A krónikus vesebetegség incidenciája az új orális alvadásgátlók felírásakor
A pitvarfibrilláció (AF, atrial fibrillation) az egyik legfontosabb javallat direkt thrombin-inhibitorok (dabigatran-exetilát) vagy Xa-faktor-gátlók (rivaroxaban) rendelésekor.
- Az alvadásgátló kezelés időtartamát meghatározó tényezőkről vénás thromboembóliákban
- A vérlemezke-gátló szerek alkalmazása diabetes mellitusban
- A bizonyítékokon alapuló alvadásgátló kezelés
- Az alvadásgátlás önellenőrzésével és önmenedzselésével kapcsolatos vizsgálatok Cochrane-elemzése
- Az orális alvadásgátlás önellenőrzése az egyéni betegadatok tükrében
Mind a dabigatran, mind a rivaroxaban főként (80 százalékban, illetve 65 százalékban) a vesén keresztül ürül a szervezetből. Emiatt az említett szerek krónikus vesebetegségben (CKD, chronic kidney disease) felhalmozódhatnak, ezáltal potenciálisan fokozhatják a vérzéses szövődmények esélyét. Fontos megjegyezni, hogy az új antitrombotikus szerekkel kapcsolatos vizsgálatokban kizáró ok volt az, ha a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) nem érte el a 30 ml/min értéket. Súlyos CKD eseteiben azonban megnövekszik az AF előfordulásának valószínűsége, melynek hátterében a pitvar strukturális és elektromos remodelingje áll. Az Egyesült Államok élelmiszer- és gyógyszerfelügyeleti hatósága (FDA, Food and Drug Administration) naponta kétszer 150 mg-os orális dózisban engedélyezte a dabigatran alkalmazását olyan AF-betegek számára, akiknél az eGFR 30 ml/min felett van, illetve 15−30 ml/min eGFR esetén naponta kétszer 75 mg-os dózisban. A National Kidney Foundation által a CKD stádiumának meghatározására összeállított irányelvek az 1. stádiumba sorolják azokat a betegeket, akiknél az eGFR ˃90 ml/min/1,73 m2, és strukturális eltérések vagy genetikai hajlam áll fenn. A 2. stádiumba tartoznak azok a betegek, akiknél az eGFR 60−90 ml/min/1,73 m2, a 3. stádiumba pedig azok, akiknél az eGFR 30−60 ml/min/1,73 m2. Amennyiben az eGFR 15−30 ml/min/1,73 m2, 4. stádiumú betegség, 15 ml/min/1,73 m2 alatti eGFR esetén pedig 5. stádiumú betegség áll fenn. Az AF incidenciája 5. stádiumú CKD-ben jól ismert (körülbelül 7−13 százalék). A CKD egyéb stádiumait ugyanakkor kevésbé tanulmányozták AF-betegek bevonásával. Mindezek ismeretében az összefoglalt vizsgálatban a 3−5. stádiumú CKD incidenciáját elemezték AF-betegek körében.
Betegek és módszerek
A multicentrikus retrospektív kohorszvizsgálatban olyan AF-betegek orvosi dokumentációját tekintették át, akiknél 1997 januárja és 2005 áprilisa között alvadásgátló kezelést indítottak. Azok a betegek kerülhettek be az elemzésbe, akiknél az AF diagnózisának felállítása előtti és utáni 6 hónapban ismertek voltak a szérumkreatinin-értékek. Az eGFR-t a MDRD képlet segítségével számították ki, mivel a vizsgálati populációt idősebb betegek alkották, akiknél a MDRD alapján nagyobb pontossággal felbecsülhető a GFR a Cockroft−Gault-formula alacsonyabb tartományaiban.
A vizsgálat beválasztási periódusában összesen 6933 új AF-beteg kereste fel a leideni alvadásgátlási szakrendelést. Közülük 1894 személyt (27 százalék) kizártak az elemzésből, mivel esetükben nem voltak ismertek a kreatininértékek, így végül 5039 beteget (73 százalék) vontak be a vizsgálatba. A résztvevők 59 százalékát férfiak alkották; az átlagéletkor 69,9 év volt (SD 12,4). A szakrendelésen való első megjelenés és a szérum kreatininszintjének meghatározása között átlagosan 2,2 nap telt el.
Eredmények
Az összes AF-beteg 65,8 százalékánál nem állt fenn veseműködési zavar (azaz az eGFR meghaladta a 60 ml/min/1,73 m2 értéket), a betegek 30,9 százalékánál 3. stádiumú, 2,5 százalékánál 4. stádiumú CKD, míg 0,8 százalékban 5. stádiumú CKD (végstádiumú veseelégtelenség) állt fenn. A betegek összesen 3,3 százalékánál (95% CI, 2,8−3,8) nem érte el az eGFR a 30 ml/min/1,73 m2 értéket. A kritériumok alapján ezeket a betegeket kizárták volna a RE-LY és a Rocket AF vizsgálatokból.
A CKD AF-betegek körében regisztrált 34,2 százalékos incidenciája nem sokban tér el a szakirodalomban fellelhető szórványos adatoktól. Ezen túlmenően, a kreatininmérések az AF kórismézéséhez közeli időpontban történtek, átlagosan 3 napon belül.
Megbeszélés
A vizsgálatnak megvoltak a maga korlátai. Először is, a szerzők retrospektív elemzést végeztek, ami különböző torzításokat eredményezhetett: a vesefunkció értékelésére szolgáló protokollt nem határozták meg előre, így a kreatininmeghatározás és az AF kórismézése között eltelt idő széles tartományban szórt. A vizsgálat másik gyengéje volt, hogy a kreatininszintek a résztvevők 27 százalékánál nem voltak ismertek, ami befolyásolhatta az elemzést. Harmadszor, a testsúlyra vonatkozó adatok hiányában nem tudták összehasonlítani az incidenciát a CKD MDRD és Cockroft−Gault-formula alapján meghatározott különböző stádiumaiban. Negyedszer, az 5. stádiumú CKD-ben szenvedő betegek kis csoportjában előfordulhatott, hogy az orvos úgy döntött, hogy nem rendel K-vitamin-antagonistát (VKA) betegének. E döntés alapját az képezte, hogy az orvos megítélése szerint a VKA-kezeléshez társuló vérzési kockázat meghaladja a stroke esélyének csökkentéséből származó előnyöket. Ennek eredményeként lehetséges, hogy az AF-betegek csoportjában az 5. stádiumú CKD incidenciája valójában némiképpen nagyobb, mint amit az elemzés eredményei mutattak.
Következtetések
A vizsgálatnak potenciálisan fontos klinikai vonatkozásai vannak. A dabigatran vagy rivaroxaban adásának megkezdése előtt kötelező a vesefunkció megfelelő felmérése, mivel az AF-betegek 3,3 százalékának eGFR-je nem éri el a 30 ml/min/1,73 m2 értéket, ilyen esetekben pedig ezek a gyógyszerek nem adhatók.
