Az alvászavarok és következményeik

A rendezetlen alvás-ébrenléti ciklus jelentős hatással lehet számos neurológiai betegségre, jellemző panaszra (például az epilepsziára és a fejfájásra), továbbá közvetlenül érinthet olyan általánosabb egészségügyi problémát is, mint például a magas vérnyomás, de akár a várható élettartamra is hatással lehet. Az alvással összefüggő rendellenességek (pl. a paraszomniák) veszélyesek lehetnek a betegek és az ágypartnerek számára, ugyanakkor diagnosztikai lehetőséget is jelentenek néhány neurodegeneratív betegségben (1−3).

Fokozott nappali alváskésztetés

A World Association of Sleep Medicine/World Sleep Society 2020-ban meghirdette az alvás évét. Az alvásmedicina hazai szakemberei tapasztalataikkal erősítik a globális kampányban részt vevők nemzetközi üzenetét: „Better Sleep, Better Life, Better Planet – Jobb alvás, jobb élet, jobb világ.”

A fokozott nappali alváskésztetés (excesszív mértékű aluszékonyság, excessive daytime sleepiness=EDS) az alvási klinikákon járó betegek egyik legfőbb panasza. A fokozott nappali alváskésztetésben szenvedők nappal álmosak és lassúak, tüneteik gyakran zavarják a munkájukat, az iskolai aktivitásukat vagy a szociális kapcsolataikat. Gyakran panaszkodnak „fáradtságra”, a fokozott aluszékonyság azonban különbözik a fáradtságtól, amelyet alacsony energiaszinttel és a pihenés (nem feltétlenül alvás) szükségességével jellemezhetünk inkább. A fokozott aluszékonyság különbözik a depressziótól is, amelyben az egyén vágya lecsökken a mindennapi, normál tevékenységek végzésére, még akkor is, ha azok élvezetesek számára. Néha mindannyian fáradtnak érezzük magunkat, de nagyjából a népesség 20 százaléka szenved krónikus nappali aluszékonyságban. A túlzott nappali álmosság önmagában nem betegség, hanem egy súlyos tünet, amelynek számos különböző oka lehet. Az “alvás évét” ennek a neurológiai osztályokon és rendelőkben is oly gyakran panaszolt, de alábecsült és gyakran figyelmen kívül hagyott tünetnek a körüljárásával, okainak részletezésével szeretnénk üdvözölni. Differenciáldiagnosztikai célból meghatározzuk a napközbeni aluszékonyság, a diszekzekutív szindróma és a fáradékonyság fogalmait is.

Excesszív mértékű aluszékonyság

Forrás: 123 rf.com (archív)

Az excesszív aluszékonyság tünetei

Az excesszív mértékű aluszékonyság (excessive daytime sleepiness=EDS) tünetei: ingerlékenység, dysphoria, viselkedésbeli szabadosság, néha liberáltság. Váratlan, gyorsan kialakuló mikroalvások jellemzik, melyek 5−10 másodpercig, ritkábban egy-két percig tartanak, ezalatt a gondolkodás, a reakciókészség, a cselekvőképesség felfüggesztődik. A beteg nemritkán utólag észleli az eseményt, de környezete számára nyilvánvaló, hogy „kikapcsolt”. Ritkábban hallucinációk is előfordulnak. Gyakori, hogy a beteg látszólag „értelmesen viselkedik”, folytatja a megkezdett cselekvést, pl. vezeti az autót, de képtelen a váratlan szituációknak megfelelően reagálni.

A jelenség hátterének patofiziológiája ismert: Minden olyan esetben, amikor az egy napra jutó alvásban a mély, lassú hullámú alvás mennyisége kevés vagy hiányzik, azt a központi idegrendszer visszaköveteli. Ez nyilvánul meg az EDS erőszakos, intruzív jellegében. A mély, lassú hullámú alvás iránti igényt sok tényező, de leginkább az agyi működés energiaellátásának végtermékeként felszaporodó adenozin szintje jelzi. Előfordul az is, hogy az alvásbetegség jellemzőjeként az eredendő, kódolt alvásigény igen magas, és ez nyilvánul meg a napközbeni aluszékonyságban.

Az EDS okai

Ma már az alvásmedicinának megvannak azok az eszközei, melyek révén képes az EDS okait megállapítani és ezáltal kezelni is. A krónikus napközbeni aluszékonyság és a velejáró figyelemzavar igen gyakori panasz, amely jelentősen rontja a munkavégzés teljesítményét, az életminőséget, összetett mechanizmus révén gátolja a mentális funkciókat, gyakran vezethet – munkahelyi és közlekedési balesetek okozójaként − fatális következményhez is. A krónikus napközbeni aluszékonyság, mint panasz mögött a krónikus alvásdepriváció mellett az elsődleges alvászavarokat kell keresnünk.

Az EDS szűrése, kezelése

Az alvászavarok és alvásbetegségek terén felhalmozódott sok tapasztalat természetesen csak akkor értékesíthető, ha gyakorlattá válik. Az egészségügyben működő Alvásdiagnosztikai és Terápiás Centrumoknak feladata kiszűrni a disszomniában szenvedőket. A disszomniák korcsoport szerinti jellemzőit a 1. táblázat mutatja.

 1. táblázat  A disszomniák korcsoport szerinti jellemzői

Az alvás betegségeit felismerésük után jól lehet kezelni. Mind oki, mind tüneti kezelések léteznek, melyek megszüntetik a betegek kínzó nappali aluszékonyságát, teljesítményromlását, továbbá megmentik őket az elalvás következtében kialakuló esetleges balesetektől is.

A több műszakos munkakörben dolgozó, primer alvásbetegségben (OSAS, narkolepszia, nyugtalan láb szindróma) szenvedő munkavállalók a munkahelyi balesetek szempontjából magas rizikójú csoportnak tekintendők (7). Ebben a csoportban az alvásfüggő légzészavarok kiszűrése és kezelése nemcsak a beteg számára pozitív kihatású, hanem a munkahelyi és közlekedési balesetek, a figyelem zavarából és az elalvásból származó hibák megelőzésében is alapvető jelentőségű.

Az excesszív mértékű nappali aluszékonyság közvetlen és közvetett megnyilvánulásait a 2. táblázat mutatja (4, 5).

 2. táblázat  Az excesszív mértékű nappali aluszékonyság közvetlen és közvetett megnyilvánulásai

Az elalvásos balesetek túlnyomó része 13 és 17 óra, valamint éjszaka 01 és 03 óra között, az ember cirkadián alvásritmusának, két, alvást elősegítő szakaszában következik be. Ezek az időszakok nem esnek egybe a műszakok végére eső fáradásos időszakokkal. Az éberség mérésekor alkalmazott szubjektív teszt azt mutatta, hogy legéberebbek késő reggel, vagy késő délután vagyunk. Az éberség, úgy tűnik, függvénye a testhőmérsékletnek, arányosan csökken és emelkedik a testhőmérséklettel.

Az alvásfragmentáció pszichofiziológiai következményei

Az éberség hanyatlása, a figyelem csökkenése, az információ feldolgozásának meglassulása és a rövid távú memória működészavara egyértelmű következménye az alvásfragmentáltsággal járó kórképeknek (obstruktív alvási apnoe, nyugtalan láb szindróma). Ezek a kórképek az alvásstruktúrát súlyosan károsítják, a mély alvás százalékos aránya jelentősen csökken, és igen nagy számban jelentkeznek mikroébredések. Következményük a végrehajtó (executive) funkciók hanyatlása lesz, pl. gátlástalanság, szétszórtság, a figyelem megosztásának képtelensége, a tervezési képesség megszűnése.

A súlyos alvásfragmentációt okozó alvási apnoés betegek mentális teljesítményét kezelésük előtt vizsgálva megállapítható volt, hogy elsősorban az agy homloklebenyének premotoros funkcióiban mutatkoztak zavarok. Az adatok elemzésével megállapítható volt, hogy az obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek frontális-figyelem-koncentráció-memória folyamataiban jelentkeznek funkciózavarok, továbbá hangulatuk, közérzetük romlik, napi aktivitásuk, hatékonyságuk csökkent. Ezek a problémák a sikeres kezeléssel mengszűntek. A korrekt kezelés során a betegek mentális teljesítménye terén több funkcióban tapasztaltunk szignifikáns javulást: a dinamikus praxisban, a verbális tanulásban, az incidentális vizuális memória-feladatszervezésben, a pszichomotoros tempóban, az auditív figyelem-hanganalízisben, valamint a szubjektív panaszokban is. A kezelt betegek deficit tünetei, aluszékonysága megszűnt, teljesítményük javult (6).

A homloklebeny-funkció zavara (Frontal disturbance, FD)

Gyakori, hogy még az EDS fellépése előtt vagy azzal egy időben – ép éberségi szint mellett – a reakciókészséget és a problémamegoldó képességet súlyosan rontó tünetek lépnek fel: memóriazavar, a beteg képtelen célszerűen kivitelezni cselekedeteit, nem tud a változásokra reagálni, képtelen hosszabb cselekvési sorokat véghezvinni, elsajátítani. Súlyosabb esetben apathia, érzelmi elsivárosodás, a beszédmegértési képesség csökkenése alakulhat ki. A tünetek mind a homloklebeny funkciózavarának jelei. Felléptük magyarázata az, hogy ez az agyi terület a legérzékenyebb a mély, lassú hullámú alvás hiányára.

Kóros kimerültség (Fatigue, F)

A panaszokban jól elkülöníthető a fentiektől a kóros kimerültség. A betegek állandóan gyengének, energiátlannak érzik magukat, állandó pihenési késztetést éreznek, dekoncentráltak. A tünetek mind szellemi, mind fizikai téren jelentkeznek. A jelenség háttere részleteiben még ismeretlen, de sok adat szól amellett, hogy kialakulásában a homloklebeny elülső részének, az agyalapi területeknek, az agyalapi mirigynek és a mellékvesekéregnek van szerepe. Ez a rendszer különösen érzékeny arra, ha megszokott cirkadián ritmusa tartósan fragmentálódik.

Munka- és közlekedésbiztonság

A kóros kimerültségre panaszkodó betegek a vezetési tesztekben ugyanazon hibákat vétik, mint az EDS-sel küzdők. A közlekedésbiztonságról szóló kiterjedt szakirodalomban használt fogalmak nem tiszták. A leírásokban mindent kóros kimerültségnek (fatigue) neveznek, azonban ezt egyértelműen megkülönböztetik az egyszerű fáradtságtól (tiredness). A „fatigue” fogalom alatt sok helyen az EDS tünettana szerepel. Az akadémikus megkülönböztetés egyelőre azért nem fontos, mert a munka- és közlekedésbiztonság szempontjából első körben lényeges alvás-ébrenléti zavarok esetében eltérő arányban ugyan, de mindkettő megjelenik.

A gépjárművezetés megfelelő szintű ellátása olyan magas szintű neuropszichológiai funkciókat kíván meg a gépjárművezetőtől, mint pl. az állandó éberség, a tartós figyelem és koncentráció, továbbá a gyors, felelősségteljes döntéshozatal. A feladat ellátásához gyakran nehezítő külső körülmények társulnak, mint például a monotonitás, a zord időjárási tényezők  vagy a váltott műszak, és mindezek komoly megterhelést jelentenek a gépjárművezető számára. A több műszakos beosztás megtöri a gépjárművezető vagy más munkavállaló cirkadián ritmusát, anyagcsere- és hormonális változásokat idéz elő, komoly befolyást gyakorol a viselkedésre, a kialakult fáradtság pedig döntő módon befolyásolja, jelentősen rontja a teljesítményt (3. táblázat).

 3. táblázat.  A fáradtság hatása a teljesítményre

Nem mindenki képes adaptálódni a több műszakos munkakör betöltésével járó megterhelésekhez. Különösen nagy hátrányban vannak az elsődleges alvászavarban szenvedők, éppen ezért kiemelt jelentőségű a primer alvásbetegség diagnosztizálása. A súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedők nappali alváskésztetése kóros mértékben fokozott, több műszakos munkabeosztás esetén figyelmük, koncentrálóképességük, éberségük, munka- és kognitív teljesítményük társaikhoz képest jelentős mértékben hanyatlik. 

Az obstruktív alvási apnoéban és a felső légúti rezisztencia szindrómában mindhárom tünet igen pregnáns módon jelenik meg.

• Az IH és az RLS/PLMD betegei inkább EDS-re, kevésbé kimerültségre panaszkodnak.
• A több műszak által okozott alvás-ébrenlét zavarban inkább a kimerültség dominál.
• Természetesen a valóság az, hogy egy személy esetén e kórállapotok halmozódhatnak, azaz a beteg a kumulatív csoportba kerülve súlyos balesetek lehetőségét hordozza magában.

Összefoglalás

A kóros kimerültség megemeli a lassú hullámú alvásigényt, ez vezet az átfedő csoportokban a jelentősebb aluszékonyság megjelenéséhez. Az sem lehet véletlen, hogy a kimerültség olyan alvászavarcsoportokban jelenik meg dominánsan, ahol a cirkadián biológiai óra erőszakos megbontása a kóros következmény közvetlen oka (8, 9).

Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy e csoportosításban csak a primer alvásbetegségek és a több műszakot tűrni nem képes egyének zavarait soroltuk fel. Az alkoholos befolyásoltság, illetve alvást elősegítő vagy altató mellékhatású szerek hatása, tetézve a nem megfelelő munkabeosztással a kumulatív hatást beláthatatlan módon fokozhatják!

IRODALOM

1. Comella CL. Sleep disorders in Parkinson’s disease. Curr Treat Options Neurol. 2008;10(3):215–221.

2. Dodick DW, Eross EJ, Parish JM. Clincial, anatomical, and physiologic relationship between sleep and headache. Headache. 2003;43(3):282–292.

3. Marcus DM, Lynn J, Miller JJ, et al. Sleep disorders: a risk factor for pseudotumor cerebri? J Neuroopthalmol. 2001;21(2):121–123.

4. Köves P, Szakács Z, Bernáth I, et al. Cognitive deficits in obstuctive Sleep Apnea. SLEEP, Vo.24. Abstract Supplement. 2001;A287.

5. Szakács Z, Köves P, Molnár M, et al. Neuropsychological Assessment of Patients Treated For Obstructive Sleep Apnea Syndrome. J Sleep Research. 2004;13(S1):695.

6. Ulfberg J, Jonsson R, Edling C. Improvement of subjective work performance among obstructive sleep apnea patients after treatment with continuous positive airway pressure. Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(6):677−679.

7. Sauter C, Asenbaum S, Popovic R. Excessive daytime sleepiness in patients suffering from different levels of obstructive sleep apnoea syndrome. J Sleep Res. 2000;9(3):293−301.

8. Ulfberg J, Carter N, Edling C. Sleep-disordered breathing and occupational accidents. Scand J Work Environ Health. 2000;26(3):237−342.

9. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med. 1999;340:847–851.