Antiepileptikumok a demencia kezelésében?
Az Alzheimer-betegség és az epilepszia kapcsolata
Ismert, hogy az Alzheimer-kórban kialakuló súlyos memóriazavar elsősorban a hippocampus korai érintettségével függ össze, valamint az is, hogy a hippocampus károsodása a temporális lebenyből eredő epilepsziát idézhet elő. A közös patomechanizmus kézenfekvőnek tűnhet, de egyértelmű bizonyítására még megfelelően tervezett klinikai vizsgálatok szükségesek.
A demencia az egyik leggyakoribb időskori betegség, a várható élettartam emelkedésével a demens betegek száma évről évre nő. Statisztikai adatok szerint a világon évente 7,7 millió új demenciaesetet regisztrálnak, ami azt jelenti, hogy minden negyedik másodpercben diagnosztizálnak egy új beteget. A demencia leggyakoribb oka az Alzheimer-kór, a demenciaesetek összességének 50–70%-át teszi ki. Az Alzheimer-típusú demencia progresszív neurodegeneratív betegség, súlyos memóriazavar, kognitív hanyatlás és a viselkedés változása jellemez. A betegség jellemzője az amiloidprekurzor fehérjéből (APP) származó, béta-amiloidot tartalmazó extracelluláris neuritplakkok és a hiperfoszforilált, mikrotubulushoz kötődő tau-fehérjét tartalmazó intracelluláris neurofibrilláris kötegek kialakulása. A béta-amiloid és a tau-fehérje károsítja a szinaptikus kapcsolatokat és neuronpusztulást idéz elő, közli a Medical Tribune alapján a PharmaOnline.
A memóriafolyamatok kulcsfontosságú idegrendszeri szerkezete a temporális lebenyben található hippocampus. Az Alzheimer-kórban kialakuló súlyos memóriazavar elsősorban a hippocampus korai érintettségével magyarázható. Ismert ugyanakkor, hogy a hippocampus bármilyen etiológiájú károsodása a temporális lebenyből eredő epilepsziát idézhet elő. Ezen összefüggések alapján tehát jogosan merülhet fel az a kérdés, hogy lehetséges-e kapcsolat a két betegség, az Alzheimer-kór és a temporálislebeny-epilepszia között.
Kognitív hanyatlás epilepsziás betegeknél
Irodalmi adatok azt igazolják, hogy felnőtt epilepsziás betegek körében a kognitív képességek romlása nagyobb valószínűséggel alakul ki, mint nem epilepsziás személyeknél. Ez összefügghet magával az epilepszia betegséggel, például a nem kielégítő rohamkontrollal, a rohamokat előidéző szerkezeti károsodás progressziójával, bizonyos esetekben pedig akár az antiepileptikus kezelés szövődménye is lehet (például tartós valproátkezelés kapcsán). Előfordulhat azonban, hogy az epilepszia betegségtől függetlenül jelentkezik kognitív zavar; erre elsősorban a tartósan jó állapotban lévő epilepsziás beteg hirtelen kialakuló, progresszív memóriazavara esetén gondolhatunk, és érdemes mögötte egyéb okot keresni.
Epilepszia demens betegeknél
Irodalmi adatok szerint, az idős életkorban kezdődő, sporadikus Alzheimer-kórban a nem provokált epilepsziás rohamok előfordulása gyakoribb, mint a hasonló életkorú kontrollcsoportban. Fontos az a megfigyelés, hogy ezeknek a betegeknek mindössze 10–20%-a szenved el klinikailag azonosítható, motoros tünetekkel járó, epilepsziás rohamot betegsége során, valamint az is, hogy az epilepsziás roham(ok) átlagosan 6 évvel az első tüneteket követően jelentkeznek.
A korai kezdetű, genetikailag determinált, familiáris Alzheimer-kórban az epilepsziás rohamok előfordulási valószínűsége rendkívül magas. A 14-es kromoszómán található presenilin1-gén mutációja esetén a betegek közel 100%-ában kialakulnak epilepsziás rohamok. Alzheimer-kórban az epilepszia kialakulását számos tényező befolyásolja. Ismert, hogy férfi betegekben, illetve hyperlipidaemiás betegekben kétszer gyakoribb az epilepszia előfordulása, mint nőknél.
Érdekes megfigyelés, hogy magas vérnyomású Alzheimer-kóros betegekben fele akkora az epilepszia gyakorisága, mint a hipertóniában nem szenvedő demensek körében. Ezzel kapcsolatos adat az, hogy bizonyos vérnyomáscsökkentők (például valsartan) lassítják a béta-amiloid lerakódását. Epilepsziás Alzheimer-betegek között ritka a diabetes mellitus, ugyanakkor a vaszkuláris laesio és az epilepszia között nincs összefüggés.
Az epilepszia típusának meghatározása progresszív demenciában szenvedő betegeknél nehéz. Az irodalom leggyakrabban másodlagosan generalizált fokális rohamokat említ, aminek valószínű oka az, hogy a motoros tünetek megjelenése alapján ezek a rohamok könnyebben felismerhetők. A motoros tünetekkel nem járó komplex parciális rohamok, mint amilyenek például temporálislebeny-epilepsziában is gyakran fordulnak elő, nehezen ismerhetők fel, és valószínű, hogy számos esetben ezeket nem is diagnosztizálják.
Általános klinikai megfigyelés, hogy az Alzheimer-kóros betegek viselkedése gyakran paroxizmálisan változik, átmenetileg hirtelen romlik a betegek magatartászavara és/vagy kognitív teljesítménye. Az átmeneti epizódok mögött nem konvulzív, komplex parciális epilepsziás rohamok állhatnak.
Az epilepszia egyértelmű bizonyításához elengedhetetlen az epileptiform eltérések kimutatása EEG-vizsgálattal. Demens betegeknél végzett rutin skalp-EEG általában diffúzan lassult háttértevékenységet mutat, interiktális epileptiform kisülések ritkán jelentkeznek. Ez azonban nem meglepő, hiszen ismert, hogy a mélyen elhelyezkedő temporális fókuszból eredő epilepsziás aktivitás skalp-EEG-vizsgálattal nem detektálható. Azoknál az Alzheimer-kóros betegeknél, akiknél a kognitív zavar mellett felmerül az epilepszia lehetősége, alvás alatti EEG-vizsgálatot javasolt végeztetni, mivel alvás alatt az epileptiform elemek előfordulási gyakorisága megnő. Tovább növelheti az epilepszia diagnózisának esélyét, ha a beteget video-EEG-monitorizálással vizsgáljuk, mert ez lehetővé teszi az Alzheimer-kóros betegeknél időszakosan megfigyelhető hirtelen viselkedésváltozás és az esetleges EEG-eltérések összefüggésének megítélését.
Az Alzheimer-kór és a temporálislebeny-epilepszia közös patomechanizmusa
Irodalmi adatok alapján a hippocampalis neuronhálózat átszerveződése figyelhető meg mind Alzheimer-kórban, mind pedig temporális lebeny eredetű epilepsziában. A gyrus dentatusból eredő moharostok kóros növekedése aberráns neuronális kapcsolatok kialakulásához vezet, aminek következményeként hiperszinkron neuronális aktivitás jelentkezik. Képalkotó vizsgálatok hasonló makrostrukturális eltéréseket igazoltak Alzheimer-kórban és temporálislebeny-epilepsziában.
Állatkísérletekben igazolták, hogy a hippocampusban a béta-amiloid extracelluláris koncentrációja epilepsziás rohamok után megemelkedik, ami egyrészt gyorsítja az Alzheimer-kór progresszióját, másrészt a magas béta-amiloid-koncentráció epileptogén hatású. Az epilepsziás működészavar hatására kompenzatorikus gátló szinaptikus aktivitás alakul ki, ami hozzájárulhat a kognitív működés romlásához. Ismert továbbá, hogy a béta-amiloid csökkenti a serkentő szinapszisok számát. A szinapszisok számának csökkenése Alzheimer-kórban korrelál a kognitív hanyatlás mértékével.
Az Alzheimer-kórban jelentkező epilepszia felismerésének jelentősége
Alzheimer-kóros betegnél jelentkező epilepsziás rohamok felgyorsíthatják a betegség progresszióját és tovább ronthatják a beteg kognitív állapotát. Az epilepsziás rohamok alatt felszabaduló, epileptogén tulajdonságú amiloid további epilepsziás működészavart idézhet elő. A diagnosztizált epilepszia gyógyszeresen kezelhető. A kezelés következtében a rohamokkal kapcsolatos kognitív és viselkedési tünetek javulnak, illetve csökkenhetnek a kórosan felszaporodó béta-amiloid által előidézett, irreverzibilis szerkezeti változások az agyszövetben.
Az Alzheimer-kórban jelentkező epilepszia kezelésére vonatkozóan jelenleg nagy betegcsoportból származó klinikai vizsgálati eredmények még nincsenek, állatkísérletes adatok alapján a levetiracetam és a lamotrigin hatásos szerek lehetnek.
