A súlyos fertőzésben szenvedő gyermekek azonosítása a sürgősségi osztályon

A nehézséget többek között az okozza, hogy a súlyos fertőzésben szenvedő gyermek gyakran a betegség korai stádiumában kerül orvoshoz, amikor a tünetek még kevésbé nyilvánvalóak. Néhány egyéb tényezővel együtt ez is oda vezet, hogy gyermekkorban sok esetben tévesen diagnosztizálják a fertőzéseket, ami rontja a kimenetelt.

Brit, holland és belga szerzők vizsgálatukban azokat a klinikai jeleket, laboratóriumi leleteket és klinikai predikciós szabályokat gyűjtötték össze, melyek segítségével azonosíthatók a súlyos fertőzések az akut gyermekgyógyászati gyakorlatban.

Betegek és módszerek

Szisztematikus szakirodalmi áttekintést végeztek a 2009 júniusáig megjelent közlemények között. A súlyos gyermekkori fertőzések klinikai és laboratóriumi prediktoraira vonatkozó releváns hivatkozásokat kerestek. A diagnosztikai jeleket aszerint sorolták be, hogy azok nagy valószínűséggel megerősítik a fertőzés gyanúját (pozitív valószínűségi arány [LR+, likelihood ratio] ˃5,0) vagy nagy valószínűséggel kizárják a súlyos infekciót (negatív LR [LR−] <2,0).

Eredmények

Összesen 1939 közleményt gyűjtöttek ki, melyek közül 35-öt választottak ki végső elemzés céljaira. Az egyes vizsgálatok helyszíne: Egyesült Államok (16), Egyesült Királyság (5), Hollandia (4), Svájc (3), Kanada (2), valamint Belgium, Olaszország, Ausztria, Dánia és Spanyolország (1-1). A vizsgálatok többségébe csak olyan betegeket vontak be, akiknél láz állt fenn, és többnyire a fiatalabb korcsoportokra fókuszáltak.

A legerősebb prediktornak az a szülői megérzés bizonyult, hogy a gyermek aktuális állapota eltér a korábban már megélt betegségektől (LR+ 14), illetve az orvosnak az a megérzése, hogy valami nincs rendben a gyermek állapotában (LR+ 23). Ugyancsak jó prediktív értékűnek mutatkozott (LR+ ˃5,0) a gyermek sírási mintázatának megváltozása, aluszékonysága, nyöszörgése és nyűgössége. Meg kell azonban jegyezni, hogy a felsorolt klinikai jellemzők valószínűségi aránya (LR) közepes vagy nagy prevalenciájú klinikai szituációkban gyengébb. Néhány vizsgálatban azt találták, hogy a láz (testhőmérséklet ˃38,5 °C) némi kizáró erővel bír. Öt olyan vizsgálatban, melyekben nagy prevalenciával jellemezhető klinikai szituációkat elemeztek, a láznak nem volt kellő bizonyító ereje. A cianózis LR−-értéke 2,66 és 52,2 között változott, a rossz perifériás keringésé pedig 2,39 és 38,8 között. Egy kis prevalenciájú vizsgálatban a gyors légzés és a légszomj LR+-értéke bizonyult a legjobbnak (9,3, illetve 9,70). A hallgatózás során észlelhető zörejek és a csökkent légzési hangok LR+-értéke ugyancsak meghaladja az 5-öt kis prevalenciájú szituációkban, közepes prevalencia mellett azonban értékük csekély. A vizsgálatok többsége 5 feletti LR+-értéket jelzett a meningeális irritációra, a petechiákra, a tudatzavarra és a görcsrohamokra vonatkozóan is. Az eszméletvesztés LR+-értéke 19,8−155.

A prediktív értékkel bíró laboratóriumi teszteket elemző három vizsgálatban a prokalcitonin (PCT) LR+-értéke 1,75−2,96, LR−-értéke 0,08−0,35 a súlyos fertőzésre vonatkozóan. A C-reaktív protein (CRP) prediktív szerepét elemző öt vizsgálat szerint a LR+ 2,53−3,79, a LR− 0,26−0,61. A CRP prediktív szerepét meningococcus-betegség (meningitis és bacteriaemia) kapcsán elemző egyik vizsgálat szerint a CRP alkalmas meningococcus-betegség kizárására (LR− 0,05). A fehérvérsejtszám (WBC, ehite blood cell count), az abszolút neutrofil szám és a vérkép balra tolódása csekély diagnosztikai értékkel bír a súlyos fertőzés összegzett kimenetele szempontjából. A vörösvérsejt-süllyedési sebességet egyetlen vizsgálatban elemezték, és a LR+-értéket 2,49-nak, a LR−-értéket 0,34-nak találták. A gyulladásos markerek kombinációja kevés járulékos diagnosztikai értékkel bír az egyes tesztek prediktív erejéhez képest. A CRP, PCT és vizeletvizsgálat kombinációja jó diagnosztikai teljesítőképességgel rendelkezik a súlyos fertőzés összegzett kimenetel szempontjából (LR+ 4,92, LR− 0,07).

Következtetések

A szakirodalmi adatok áttekintése szerint a klinikai jelek figyelembe vételével elérhető prediktív érték nem éri el a súlyos fertőzés kimondásához szükséges rizikóküszöböt. A kettő közötti távolság áthidalására jelenleg csak az orvosi „megérzés” áll rendelkezésre. Egyértelműnek látszik, hogy egyetlen kóros klinikai paraméter önmagában nem elegendő a súlyos infekció kockázatának csökkentésére. A szerzők több klinikai jellemzőt is azonosítottak, melyek igen specifikusak a fertőzés gyanújának megerősítésére. Ezek jelenléte további alapos kivizsgálást tesz szükségessé. Azonban a figyelmeztető jelek még súlyos fertőzésben is csak ritkán vannak jelen (gyenge szenzitivitásuk miatt), ezért hiányuk nem csökkenti súlyos fertőzés meglétének esélyét.

A CRP és PCT diagnosztikai teljesítőképessége hasonló, ugyanakkor felülmúlja a WBC-ét. Azonban sem a CRP, sem a PCT nem rendelkezik elegendő diagnosztikai értékkel a súlyos fertőzés megerősítéséhez vagy kizárásához, ezért e laboratóriumi tesztek eredményét mindig a klinikai adatokkal együtt kell értékelni. Ezen túlmenően különböző határértékeket kell alkalmazni attól függően, hogy a klinikai gyanú bizonyítására vagy kizárására használjuk ezeket.

(Forrás: Thompson M, et al. Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technology Assessment. 2012; Vol. 16: No. 15 DOI: 10.3310/hta16150)