálódik a központi idegrendszerből, ez a protein clearance, ami az alvásfragmentációval járó kórképekben (pl. nyugtalan láb szindróma, OSAS) károsodik. Ugyanakkor megfelelő alváskörülmények biztosításával, a háttérben meghúzódó alvászavar kezelésével ez a folyamat nagymértékben csökkenthető.

Összefoglalás

A fentiekből láthattuk, hogy számos neurológiai betegség kialakulása, lefolyása során számolnunk kell alvászavarok megjelenésével. Az egyes alvászavarok felismerése és kezelésének a primer és szekunder prevencióban való alkalmazása nagymértékben hozzájárul a páciens életminőségének javulásához, akárcsak a kezelés hatékonyságának növeléséhez.

IRODALOM

1. Barone DA, Krieger AC. Stroke and obstructive sleep apnea: a review. Curr Atheroscler Rep. 2013;15:334. doi: 10.1007/s11883-013-0334-8.

2. McDermott M, Brown Devin L. Sleep apnea and stroke. Curr Op in Neurol. 2020;33:4−9. doi: 10.1097/WCO.0000000000000781

3. Guchlerner M, Kardos P, Liss-Koch E, et al. PFO and Right-to-Left Shunting in Patients with Obstructive Sleep Apnea J Clin Sleep Med. 2012;8:375–380. doi: 10.5664/jcsm.2026

4. Faludi B, Bone B, Komoly S, Janszky J. Alvásfüggő légzészavarok és epilepszia: kapcsolódási pontok és terápiás megfontolások. Ideggyógy Szem/Clin Neurosci. 2015;68:374−382.

5. Faludi B, Kovács N, Janszky J, Komoly S. Alvás alatti kóros mozgásjelenségek és azok differenciáldiagnosztikája: update 2013 Ideggyógy Szem/Clin Neurosci. 2015;68:165−177.

6. Erik K, Boeve BF. REM Sleep Behavior Disorder: Diagnosis, Clinical Implications, and Future Directions Mayo Clin Proc. 2017;92:1723–1736. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.09.007

7. Dauvilliers Y, Rompré S, Gagnon JF, et al. REM Sleep Characteristics in Narcolepsy and REM Sleep Behavior Disorder Sleep. 2007;30:844−849.  

doi: 10.1093/sleep/30.7.844

8. Stranks EK, Crowe SF. The Cognitive Effects of Obstructive Sleep Apnea: An Updated Meta-analysis Arch of Clin Neuropsychol. 2016;31:186−193. doi.org/10.1093/arclin/acv087

9. Cordone S, Annarumma L, Rossini PM, De Gennaro L. Sleep and β-Amyloid Deposition in Alzheimer Disease: Insights on Mechanisms and Possible Innovative Treatments Front Pharmacol. 2019;10:695. doi: 10.3389/fphar.2019.00695