Szédülés a klinikai gyakorlatban

A szédülés és egyensúlyzavar a klinikai gyakorlat egyik leggyakoribb, ugyanakkor legösszetettebb panaszegyüttese. A lakosság mintegy 20-30%-a tapasztal élete során tartós vagy visszatérő vertigót, amely gyakran jelentős életminőség-romlással, munkaképesség-csökkenéssel és pszichés következményekkel jár (2, 4). A sürgősségi osztályokon a szédülés az egyik leggyakoribb neurológiai panasz, ugyanakkor a perifériás és centrális eredet differenciálása komoly diagnosztikai kihívás. A diagnosztikai spektrum a jóindulatú paroxizmális pozicionális vertigótól (BPPV) a súlyos, életveszélyes agytörzsi vagy kisagyi stroke-ig terjed (1, 3).

A szédülés multidiszciplináris probléma, amely fül-orr-gégészeti, neurológiai, belgyógyászati és pszichiátriai aspektusokat egyaránt felvet (5). Az elmúlt években több új diagnosztikai protokoll (pl. HINTS, STANDING, GRACE-3, TiTrATE) vált a mindennapi gyakorlat részévé. A klinikai gyakorlatban a legnagyobb kihívást az jelenti, hogy az akut ellátás során gyorsan és megbízhatóan különítsük el a jóindulatú perifériás kórképeket a potenciálisan súlyos, centrális eredetű szédüléstől. Hosszabb távon pedig a krónikus és funkcionális szédüléses szindrómák pontos diagnosztikája és hatékony kezelése jelenti a fő nehézséget (6–8). 

Anatómiai és élettani alapok

A vestibularis rendszer a belső fülben elhelyezkedő perifériás vestibularis apparátusból, valamint az ehhez kapcsolódó központi idegrendszeri pályákból és magokból áll. Feladata a fej mozgásának, helyzetének és a gravitációnak az érzékelése, a testtartás és a tekintet stabilizálása (9). 

Perifériás vestibularis apparátus

A csontos labirintus a halántékcsont petrosus részében helyezkedik el, elemei a cochlea, a vestibulum és a félkörös ívjáratok. Ezt tölti ki a hártyás labirintus, melyben eltérő ion-összetételű folyadékterek különülnek el (10). A hártyás rendszer öt fő része az utriculus, a sacculus, valamint a horizontális, superior és posterior ductus semicircularis. Az utriculus és a sacculus az ún. otolithszervek, amelyek a lineáris gyorsulás és a gravitáció érzékelésére szolgálnak, míg a félkörös ívjáratok szögsebesség- (anguláris gyorsulás) érzékelők (11). Az otolithszervek maculáiban és az ívjáratok ampulláiban elhelyezkedő crista ampullarisokban találhatók a szőrsejtek, amelyek sztereocíliumai és kinocíliumai mechanikai elhajlás révén depolarizációt vagy hiperpolarizációt váltanak ki. A félkörös ívjáratokban a cupula kitérése az endolympha tehetetlensége révén arányosan közvetíti a fej forgómozgását, míg az otolithszervekben az otolithmembrán (felszínükön az otoconiumok – calcium-karbonát kristályok – lásd BPPV) elmozdulása kódolja a lineáris gyorsulást és a test helyzetét a gravitációhoz képest (12). 

Vestibularis ganglion és ideg

A szőrsejtek afferensei a Scarpa-ganglion bipoláris neuronjain végződnek. A ganglion felső és alsó ága a maculákból (maculae utriculi et sacculi) és a crista ampullarisokból gyűjti az impulzusokat, majd axonjaik egyesülve alkotják a vestibularis ideget, amely a n. vestibulocochlearis részeként a kisagy-híd szögletben lép be az agytörzsbe (13). 

Vestibularis magkomplexum és központi kapcsolatok

Az agytörzsben, a nyúltvelő és a híd határán négy fő mag található: nucleus vestibularis medialis (Schwalbe-mag), superior (Bechterew-mag), lateralis (Deiters-mag) és inferior. Ezek a magok integrálják a perifériás inputokat, valamint kapcsolatban állnak a kisaggyal, szemmozgató magokkal, gerincvelővel és talamusszal. A két alapvető reflex: a vestibulo-ocularis reflex (VOR), amely a szemmozgások stabilizálását szolgálja fejmozgás közben, és a vestibulo-spinalis reflex (VSR), amely a testtartás szabályozását végzi (14).

A kisagy flocculonodularis lebenye és a vermis vestibularis részei adaptív szabályozóként működnek: módosítják a VOR és VSR működését, és összehangolják azokat a proprioceptív és vizuális információval. Pontosan meghatározott „vestibularis kéreg” nem ismert, de a legfontosabb területek a parieto-insularis vestibularis kéreg (PIVC), az intraparietalis sulcus vestibularis részei, valamint a temporo-parietalis kéreg. A talamusz és a hippokampusz szintén részt vesz a vestibularis információ feldolgozásában, különösen a térbeli orientáció és memória szempontjából (15, 16). 

Szőrsejtek és nyugalmi potenciál

A vestibularis szőrsejtek transzdukciós mechanizmusa bifázisos: a kinocílium felé történő elhajlás megnyitja a mechanoszenzitív csatornákat, ami depolarizációt és neurotranszmitter-felszabadulást eredményez; a kinocíliumtól való elhajlás ezzel szemben hiperpolarizációt vált ki (Ewald I–III. törvénye). A transzdukciós csatornák egy része nyugalomban is nyitva van, ezért a Scarpa-ganglion bipoláris neuronjaihoz futó idegrostoknak állandó nyugalmi tüzelési frekvenciájuk van. Ez az aktivitás teszi lehetővé, hogy a rostok tüzelése a mechanikai inger irányától függően fokozódjon vagy csökkenjen, biztosítva a mozgás amplitúdójának és irányának pontos kódolását. A kisülési mintázat lehet (1) tónusos (reguláris afferensek – elsősorban az otolithszervekhez és a kis átmérőjű szőrsejtekhez kapcsolódnak, és a fej statikus helyzetét és a lassú, lineáris változásokat kódolják); (2) fázisos (irreguláris afferensek – főleg a félkörös ívjáratokhoz és a nagyobb típusú szőrsejtekhez kapcsolódnak, és érzékenyebbek a gyors, tranziens szögsebesség-változásokra); (3) tónusos-fázisos (a kombinált mintázatú afferensek átmenetet képeznek, ami lehetővé teszi, hogy a vestibularis rendszer egyszerre legyen képes a lassú, tartós és a gyors, tranziens mozgáskomponensek érzékelésére) (17). 

Multiszenzoros integráció és kompenzáció

A vestibularis rendszer szoros összefüggésben működik a vizuális és a proprioceptív rendszerekkel. A vizuális input stabil képet nyújt a környezetről, a proprioceptív afferentáció a testhelyzetről ad visszajelzést, a központi idegrendszer pedig ezek integrálásával alakít ki konzisztens belső modellt. E folyamat sérülésekor – például szenzoros konfliktus során – szédülés és vegetatív reakciók keletkeznek.

A vestibularis rendszer károsodása esetén a központi idegrendszer képes részben vagy teljesen kompenzálni a kiesést. Az ún. vestibularis kompenzáció során az agytörzsi vestibularis magok, a kisagy és a corticalis hálózatok plasztikus átrendeződése történik (18). Akut egyoldali károsodásban (pl. vestibularis neuritis) a kezdeti súlyos vertigo és nystagmus néhány nap alatt jelentősen csökken, majd megszűnik. Bilateralis károsodás esetén a kompenzáció hiányos, a beteg tartós instabilitással és oszcillopsziával él. Időskorban a neuroplaszticitás csökkenése miatt a kompenzáció lassabb és kevésbé teljes. A vestibularis rehabilitáció célzott gyakorlatokkal képes felgyorsítani és fokozni a kompenzációt (19). 

Perifériás vestibularis kórképek

A perifériás vestibularis szindrómák az egyensúlyrendszer belső fülhöz kötött struktúráinak vagy a n. vestibularisnak a betegségeiből erednek. A klinikai jellegzetességük, hogy heves, forgó jellegű szubjektív vertigót váltanak ki, melyet vegetatív tünetek (hányinger, hányás, izzadás, tachycardia) kísérhetnek. A nystagmus lassú és gyors komponensekre bontható (lassú komponens – eredete a perifériás vagy centrális vestibularis struktúrák aszimmetrikus aktivitása; gyors komponens – eredete a supranuclearis oculomotoros központok és a frontális kéreg, amelyek automatikus korrekciós saccadot váltanak ki), általában horizontális-rotatoros komponenseket tartalmaz, a vizuális fixáció gátolja, iránytartó, a tekintés irányában fokozódik (Alexander-szabály). Gyakran társul egyensúlyvesztés, de a beteg képes állni és járni. A halláscsökkenés jelenléte vagy hiánya, valamint a tünetek időbeli dinamikája fontos differenciáldiagnosztikai támpont. 

Jóindulatú paroxismalis pozícionális vertigo (BPPV)

A BPPV a szédülés leggyakoribb oka, az általános populációban élettartam-prevalenciája kb. 2-3%, időskorban akár 10% fölé is emelkedhet (20). Kórélettanában a félkörös ívjáratokba jutott otolith debris (canalolithiasis, ritkábban cupulolithiasis) áll, amely kóros endolympha-áramlást és szőrsejt-aktivációt okoz (21). Leggyakrabban a posterior ívjárat érintett, ritkábban a horizontális vagy az anterior ívjárat (22). Többszörös ívjárat-érintettség is előfordulhat. A tünetek ismétlődő, rövid, másodpercekig tartó, testhelyzet-változásra provokálódó rohamok. Jellemző a Dix–Hallpike-manőverrel kiváltott upbeat-torsiós nystagmus posterior ívjárat-érintettségben, vagy a supine roll test során látott, irányváltó horizontális (geotrop vagy apogeotrop) nystagmus lateralis ívjárat esetén (23). A nystagmus tipikusan néhány másodperces latenciával jelentkezik, crescendo-decrescendo lefutású, amely kifárad, az ismételt provokáció gyengébb választ eredményez.

A kezelés a repozíciós manővereken alapul, amelyekkel a debris visszaterelhető az utriculusba. Posterior ívjárati BPPV esetén az Epley-manőver a legszélesebb körben alkalmazott, de léteznek alternatívák, pl. a Semont-manőver. Horizontális ívjárati BPPV esetén alkalmazhatjuk például a Lempert- („barbecue roll”) vagy a Gufoni-manővert (24, 25). Egyetlen kezelés után a gyógyulás esélye 70–90%, ismételt beavatkozásokkal közel 100% érhető el (26). A recidívák gyakoriak (évente a betegek 15–20%-ában), különösen idős populációban és társbetegségek mellett. 

Ménière-betegség

A Ménière-betegség a visszatérő, spontán vertigorohamok, fluktuáló szenzorineurális halláscsökkenés, fülzúgás és aurális teltségérzés klinikai tetrádjával jellemezhető.

A Ménière-betegség pontos patomechanizmusa nem tisztázott, központi eleme az endolymphaticus hydrops. A folyadékegyensúly zavara a stria vascularis, a saccus endolymphaticus vagy az iontranszport-mechanizmusok diszfunkciójából eredhet, amelynek következtében a reszorpció és termelés közötti finom egyensúly felborul (27). Ez károsodást okoz a cochlea, valamint a vestibularis végkészülék szőrsejtjeiben. A hydrops által okozott nyomásnövekedés következtében az endolymphaticus teret a perilymphatértől elválasztó struktúrák rupturálnak (pl. a Reissner-membrán), így a magas káliumtartalmú endolympha a perilymphatérbe jut. Ez a hirtelen ionháztartási zavar akut szőrsejt-depolarizációhoz és ingerületvezetési zavarhoz vezet, amely klinikailag roham formájában manifesztálódik. Ugyanakkor a patomechanizmus nem minden esetben redukálható pusztán folyadékdinamikai zavarra, sokkal inkább multifaktoriális eredetű (pl. immunológiai, autoimmun és genetikai tényezők, valamint mikrovascularis keringési zavarok alakítják). A halláscsökkenés hullámzó, de hosszú távon progresszív jellegű, típusos esetben dominálóan a mély frekvenciákat érintő szenzorineurális típusú. A diagnózis a Bárány Társaság konszenzuskritériumain alapul (28).

A kezelés lépcsőzetes (29–31):

• Életmódbeli beavatkozások (sómegszorítás, koffein kerülése, stresszmenedzsment)
• Gyógyszeres terápia: betahisztin (48–144 mg/nap), diuretikumok
• Intratympanalis injekciók: szteroid elsősorban a halláscsökkenés miatt vagy gentamicin vertigorohamok miatt, konzervatív terápiára refrakter esetekben
• Sebészi megoldások: endolymphazsák-dekompresszió, szelektív vestibularis neurectomia, labyrinthectomia súlyos, konzervatív terápiára refrakter esetekben 

Vestibularis neuritis/neuronitis

A vestibularis neuritis az akut vestibularis szindróma (AVS) egyik leggyakoribb jóindulatú, perifériás formája, amelynek a centrális okoktól való pontos elkülönítése diagnosztikai szempontból kiemelten fontos. Jellemzően hirtelen kezdetű, napokig tartó, súlyos vertigóval, hányingerrel, hányással és poszturális instabilitással jár, halláskárosodás nélkül. Patomechanizmusában feltehetően vírusindukált gyulladás, illetve látens herpes simplex vírus reaktivációja áll, amely az egyoldali n. vestibularis gyulladását és vezetési zavarát okozza (32). A klinikai képet a horizontális-spontán nystagmus, a pozitív head impulse test és a súlyos egyensúlyzavar jellemzi. A vestibularis funkcióvizsgálatok (caloricus vizsgálat, video-fejimpulzus teszt, Bárány-féle rotációs szék) aszimmetrikus vestibularis funkciógyengeséget, kiesést mutatnak.

A randomizált vizsgálatok szerint a metilprednizolon jelentősen javítja a vestibularis funkciót, míg az antivirális kezelés önmagában nem bizonyult hatékonynak (33). Az akut tünetek mérséklésére rövid ideig vestibularis szuppresszánsok és antiemetikumok adhatók, azonban a centrális kompenzáció szempontjából kulcsfontosságú a gyógyszeres kezelés mihamarabbi elhagyása és a korai mobilizáció. A diagnózist a Bárány Társaság által javasolt konszenzuskritériumok standardizálják, amelyek kiemelik a halláskárosodás hiányát és az egyoldali vestibularis funkciócsökkenést (34). A hosszú távú funkcionális helyreállásban meghatározó a vestibularis rehabilitáció, amely célzott gyakorlatok révén gyorsítja a kompenzációt, és csökkenti a krónikus szédülés kialakulásának kockázatát, bár hosszú távon a betegek kb. egyharmadában részleges funkciókárosodás maradhat vissza (34). 

Labyrinthitis

A labyrinthitis a belső fül gyulladása, amely érinti a cochleát és a vestibularis apparátust, így vertigóval és szenzorineurális halláscsökkenéssel jár. Eredete lehet vírusos (pl. influenza, herpeszvírus), bakteriális (otitis media – ascendalo, meningitis – descendalo), illetve autoimmun (35, 36). Az akut labyrinthitis, különösen meningitishez társulva, gyorsan progrediáló cochlearis károsodást okozhat, ezért a cochlearis implantáció mielőbbi elbírálása kiemelten fontos a hallásrehabilitáció szempontjából (35). A terápia az etiológiától függően gyógyszeres (pl. antivirális, antibakteriális, immunszuppresszív), illetve műtéti (otologiai sanatios) lehet (36). 

Bilateralis vestibulopathia

A kétoldali vestibularis funkció kiesése ritka, de rendkívül súlyos funkcionális következményekkel jár. A betegek oszcillopsziát panaszolnak (a látott világ mozgásérzete járás közben), és kifejezetten bizonytalan, széles alapú járást mutatnak. Leggyakoribb oka az aminoglikozid antibiotikumok ototoxicitása, de előfordul traumák esetében, pl. os temporale bilateralis törései, genetikai (pl. RFC1 repeat expanzió), autoimmun vagy idiopátiás eredet is (37, 38).

A diagnózis objektív teszteken alapul: a kalóriás és a Bárány-féle rotációsszék-vizsgálat a kétoldali vestibularis kiesést mutatja, a vHIT pedig a félkörös ívjáratok specifikus érintettségét detektálja. A diagnózist a Bárány Társaság 2017-es konszenzuskritériumai alapján állítjuk fel (38). Jelenleg nincs oki gyógyszeres kezelés, a fő megoldást a vestibularis rehabilitáció jelenti. A betegek megtanulják vizuális és proprioceptív inputokra támaszkodva kompenzálni a hiányzó vestibularis jeleket (39). Új perspektíva a vestibularis implantátum, amely kísérleti stádiumban van, és a cochlearis implantációhoz hasonló módon elektromos stimulációval javítja a kiesett VOR és VSR funkciókat (39). 

Harmadik ablak szindrómák

A harmadik ablak szindrómák a belső fül olyan rendellenességei, amelyekben a csontos labirintus kóros nyílása új „akusztikus ablakot” hoz létre a cochlea és a félkörös ívjáratok mellett. Ennek következtében a belső fül folyadéktereiben a nyomás- és rezgésátvitel kóros, ami atípusos vestibularis és cochlearis tünetekhez vezet (10).

Leggyakoribb formájuk a superior semicircularis canal dehiscencia (SSCD), amelyet hangingerre kiváltott szédülés (Tullio-jelenség), nyomásváltozással provokálható vertigo (Hennebert-jelenség), valamint vezetéses jellegű halláscsökkenés jellemez, miközben a stapedius reflex megtartott maradhat. A diagnózis alapja a nagy felbontású temporális csont-CT és az ún. vestibularisan kiváltott myogen potenciálok (VEMP) vizsgálata (10).

A harmadikablak-mechanizmus más entitásokban is előfordulhat, például cochlearis dehiscentiában, posterior ívjárati dehiscentiában vagy fejlődési rendellenességekhez (pl. Mondini-malformatio) társulva. Klinikai jelentőségük, hogy tüneteik könnyen összetéveszthetők a klasszikus otosclerosis vagy Menière-betegség képével, így a helyes diagnózis késlekedhet (10).

A terápiás megközelítés a panaszok súlyosságától függ: enyhébb esetekben konzervatív követés, életmód- és hangterhelés-korlátozás elegendő lehet, míg súlyosabb tünetek esetén sebészi megoldás (resurfacing, plugging) jön szóba. Bár a műtéti eredmények kedvezőek, a beavatkozások invazivitása és kockázatai miatt gondos betegválasztás szükséges (10). 

Centrális vestibularis kórképek

A centrális vestibularis kórképek az agytörzs, a kisagy vagy a vestibularis hálózat egyéb központi struktúráinak károsodásából fakadnak. Ezeknél a szédülés gyakran kevésbé forgó jellegű, inkább bizonytalanság, egyensúlyvesztés dominál, és sokszor társulnak neurológiai kísérő tünetek (heves fejfájás, hemitünet, nyelészavar, beszédzavar, ataxia, eszméletvesztés stb). A nystagmus formái jellegzetesen eltérnek a perifériás eredetűtől: gyakran irányváltó, vertikális vagy tisztán torziós karakterűek (40). 

Akut vestibularis szindróma és stroke

Az akut vestibularis szindróma (AVS) egyik legkritikusabb differenciáldiagnosztikai kérdése a vestibularis neuritis és a hátsó scala stroke elkülönítése. Az MRI-diffúzió súlyozott felvétele (DWI) a gold standard, de az első 24 órában 20–30%-ban álnegatív lehet (41). Ezzel szemben a HINTS/HINTS+ protokoll (head impulse, nystagmus, test of skew, hearing loss) magasabb érzékenységgel bír a stroke korai diagnózisában (42). A centrális stroke gyanúját jelzi a negatív head impulse test, az irányváltó nystagmus és a vertikális diszkonjugált szemmozgások. A STANDING algoritmus négy lépésben értékeli a nystagmust, a szemmozgásokat, a head impulse testet és a járást, és jól alkalmazható sürgősségi osztályon (43). A TiTrATE paradigma (timing-triggers-targeted exam) strukturált megközelítést nyújt az akut szédülés diagnózisában (44). 

Diagnosztikai kihívások 

1) TiTrATE: Timing, Triggers, And Targeted Exams

A TiTrATE-megközelítés a tünetek időzítése (kezdet, lefolyás, tartam) és kiváltói alapján négy, az akut ellátás szempontjából döntő „vestibularis szindrómába” (VS) sorolja a betegeket, majd célzott bedside vizsgálatot rendel a kategóriához. Célja, hogy leváltsa a szédülés „típusára” (forgó vs. bizonytalan jellegű szédülésre) épülő, rossz diszkriminációjú hagyományos paradigmát (45).

A négy akut szindróma és a hozzájuk tartozó vizsgálati fókusz (46):

• t-EVS (triggerelt epizodikus): másodpercekig tartó, pozícióváltozás által kiváltott rohamok – először gondoljunk posterior canal-BPPV-re. Célzott vizsgálat: Dix–Hallpike (pc-BPPV), supine roll (horizontal canal-BPPV); azonnali repozíciós manőver indokolt pozitivitás esetén.
• s-EVS (spontán epizodikus): percek-órák tartamú, spontánul induló epizódok. Fókusz: TIA/iszkémiás jelek keresése, ritmuszavar, Meniére-betegség, vestibularis migrén.
• t-AVS (posztexpozíciós akut, folyamatos): toxikus/ototoxikus expozíció után (pl. aminoglikozid) tartós panasz. Fókusz: expozíciós anamnézis, laborkontroll, oto/neurotoxicitás jelei.
• s-AVS (spontán akut, folyamatos): napokig fennálló, folyamatos tünetek spontán nystagmussal – kulcs a HINTS/HINTS+ végzése képzett vizsgáló által (47).

A „szindróma → célzott vizsgálat” párosítás egységesíti a gondolkodást, csökkenti a téves mintázatfelismerést (pl. az „upbeat-torsiós” nystagmus jóindulatú jel t-EVS-ben, de veszélyes lehet s-AVS-ben), és az erőforrásokat (képalkotás) a valóban veszélyeztetett alcsoportokra irányítja (48).

2) HINTS és HINTS+ (s-AVS, folyamatos panasz + spontán nystagmus esetén)

A HINTS egy három elemből álló bedside teszt: Head-Iimpulse, Nystagmus (irány), Test-of-Skew (vertikális diszkonjugált refixáció). Stroke-ra utal, ha bármelyik komponens „centrális” mintázatú (49).

• Head-impulse: normális VOR (nincs korrektív saccade) centrális; oldalspecifikus korrektív saccade perifériás kiesés mellett szól. Figyelem: AICA/labyrinthine infarctusnál perifériás mintázatot adhat (50).
• Nystagmus: irányváltó (gaze-evoked), vertikális vagy torsiós komponens → centrális; egyirányú horizontális (±enyhe torsio) → valószínű perifériás.
• Skew-deviation: pozitív (vertikális refixáció) → agytörzsi érintettség valószínű (51). 

Diagnosztikai teljesítmény és korlátok

A klasszikus, prospektív AVS-kohorszban a HINTS 100% szenzitivitás és 96% specificitás mellett megbízhatóbbnak bizonyult a korai MRI DWI-nél (utóbbi ~12% álnegatív ≤48 h) (52). Metaanalízisben (14 tanulmány, n = 1781) a pooled szenzitivitás ~93%, specificitás ~83%; képzett vizsgálók mellett a pontosság kiemelkedő (53).

Helyes alkalmazás: kizárólag s-AVS betegben, folyamatos tünet + spontán nystagmus fennállásakor; más szindrómákban téves pozitív/negatív mintázatot adhat (54).

HINTS+: a „finger-rub” oldalkülönbséggel kimutatott új egyoldali halláscsökkenés hozzáadása; AICA-területi stroke detektálását javítja, ahol a HINTS olykor „perifériás” mintázatot mutat (55).

3) STANDING: SponTAneous nystagmus – DIrection – head-impulse – staNdinG

Emergeny Department (ED)-populációra fejlesztett, 4 lépéses bedside algoritmus, amely néhány perc alatt elvégezhető, és képzett sürgősségi szakembereknél nagyon jó teljesítményt mutat (56, 57).

Lépései és döntési pontjai (Frenzel-szemüveg ajánlott) (54):

1. Spontán nystagmus? Ha nincs, vizsgáljunk pozicionális nystagmust (supine roll, Dix–Hallpike). Paroxismalis, tipikus pozicionális nystagmus → BPPV.
2. Ha spontán nystagmus van: irány. Irányváltó, vertikális vagy torsiós → centrális gyanú. Egyirányú horizontális → lépés 3.
3. Head-impulse: pozitív (korrektív refixációs saccade) → perifériás; negatív → centrális.
4. Állás/járás: ha nincs nystagmus, de nem képes önállóan megállni/menni → centrális gyanú.

Teljesítmény (pilotvizsgálat): 100% szenzitivitás, 94% specificitás, jó inter-rater megbízhatóság (κ = 0,76); kevesebb kórházi felvétel és képalkotás a szokásos ellátáshoz képest (58). Limitáció: nem tartalmaz skew-deviatio tesztet és hallásvizsgálatot (vs. HINTS+) (59).

4) GRACE-3 (SAEM, 2023): útmutató az akut szédülés ED-ellátásához

A GRACE-3 15 ajánlást fogalmaz meg időzítés- és kiváltóalapú logikával és képzésalapú implementációval (60).

Kulcspontok (válogatás):

• Képzés: az ED-orvosok kapjanak továbbképzést HINTS/HINTS+ és BPPV diagnosztika/terápia (Dix–Hallpike, Epley-manőver) témában (61).
• s-AVS + nystagmus: használjuk a HINTS-t (képzett vizsgáló!), egészítsük ki finger-rub halláspróbával (HINTS+) (62).
• s-AVS nystagmus nélkül: a járás/állás súlyos zavara a „centrális” mellett szól (63).
• Ne használjunk rutinszerűen CT-t; a metaanalízis szerint az ED-CT szenzitivitása alacsony (~28,5%); MRI első vonalban nem szükséges, ha képzett HINTS-vizsgáló elérhető (64).
• s-EVS: keressünk TIA-jeleket; CTA/MRA mérlegelendő, CT nem ajánlott (65).
• t-EVS (pozicionális): diagnózis Dix–Hallpike-kal, terápia Epley-manőver; CT/MRI ne rutinszerűen (66).
• Vestibularis neuritis: rövid távú szteroid mérlegelhető (67).
• STANDING: praktikus, ED-ben képzés után jól használható (68).

Gyakorlati döntési fa

1. TiTrATE triázs: azonosítsd a szindrómát (t-EVS / s-EVS / t-AVS / s-AVS) (40).
2. Ha t-EVS (pozicionális): Dix–Hallpike → Epley; atípusos mintázatnál gondolj CPPV/centrális okra (41).
3. Ha s-AVS + spontán nystagmus: HINTS/HINTS+ (képzett kézben). Bármelyik centrális jel → centrális ellátási út + MRI-megerősítés (42).
4. Ha s-AVS nystagmus nélkül: állás/járás súlyos zavara → centrális gyanú (43).
5. Ha s-EVS: TIA-screening (fokális jelek, vascularis rizikó), szükség szerint CTA/MRA (44).
6. Alternatíva az ED-ben: STANDING 4 lépés (ha nincs HINTS-képzettség), skew és hallás hiányát pótoljuk, ha lehetséges (45, 46).

Képalkotás: mikor, kinek?

• CT: nem javasolt rutinszerűen akut szédülésre – érzékenysége gyenge a posterior fossa léziókra (pooled ~28,5%) (47).
• MRI (DWI): megerősítő vizsgálat, ha a HINTS centrális/ekvivalens, vagy nincs képzett HINTS-vizsgáló; nagyon korán (≤48 h) álnegatív is lehet (48, 49). 

Cerebellaris szédülés

A kisagy a vestibularis információfeldolgozás egyik központi integrációs területe, amelynek szerepe kulcsfontosságú a szemmozgások koordinációjában, a testtartás stabilizálásában és a multiszenzoros (vizuális, proprioceptív, vestibularis) inputok összehangolásában. Károsodása akut (pl. kisagyi stroke), szubakut (pl. sclerosis multiplex, gyulladás) vagy krónikus (pl. degeneratív ataxiák, multisystemás atrophia cerebellaris altípusa – MSA-c) folyamatok következtében vezethet szédüléshez és egyensúlyzavarhoz (53).

Jellegzetes klinikai jelek a downbeat nystagmus, a tekintésirányú nystagmus, a smooth pursuit szemmozgások zavara, valamint a vestibulo-ocularis reflex (VOR) szuppressziójának hiánya. Downbeat nystagmus tipikusan a craniocervicalis átmenet és a flocculus-nodulus lézióira utal, míg a gaze-evoked nystagmus és a pursuitkárosodás diffúz cerebellaris diszfunkcióra jellemző. A VOR szuppresszió hiánya azt jelzi, hogy a kisagy nem képes a vestibularis inputot vizuális célfixáció érdekében modulálni, ami fontos differenciáldiagnosztikai támpont a perifériás és a centrális szédülés elkülönítésében.

Az egyes kisagyi régiók specifikus funkciókkal járulnak hozzá a vestibularis szabályozáshoz. A flocculus és a paraflocculus kulcsfontosságú a VOR adaptációban és gátlásban, így léziójuk kifejezett tekintéstartási nystagmust és pursuitkárosodást okoz. A nodulus és az uvula a vestibulo-cerebellum részeként a gravitációs orientáció feldolgozásában és a poszturális reflexek szabályozásában játszanak szerepet; sérülésük tipikusan downbeat vagy pozícionális nystagmust eredményez. A vermis medián részei a törzs- és járáskoordinációt szabályozzák, míg a hemispheriumok inkább a finomabb, céltudatos mozgásokban és az oculomotoros kontrollban vesznek részt. A fastigialis mag közvetítő szerepet játszik a vestibulospinalis pályák felé, így károsodása ataxiát és súlyos egyensúlyzavart okozhat.

A cerebellaris eredetű szédülés diagnózisa különösen nehéz, mivel a tünetek (pl. rotatoros vertigo, ataxia, bizonytalan járás) gyakran utánozzák a perifériás vestibulopathiákat. A betegek egy részét kezdetben tévesen perifériás okkal kezelik, ami a stroke és más sürgősségi cerebellaris kórképek esetén jelentős terápiás késlekedést eredményezhet (54). A pontos diagnózishoz részletes szemmozgás-vizsgálat, MRI és a modern bedside protokollok (pl. HINTS, STANDING) integrált alkalmazása szükséges. 

Vestibularis migrén

A vestibularis migrén a leggyakoribb visszatérő centrális vestibularis szindróma; a populációban megközelítőleg 1% a prevalenciája, és a migrénes betegek mintegy 10%-át érinti (55). Patofiziológiájában a trigeminovascularis rendszer aktivációja, a kisagyi-agytörzsi vestibularis hálózatok excitabilitásának megváltozása és a kéreg-kéreg alatti szenzoros integráció zavara (különösen a vizuális-vestibularis interakció) feltételezhető; ennek következménye a mozgásérzékenység, a vizuális környezetre való fokozott reaktivitás és a rohamokban jelentkező vertigo.

A klinikai kép heterogén: spontán vagy pozicionális vertigo, fejmozgás indukálta szédülés, illetve vizuálisan indukált bizonytalanság jelenhet meg; a rohamok jellegzetes időtartama 5 perctől 72 óráig terjed, és sokszor fejfájás nélkül is lezajlanak, miközben migrénes kísérő tünetek (fotofóbia, fonofóbia, aura) fennállnak. Interictalisan gyakori a mozgás- és mintázatérzékenység, a vizuális triggerelhetőség és a tengeri betegségre való hajlam.

Oculomotorosan centrális típusú pozicionális nystagmus (pl. downbeat/irányváltó mintázat), tekintéstartási nystagmus és a VOR-szuppresszió hiánya egyes esetekben észlelhető, míg a head-impulse test többnyire negatív; cochlearis tünetek (fülzúgás, teltségérzés) tranziensek lehetnek, tartós egyoldali, alacsony frekvenciás halláskárosodás inkább Ménière-betegségre utal.

A diagnózist a Bárány Társaság standardizált kritériumai támogatják: ismétlődő, közepes/súlyos intenzitású vestibularis epizódok jellemző időtartammal; jelenlegi/korábbi migrén; a rohamok ≥50%-ában migrénes kísérő tünet(ek); jobb magyarázat hiánya (55).

A kezelés alapja a triggerkontroll (alvás, koffein/alkohol, hormonális tényezők, vizuális ingerek), az akut tüneti terápia (rövid ideig adható vestibularis szuppresszánsok, antiemetikumok; migrénspecifikus szerek megfelelő indikációban), valamint a profilaxis: béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók (pl. flunarizin), antiepileptikumok (pl. topiramát, valproát) és adott esetben antidepresszánsok (pl. venlafaxin, amitriptilin) mérlegelhetők; a vestibularis rehabilitáció különösen a vizuális-mozgásos túlérzékenység mérséklésében hasznos. Gyakori komorbiditás a szorongás és a PPPD, ezért a multidiszciplináris megközelítés és a gyógyszeroveruse kerülése kiemelt jelentőségű (56). 

Epizodikus ataxiák

Az epizodikus ataxiák (EA-k) ritka, öröklődő ioncsatorna-betegségek (channelopathiák), amelyek visszatérő, átmeneti ataxiás rohamokban manifesztálódnak. Klinikailag fontos elkülöníteni őket más intermittáló vestibularis vagy cerebellaris kórképektől, mivel a kezelésük jól meghatározott. Az EA2 a leggyakoribb forma, amely autoszomális domináns módon öröklődik, és a CACNA1A gén mutációjával áll összefüggésben; ez a P/Q-típusú feszültségfüggő kalciumcsatorna alegységének funkciózavarához vezet (57). A betegség patomechanizmusának központi eleme a Purkinje-sejtek excitabilitásának és a kisagyi hálózat ingerületátvitelének instabilitása.

A rohamok többnyire percekig-órákig tartanak, gyakoriságuk az életkorral változó, és jellegzetesen szédüléssel, járásbizonytalansággal, oszcillopsziával, diplopiával és dysarthriával járnak. A kiváltó tényezők között szerepelhet fizikai megterhelés, stressz, alkohol, koffein, hormonális változások vagy láz, de spontán epizódok is előfordulnak. Az interictalis periódusban gyakran észlelhetők perzisztáló nystagmus, kisagyi jelek (pl. gaze-evoked nystagmus, smooth pursuit károsodás), illetve fokozatos cerebellaris degeneráció, amely hosszabb távon maradandó egyensúly- és járászavarhoz vezethet. EA2-ben különösen gyakori a komorbid migrén, amely a CACNA1A mutációk pleiotrop hatásával magyarázható (hemiplegiás migrén, spinocerebellaris ataxia 6 – SCA6).

Terápiásan az acetazolamid a legszélesebb körben alkalmazott szer, amely a rohamok gyakoriságát és súlyosságát csökkenti, valószínűleg a pH-változásokon keresztüli ioncsatorna-stabilizáló hatása révén. Emellett a 4-aminopyridin és más káliumcsatorna-blokkolók a Purkinje-sejtek kisülési mintázatának stabilizálásával szintén hatékonyak, mind a rohamok akut mérséklésében, mind a hosszú távú prevencióban. Refrakter esetekben új terápiás lehetőségeket jelentenek a célzott génalapú kezelések és a precíziós ioncsatorna-modulátorok, bár ezek jelenleg kísérleti fázisban vannak (57). 

PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness)

A PPPD egy krónikus, funkcionális szédüléses szindróma, amelyet tartós szubjektív egyensúlytalanság, bizonytalanságérzés, mozgásérzékenység és vizuális környezet által provokált instabilitás jellemez (58). A tünetek legalább három hónapja fennállnak, naponta jelentkeznek, intenzitásuk a beteg aktivitásától és a környezeti ingerektől függően fluktuál. Objektív vestibularis kiesés nem mutatható ki, ami miatt a kórképet gyakran a „funkcionális szédülés” kategóriájába sorolják, bár ma már neurobiológiai alapjai egyre inkább tisztázódnak.

A patomechanizmusban kóros szenzoros súlyozás és hálózati diszfunkció áll: a betegek túlzottan támaszkodnak a vizuális inputra a vestibularis és proprioceptív jelzések kárára, ami fokozott vizuális dependenciához és mozgásprovokált bizonytalansághoz vezet. Funkcionális képalkotó vizsgálatok a vestibularis kéreg, az insula, a temporo-parietalis kapcsolatok és a limbikus hálózat megváltozott aktivitását igazolták, ami összekapcsolja a szédülésérzést az affektív és szorongásos tünetekkel.

A PPPD gyakran akut vestibularis krízist (pl. vestibularis neuritis, BPPV, Ménière-roham) követően alakul ki, amikor a kezdeti organikus eseményt követően a centrális kompenzáció nem teljes, és pszichológiai tényezők (szorongás, depresszió, pánikzavar, maladaptív figyelemfókusz) konzerválják a tüneteket. Nem ritkán társul migrénhez vagy szorongásos spektrumzavarhoz, ami tovább rontja a kórlefolyást.

A kezelés multimodális megközelítést igényel. Alapvető a vestibularis rehabilitáció, amely a szenzoros integráció újrasúlyozását célozza, különösen vizuálisan gazdag környezetben. A kognitív viselkedésterápia (CBT) a szorongás, katasztrofizálás és elkerülő magatartás csökkentésében hatékony. Farmakológiailag a szerotonerg szerek (SSRI-k, SNRI-k) bizonyítottan csökkentik a tünetek súlyosságát, és javítják a funkcionális státuszt. A legjobb eredmények a három komponens – rehabilitáció, pszichoterápia és farmakoterápia – kombinációjával érhetők el (59). 

Neurodegeneratív kórképek

Számos neurodegeneratív betegség okozhat szédülést és egyensúlyzavart a vestibularis és a multiszenzoros integráció károsodásán keresztül. Parkinson-kórban a posturalis instabilitás, a törzskontroll zavara és a vestibulo-ocularis reflex (VOR) adaptációjának elégtelensége egyaránt hozzájárul a bizonytalan járáshoz, az esésekhez és a szubjektív vertigóhoz (60). Ezen túlmenően a bazális ganglionok és a kisagy közötti kóros hálózati aktivitás, valamint a dopaminerg deficit okozta szenzoros súlyozási zavar magyarázza, hogy a betegek kevésbé képesek a vizuális és proprioceptív inputokat kompenzálni a vestibularis kiesés ellenében.

A CANVAS-szindróma (cerebellar ataxia, neuropátia, vestibularis areflexia) jellegzetes kombinált perifériás és centrális tünetegyüttes, amelynek hátterében az RFC1 gén biallélikus AAGGG repeat expanziója áll (61). Klinikai képe progresszív: a cerebellaris ataxia mellett szenzoros neuropátia és kétoldali vestibularis areflexia is fennáll, ami súlyos egyensúlyzavarhoz, oszcillopsziához és mozgáskoordinációs nehézségekhez vezet. A szemmozgásvizsgálatban tekintéstartási nystagmus, pursuitkárosodás és VOR-hiány látható. A genetikai diagnosztika nemcsak a korai felismerést és a differenciáldiagnózist pontosítja (pl. idiopátiás ataxiákkal, polyneuropathiákkal szemben), hanem a családi tanácsadásban is kulcsszerepet játszik.

További neurodegeneratív kórképek – például spinocerebellaris ataxiák (SCA-k), multisystemás atrophia cerebellaris (MSA-c) vagy a parkinsonos altípusa (MSA-p), illetve progresszív szupranukleáris bénulás (PSP) – szintén gyakran járnak vestibularis panaszokkal. Ezekben a betegségekben a cerebellum, az agytörzs és a vestibularis pályák progresszív degenerációja okoz egyensúlyzavart, ismételt eleséseket és szubjektív szédülést. Bár kauzális terápia egyelőre nem áll rendelkezésre, a korai diagnózis, a tüneti kezelés (pl. esésmegelőzés, rehabilitáció) és a genetikai háttér azonosítása a betegek életminőségét érdemben javíthatja. 

Terápiás lehetőségek és kihívások

Repozíciós manőverek

A BPPV terápiájának sarokköve a repozíciós manőverek alkalmazása. A posterior semicircularis ívjárat canalolithiasisának kezelésében az Epley-manőver a legszélesebb körben alkalmazott, míg a lateralis canal érintettsége esetén a Lempert- („barbecue roll”) manőver bizonyítottan hatékony (1, 24–26). A Semont-manőver alternatívaként szintén használatos. A sikerarány az első beavatkozás után 70–90%, ismételt kezelésekkel közel teljes gyógyulás érhető el. 

Gyógyszeres kezelés

A vestibularis szuppresszánsok (pl. benzodiazepinek, antihisztaminok) rövid távon enyhítik az akut vertigo tüneteit, de hosszan tartó alkalmazásuk gátolja a centrális kompenzációt, ezért adásuk kerülendő (56, 57).

Az intravénás metilprednizolont főként akut vestibularis neuritis kezelésében alkalmazzák, azzal a céllal, hogy csökkentsék a gyulladásos károsodást a n. vestibularisban, gyorsítsák a funkció helyreállását és javítsák a hosszú távú kimenetelt.

Akut vestibularis neuritisben a leggyakrabban használt protokoll:

• iv metilprednizolon 250–500 mg/nap nagy dózisban, 3–5 napon át, majd orális leépítő kúrával (például prednizolon 1 mg/ttkg, fokozatos csökkentéssel 10–14 nap alatt).

Alternatív protokoll:

• iv metilprednizolon 1 g/nap 3 egymást követő napon át (pulse terápia), különösen súlyos esetekben vagy kórházi környezetben.
• Saját klinikai gyakorlatunkban 3–5 napos pulse terápiát alkalmazunk 250–125 mg/nap dózisban.

Megjegyzések:

• A dózis és a kezelés hossza nem teljesen standardizált, a legtöbb ajánlás a magas dózisú, rövid kúrákra épül.

• Klinikai vizsgálatok (pl. Strupp, et al., NEJM 2004) kimutatták, hogy a szteroidkezelés javítja a vestibularis funkció objektív helyreállását, de a szubjektív szédülési tünetekre gyakorolt hatás limitált (33, 55).
• Más vestibularis betegségekben (pl. autoimmun inner ear disease, MS-asszociált vestibulopathia) is alkalmazhatók hasonló pulse szteroidprotokollok, de mindig individuális mérlegeléssel.
• A szteroidterápia vestibularis neuritisben bizonyos vizsgálatokban előnyösnek bizonyult a funkció helyreállításában, bár az evidenciaszint mérsékelt (33, 55). 

Betahisztin a vestibularis betegségekben – mechanizmus, evidencia

A betahisztin H1-receptor részleges agonista és H3-receptor-antagonista; perifériásan a kiserek tágulatát, a belső fül mikrocirkulációjának javulását, centrálisan pedig fokozott hisztaminerg-transzmissziót és a vestibularis magok plaszticitásának támogatását feltételezik. A mikrocirkulációs hatás elsődleges célterületének tekintik a stria vascularist és a belső fül kapillárishálózatát; centrálisan a H3-antagonizmus a kompenzációs mechanizmusokat segítheti (58).

Ménière-betegség. Európában első vonalbeli rohamprofilaxisnak tekintik, bár az evidenciaszint heterogén. Nyílt vizsgálatok és megfigyeléses sorozatok a rohamgyakoriság és -súlyosság csökkenését írták le, dózisfüggő hatás lehetőségével (magasabb dózis jobb kontroll) (59). Ugyanakkor a legnagyobb, placebokontrollált, multicentrikus BEMED vizsgálat (48 vs. 144 mg/nap vs. placebo) nem igazolt szignifikáns előnyt a primer végpontban, ami óvatosságra int az általánosítható hatás tekintetében (60). A gyakorlatban tipikus kezdés 48–72 mg/nap (3 × 16–24 mg), refrakter esetben akár 96–144 mg/nap több hónapon át, életmódi beavatkozásokkal (sómegszorítás) kombinálva; tartós aktivitásnál intratympanalis injekció vagy sebészet mérlegelendő (58, 60, 61).

Vestibularis neuritis (AVS perifériás oka). Az akut szak standard kezelése a rövid szteroidkúra és a korai mobilizálás/rehabilitáció; betahisztin rutinszerű adását nem támasztják alá meggyőző vizsgálatok. Hosszabb távú, „kompenzációt segítő” alkalmazására nincs erős evidencia, ezért nem első választás (61).

BPPV. A kezelés repozíciós manőverek (Epley/Semont/Lempert) alkalmazásán alapul; betahisztinnek nincs szerepe az oki terápiában. Rövid idejű tünetcsillapító (szuppresszáns) használat kerülendő, mert gátolhatja a kompenzációt (1, 26).

Vestibularis migrén. A profilaxis alapja a migrénellenes szerek (béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, antiepileptikumok); a betahisztin standard kezelésben nem szerepel, kontrollált vizsgálati bizonyíték érdemben hiányzik (44).

Bilateralis vestibulopathia és presbyvestibulopathia. Oki gyógyszeres kezelés nincs; a rehabilitáció a kulcs. Betahisztin bizonyított előnyt nem mutatott, alkalmazása nem ajánlható rutinban (61).

PPPD. Funkcionális hálózati zavar, ahol a CBT + vestibularis rehabilitáció + SSRI/SNRI kombináció hatékony; betahisztinre nincs evidencia (46, 47).

Biztonságosság, gyakorlati megfontolások. A betahisztin általában jól tolerálható; leggyakoribbak az enyhe gasztrointesztinális panaszok és a fejfájás. Óvatosság javasolt aktív peptikus fekély, súlyos asztma és pheochromocytoma esetén. Ha 3–6 hónap alatt nem igazolható klinikai előny, érdemes leállítani és alternatívát választani (pl. intratympanalis szteroid/gentamicin Ménière-ben, célzott vestibularis rehabilitáció neuritis és bilateralis kiesés esetén) (58, 61). 

Sebészi lehetőségek

Ménière-betegségben, refrakter esetekben szóba jöhet az endolymphazsák-dekompresszió, az intratympanalis gentamicininjekció vagy a labyrinthectomia, de ezek jelentős halláskárosodás kockázatával járnak (30, 31). Third window szindrómákban (pl. SSCD) a canal plugging vagy resurfacing bizonyítottan hatékony (10). 

Vestibularis rehabilitáció

A vestibularis rehabilitáció a centrális kompenzáció serkentésén alapul, amelyet célzott gyakorlatok, tekintésstabilizációs tréning, poszturális feladatok és járásképzés alkotnak. Számos vizsgálat bizonyította hatékonyságát BPPV, vestibularis neuritis, presbyvestibulopathia és PPPD esetén is (63, 64). Az SM-hez társuló vestibularis tünetek kezelésében szintén szerepe lehet (64). 

Vestibularis implantáció

A bilateralis vestibulopathia kezelésében kísérleti stádiumban van a vestibularis implantátum, amely a cochlearis implantáció analógiájára elektromos stimulációval javítja a kiesett félkörös ívjáratfunkciót. Bár klinikai alkalmazása még korlátozott, az első eredmények biztatóak (38).

Összefoglalás és jövőbeli perspektívák

A szédülés a klinikai gyakorlat egyik legösszetettebb és leggyakoribb panasza, amely diagnosztikai és terápiás szempontból egyaránt kihívást jelent. A perifériás és centrális kórképek differenciálása alapvető, hiszen a BPPV-ben alkalmazott egyszerű repozíciós manőverektől a cerebellaris stroke azonnali felismeréséig terjed a spektrum (1, 6, 40).

Az elmúlt évtizedekben a diagnosztikai megközelítés jelentősen fejlődött: a TiTrATE-paradigma strukturált gondolkodási keretet ad (7), míg a HINTS/HINTS+ és a STANDING bedside protokollok magas pontossággal különítik el a perifériás és centrális eredetet (40–42, 50–52). A GRACE-3 ajánlások a sürgősségi ellátásban egységes szemléletet képviselnek, kiemelve a képzés fontosságát és a képalkotás észszerű alkalmazását (8, 53).

A terápiás lehetőségek között a BPPV-ben alkalmazott repozíciós manőverek és a vestibularis rehabilitáció bizonyítottan hatékonyak (24, 25, 64). A Ménière-betegség kezelésében a betahisztin továbbra is első vonalbeli szer Európában (58–61). Refrakter esetekben sebészi megoldások is szóba jöhetnek (30, 31, 38).

A centrális szédüléses kórképek közül a vestibularis migrén (43, 44), a PPPD (46, 47) és a genetikai hátterű ataxiák (45, 48) egyre nagyobb figyelmet kapnak, amihez hozzájárul a molekuláris diagnosztika és a célzott terápiák fejlődése. A jövő perspektívája a multimodális szemlélet: klinikai bedside vizsgálatok, modern képalkotás, genetikai diagnosztika és személyre szabott rehabilitáció integrált alkalmazása (7, 8, 40–42, 53).

A szédülés tehát nem pusztán kellemetlen panasz, hanem sokszor komplex neurológiai tünet, amelyhez korszerű, strukturált diagnosztikai és terápiás gondolkodás szükséges.

IRODALOM

1. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, Holmberg JM, Mahoney K, Hollingsworth DB, Roberts R, Seidman MD, Steiner RW, Do BT, Voelker CCJ, Waguespack RW, Corrigan MD, Nnacheta LC. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(3_suppl):S1–S47. DOI: 10.1177/0194599816689667.
2. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–46. DOI: 10.1097/WCO.0b013e328013f432.
3. Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, Newman-Toker DE. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria. J Vestib Res 2015;25(3–4):105–117. DOI: 10.3233/VES-150553.
4. Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: epidemiologic aspects. Semin Neurol 2009;29(5):473–481. DOI: 10.1055/s-0029-1241043.
5. Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes. Neurologist 2008;14(3):355–364. DOI: 10.1097/NRL.0b013e31817533a3.
6. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and initial management of cerebellar infarction. Lancet Neurol 2008;7(10):951–964. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70216-3.
7. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015;33(3):577–599. DOI: 10.1016/j.ncl.2015.04.011.
8. Edlow JA, Fisher J, Hanley K, Panagos PD, Schears RM, Sloane PD, Storrow AB, Tehrani ASS, Vanni S, Venkat A, Wall HK, Kattah JC. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med 2023;30(3):246–269. DOI: 10.1111/acem.14642.
9. Iwasaki S, Yamasoba T. Dizziness and imbalance in the elderly: age-related decline in the vestibular system. Aging Dis 2015;6(1):38–47. DOI: 10.14336/AD.2014.0128.
10. Carey JP, Minor LB, Peng GC, Della Santina CC, Cremer PD. Semicircular canal function and structure in vestibular disease. Ann N Y Acad Sci 2001;942:46–58. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2001.tb03729.x.
11. Goldberg JM, Fernandez C. Physiology of peripheral neurons innervating semicircular canals of the squirrel monkey. I. Resting discharge and response to constant angular acceleration. J Neurophysiol 1971;34(4):635–660. DOI: 10.1152/jn.1971.34.4.635.
12. Eatock RA, Songer JE. Vestibular hair cells and afferents: two channels for head motion signals. Annu Rev Neurosci 2011;34:501–534. DOI: 10.1146/annurev-neuro-061010-113710.
13. Straka H, Zwergal A, Cullen KE. Vestibular animal models: contributions to understanding physiology and disease. J Neurol 2016;263 Suppl 1:S10–23. DOI: 10.1007/s00415-015-7904-5.
14. Highstein SM, Holstein GR. The anatomy of the vestibular nuclei. Prog Brain Res 2006;151:157–203. DOI: 10.1016/S0079-6123(05)51006-9.
15. Lopez C, Blanke O. The thalamocortical vestibular system in animals and humans. Brain Res Rev 2011;67(1–2):119–146. DOI: 10.1016/j.brainresrev.2010.12.002.
16. Zu Eulenburg P, Caspers S, Roski C, Eickhoff SB. Meta-analytical definition and functional connectivity of the human vestibular cortex. Neuroimage 2012;60(1):162–169. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2011.12.032.
17. Goldberg JM. Afferent diversity and the organization of central vestibular pathways. Exp Brain Res 2000;130(3):277–297. DOI: 10.1007/s002219900250.
18. Strupp M, Brandt T. Vestibular neuritis. Semin Neurol 2009;29(5):509–519. DOI: 10.1055/s-0029-1241047.
19. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(4):383–389. DOI: 10.1001/archotol.133.4.383.
20. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(7):710–715. DOI: 10.1136/jnnp.2006.100420.
21. Hall SF, Ruby RR, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8(2):151–158. PMID:479531.
22. Korres S, Balatsouras DG. Diagnostic, pathophysiologic, and therapeutic aspects of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(4):438–444. DOI: 10.1016/j.otohns.2004.03.006.
23. Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952;45(6):341–354. PMID:14946018.
24. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107(3):399–404. DOI: 10.1177/019459989210700310.
25. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998;18(6):363–367. PMID:10687414.
26. Helminski JO, Hain TC. Benign paroxysmal positional vertigo: recognition and treatment. CNS Drugs 2008;22(8):651–668. DOI: 10.2165/00023210-200822080-00001.
27. Hallpike CS, Cairns H. Observations on the pathology of Ménière’s syndrome. Proc R Soc Med 1938;31(11):1317–1336. PMID:19992572.
28. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, Newman-Toker DE, Strupp M, Suzuki M, Trabalzini F, Bisdorff A. Classification Committee of the Bárány Society. Diagnostic criteria for Menière's disease. J Vestib Res 2015;25(1):1–7. DOI: 10.3233/VES-150549.
29. Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gürkov R, Mansmann U, Strupp M, Jahn K, Huppert D, Brandt T, Krause E. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED). Lancet 2016;388(10061):278–285. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30371-5.
30. Van Sonsbeek S, Pullens B, Van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2021;2:CD008234. DOI: 10.1002/14651858.CD008234.pub3.
31. Welling DB, Nagaraja HN, Schmalbrock P, Sekhar LN, Fritsch MH. Surgical management of vertigo due to Meniere's disease: endolymphatic sac procedures. Otolaryngol Clin North Am 1997;30(2):315–333. PMID:9149825.
32. Arbusow V, Strupp M, Wasicky R, Horn AK, Schulz P, Brandt T. Vestibular neuritis: immunopathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 2001;14(1):13–18. DOI: 10.1097/00019052-200102000-00003.
33. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Dieterich M, Brandt T, Jahn K. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351(4):354–361. DOI: 10.1056/NEJMoa033419.
34. Strupp M, Magnusson M. Diagnostic criteria for acute unilateral vestibulopathy. J Vestib Res 2017;27(4):177–189. DOI: 10.3233/VES-170619.
35. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Acute suppurative labyrinthitis: a case report and review of the literature. Otol Neurotol 2011;32(8):1346–1348. DOI: 10.1097/MAO.0b013e31822a1d9b.
36. Power L, Murray C, Szmulewicz D. Autoimmunity in neuro-otology: clinical implications. Clin Exp Immunol 2020;200(2):148–159. DOI: 10.1111/cei.13411.
37. Kingma H, Van de Berg R. Anatomy, physiology, and physics of the peripheral vestibular system. Handb Clin Neurol 2016;137:1–16. DOI: 10.1016/B978-0-444-63437-5.00001-7.
38. Strupp M, Kim JS, Murofushi T, Straumann D, Jen JC, Rosengren SM, Della Santina CC, Kingma H. Bárány Society. Bilateral vestibulopathy: diagnostic criteria consensus document of the Classification Committee of the Bárány Society. J Vestib Res 2017;27(4):177–189. DOI: 10.3233/VES-170619.
39. Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ. Strategies for balance rehabilitation: fall risk and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33(3):613–629. DOI: 10.1016/S0030-6665(05)70235-3.
40. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504–3510. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234.
41. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013;20(10):986–996. DOI: 10.1111/acem.12223.
42. Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, Nazerian P, Del Sette M, Nuti A, Grifoni S. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017;37(5):467–475. DOI: 10.14639/0392-100X-1082.
43. Lempert T, Olesen J, Furman J, Waterston J, Seemungal B, Carey J, Bisdorff A, Versino M, Evers S, Newman-Toker D. Vestibular migraine: diagnostic criteria. J Vestib Res 2012;22(4):167–172. DOI: 10.3233/VES-2012-0453.
44. Beh SC. Vestibular migraine: how to sort it out and what to do about it. J Neuroophthalmol 2019;39(4):208–219. DOI: 10.1097/WNO.0000000000000799.
45. Jen JC. Hereditary episodic ataxias. Ann N Y Acad Sci 2008;1142:250–256. DOI: 10.1196/annals.1444.021.
46. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, Jacob R, Strupp M, Brandt T, Suzuki M, Ito E, Denecke H, Clarke AH, Bisdorff A. Bárány Society. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the Bárány Society. J Vestib Res 2017;27(4):191–208. DOI: 10.3233/VES-170622.
47. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 2018;18(1):5–13. DOI: 10.1136/practneurol-2017-001809.
48. Lopez-Escamez JA, Oh EH, Kim JS. Genetic vestibular disorders: classification, clinical features, and advances in gene testing. J Neurol 2016;263 Suppl 1:S82–92. DOI: 10.1007/s00415-015-7925-0.
49. Zwergal A, Strupp M, Brandt T, Büttner-Ennever JA. Parallel ascending vestibular pathways: anatomical localization and functional specialization. Ann N Y Acad Sci 2009;1164:51–59. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2009.03867.x.
50. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504–3510. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.551234.
51. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013;20(10):986–996. DOI: 10.1111/acem.12223.
52. Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, Nazerian P, Del Sette M, Nuti A, Grifoni S. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017;37(5):467–475. DOI: 10.14639/0392-100X-1082.
53. Edlow JA, Fisher J, Hanley K, Panagos PD, Schears RM, Sloane PD, Storrow AB, Tehrani ASS, Vanni S, Venkat A, Wall HK, Kattah JC. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med 2023;30(3):246–269. DOI: 10.1111/acem.14642.
54. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin 2015;33(3):577–599. DOI: 10.1016/j.ncl.2015.04.011.
55. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Dieterich M, Brandt T, Jahn K. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004;351(4):354–361. DOI: 10.1056/NEJMoa033419.
56. Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gürkov R, Mansmann U, Strupp M, Jahn K, Huppert D, Brandt T, Krause E. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED). Lancet 2016;388(10061):278–285. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30371-5.
57. Power L, Murray C, Szmulewicz D. Autoimmunity in neuro-otology: clinical implications. Clin Exp Immunol 2020;200(2):148–159. DOI: 10.1111/cei.13411.
58. Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gürkov R, Mansmann U, Strupp M, Jahn K, Huppert D, Brandt T, Krause E. Efficacy and safety of betahistine treatment in patients with Meniere’s disease: primary results of a long term, multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED). Lancet 2016;388(10061):278–285. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30371-5.
59. Van Sonsbeek S, Pullens B, Van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2021;2:CD008234. DOI: 10.1002/14651858.CD008234.pub3.
60. Welling DB, Nagaraja HN, Schmalbrock P, Sekhar LN, Fritsch MH. Surgical management of vertigo due to Meniere's disease: endolymphatic sac procedures. Otolaryngol Clin North Am 1997;30(2):315–333. PMID:9149825.
61. Strupp M, Brandt T. Vestibular neuritis. Semin Neurol 2009;29(5):509–519. DOI: 10.1055/s-0029-1241047.
62. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(4):383–389. DOI: 10.1001/archotol.133.4.383.
63. Herdman SJ, Schubert MC, Tusa RJ. Strategies for balance rehabilitation: fall risk and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33(3):613–629. DOI: 10.1016/S0030-6665(05)70235-3.
64. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107(3):399–404. DOI: 10.1177/019459989210700310.
65. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998;18(6):363–367. PMID:10687414.
66. Strupp M, Brandt T. Vestibular neuritis. Semin Neurol 2009;29(5):509–519. DOI: 10.1055/s-0029-1241047.
67. Edlow JA, Fisher J, Hanley K, Panagos PD, Schears RM, Sloane PD, Storrow AB, Tehrani ASS, Vanni S, Venkat A, Wall HK, Kattah JC. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med 2023;30(3):246–269. DOI: 10.1111/acem.14642.