A gyermekkori húgyúti fertőzések mikrobiológiai aspektusai
A UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) gyermekkori húgyúti fertőzésekkel (UTI, urinary tract infection) kapcsolatos irányelveinek célja, hogy e korcsoportban is egységesebb klinikai gyakorlatot biztosítson az UTI azonnali diagnosztikájában és megfelelő kezelésében.
Az útmutató legfontosabb üzenete, hogy csecsemőknél és gyermekeknél minden esetben legkésőbb 24 óra múlva vizeletvizsgálat szükséges, ha ismeretlen eredetű, 38 °C feletti láz jelentkezik. A dokumentum – azon túl, hogy hasznos áttekintést nyújt a témában – némi vitát is keltett a mikrobiológusok között arra vonatkozóan, mi a legmegfelelőbb szűrőmódszer 3 hónaposnál idősebb, de 3 évesnél fiatalabb gyermekek húgyúti infekciójának gyanújakor.
A szűrő jellegű vizeletvizsgálat formája és a gyermek életkora
Három hónaposnál fiatalabb gyermekek
A NICE irányelvei a vizelet sürgős mikroszkópos vizsgálatát tartják szükségesnek 3 hónapos kor előtt. Ilyen esetekben nagy valószínűséggel a vizeleten kívül más mintát is küldenek vizsgálatra, és ezek mindegyikéből sürgős tenyésztést kell végezni. Az ilyen csecsemőket, valamint súlyos betegség gyanújakor az ennél idősebb gyermekeket is gyermekgyógyász specialistához kell utalni és a gyermekkori lázas betegségekre vonatkozó NICE irányelvek szerint kezelni.
Három hónapos és 3 éves kor közötti gyermekek
Amennyiben ebben a korosztályban nem specifikus tünetek jelentkeznek, és súlyos betegség megalapozott gyanúja merül fel, a NICE útmutatója mikroszkópos vizeletvizsgálatot tart szükségesnek, melyet sürgősséggel javasolt elvégezni. Meg kell azonban jegyezni, hogy egy kutatócsoport 2 évesnél fiatalabb gyermekek nagy betegcsoportjának bevonásával arra a következtetésre jutott, hogy a tesztcsíkkal végzett vizsgálat ebben a korcsoportban nagyobb szenzitivitású és specificitású a húgyúti infekciók kimutatásában. Egy másik közlemény szerzői a tesztcsíkkal végzett vizsgálat pozitív eredményének birtokában javasolja a kezelés megkezdését.
Háromévesnél idősebb gyermekek
Amennyiben 3 évesnél idősebb gyermeknél alsó húgyúti fertőzés első epizódjának gyanúja merül fel, a NICE tesztcsíkkal végzett vizeletvizsgálatot javasol. A NICE szakértői szerint a tesztcsík eredményei pozitív nitrit- és LE- (leukocyta-észteráz) lelettel együtt e korcsoportban alkalmasabbak a húgyúti fertőzés gyanújának kizárására, mint a mikroszkópos vizsgálat. A UTI diagnózisának kizárásában a NICE irányelvek nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a mikroszkópia és a tesztcsík között.
A vizelettenyésztésre vonatkozó új NICE irányelvek
A NICE útmutatója 3 évesnél fiatalabb gyermekeknél minden vizeletmintából javasolja a tenyésztés elvégzését. Hároméves vagy annál idősebb gyermekeknél megfontolandó, hogy negatív nitrit- és LE-teszt birtokában nem feltétlenül szükséges tenyésztést végezni, kivéve, ha a betegnél közepes vagy nagy a súlyos betegség előfordulásának kockázata, rekurrens UTI-ról van szó, vagy a beteg a NICE irányelvek által a vizelettenyésztés egyéb javallatai között felsorolt csoportba tartozik (ilyen például az a fertőzés, mely 24−48 órán belül nem reagál a kezelésre). Minden olyan vizeletmintából tenyésztést kell végezni, mely pozitívnak bizonyult nitritre vagy LE-re.
A rutin antibiotikumprofilaxis abbahagyása
A NICE irányelveinek egyik legjelentősebb változtatása, hogy az első UTI-t követően már nem javasolt rutin antibiotikumprofilaxis, csecsemőkori vagy gyermekkori rekurrens UTI bizonyos eseteiben azonban fontolóra lehet venni alkalmazását. Az ajánlás módosítása többek között véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményeinek metaanalízisén alapul, és különös figyelmet szentel a tünetmentes bacteriuriában szenvedő gyermekeknek, illetve a gyermekkori vesicoureteralis reflux (VUR) eseteinek. Bár a következtetések levonását a vizsgálatok sokfélesége korlátozza, a NICE irányelvek arra a következtetésre jutnak, hogy profilaktikus antibiotikumadással csökkenthető a bacteriuria, ugyanakkor nem rendelkezünk meggyőző bizonyítékokkal arra nézve, hogy eredményes lenne a későbbi, tünetekkel kísért UTI és a renális hegesedés prevenciójában – ezek a beteg szempontjából legfontosabb kimenetelek. Nincsenek arra utaló kontrollos vizsgálatok, hogy a profilaxis felülmúlná a UTI azonnali kezelését a vesehegesedés megelőzése szempontjából.
Ezen túlmenően az enyhe/közepesen súlyos VUR nem növeli meg a UTI, a pyelonephritis vagy a következményes vesehegesedés incidenciáját. Érdekes, hogy a NICE útmutatója bizonyos rutin képalkotó vizsgálatok csökkentését javasolja UTI-t követően.
A NICE irányelvek foglalkoznak a rezisztens baktériumtörzsek megjelenésével is antibiotikumprofilaxis kapcsán. Az antibiotikumprofilaxis problémája nem meglepő, mivel a profilaktikus antibiotikumadás kis dózisban és viszonylag hosszú ideig történik. Például a Welsh Antimicrobial Resistance Programme 2006-ban a trimethoprimmel szembeni rezisztencia arányát kórházi mintákban 27,3 százaléknak, területről származó mintákban 26,5 százaléknak találta a 6 évesnél fiatalabb gyermekek körében. A trimethoprim bevétele utáni 3 hónapban a rezisztencia fokozott kockázatát észlelték, mely nagy valószínűséggel felöleli a profilaktikus céllal alkalmazott trimethoprimmel szembeni rezisztenciát is.
Nitrofurantoint is használnak a profilaxisban, ám e szert a gyermekek jelentős része nem jól tolerálja. A nitrofurantoin 3 hónaposnál fiatalabb csecsemők számára ellenjavallt, a vesefunkció beszűkülése esetén pedig neurotoxikus lehet. Emellett a nitrofurantoin alkalmazását számos egyéb mellékhatás is kísérheti, és a Proteus-speciesek ellen hatástalan.
Általános intézkedések a rekurrens UTI előfordulásának csökkentésére
Ezek egy részét nem támasztják alá meggyőző bizonyítékok, de többségük alkalmazása a józan logika alapján indokolt lehet. Ide tartozik a rendszeres vizeletürítés, a perianális/anális régió elölről hátrafelé történő tisztítása WC-használat után, a székrekedés megfelelő kezelése, a habfürdő és a kádban történő hajmosás kerülése stb. UTI után a gyermeket elegendő folyadék fogyasztására kell ösztönözni, és a NICE irányelvek megemlítik a szoptatás protektív hatását is.
A vizelettenyésztési eredmények értékelése
A NICE irányelvek hangsúlyozzák, hogy a vizelettenyésztési eredményeket mindig a klinikai tünetekkel és egyéb vizsgálati eredményekkel összefüggésben kell értelmezni. Határértékként a 105 CFU/ml-t jelölik meg, de megemlítik azt is, hogy fiatalabb fiúgyermekeknél a vizelet sokszor nem marad elegendő ideig a húgyhólyagban ahhoz, hogy elérje ezt a kolóniaszámot. Amennyiben kételyek merülnek fel a tenyésztési eredmény klinikai jelentőségével kapcsolatban, hasznos lehet az antibiotikumterápia megkezdése előtt újabb vizeletminta vétele, feltéve, hogy ennyi klinikai késedelem még elfogadható.
