Az American College of Chest Physicians klinikai gyakorlati irányelvei
A bizonyítékokon alapuló alvadásgátló kezelés
Az alvadásgátló szerek terápiás indexe meglehetősen szűk, ezért hatásos és biztonságos kezelés csak jó minőségű ellátástól remélhető.
Egy nemzetközi kutatócsoport azokat a gyakorlati kérdéseket tekintette át az orális alvadásgátlókkal (K-vitamin-antagonisták [KVA], heparin és fondaparinux) kapcsolatban, melyekre vonatkozóan legalább gyenge minőségű bizonyítékok rendelkezésre állnak vezérfonalként a mindennapi gyakorlathoz.
Módszerek
A mostani irányelv módszertana az „A módszertani útmutató a thrombosis antitrombotikus terápiájának és prevenciójának megtervezéséhez (Methodology for the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines) című dokumentum 9. kiadásában leírtakat követi.
A véletlen besorolásos vizsgálatok többsége nem fordít kielégítő figyelmet az orális vagy parenterális alvadásgátlással összefüggő gyakorlati klinikai kérdésekre. A szerzők 23 kérdésre vonatkozólag elegendő bizonyítékot találtak az ajánlások megfogalmazásához, melyek közül mindössze kettőről mondható el, hogy inkább erős, mint gyenge bizonyítékok állnak mögötte. A meggyőző ajánlások közé tartozik, hogy a KVA-kezelés során 2,0 és 3,0 között kell lennie az INR célértékének (1B szintű bizonyíték), illetve nincs szükség a farmakogenetikai tesztek rutinszerű alkalmazására a KVA-kezelés dózisának meghatározásához (1B szintű bizonyíték). Gyenge bizonyítékok többek között olyan téren állnak rendelkezésre, mint például a telítő dózis meghatározása, a K-vitamin-pótlás, a beteg által végzett önellenőrzás, a dózis testsúlyhoz vagy vesefunkcióhoz igazítása, a gyógyszermellékhatások elkerülése, valamint a vérzéses szövődmények terápiája és prevenciója.
Ajánlások
Azokban az esetekben, amikor a beteg állapota lehetővé teszi az ambuláns kezelést, KVA-terápia (warfarin) javasolt, melynek dózisa az első 2 napon 10 mg. Ezt követően a becsült fenntartó dózis helyett az INR-érték ismeretében kell meghatározni a gyógyszer aktuális adagját (2C szintű bizonyíték).
KVA-kezelés esetén nem szükséges rutin módon farmakokinetikai tesztet végezni a gyógyszer adagjának titrálásához (1B szintű bizonyíték).
Akut vénás thromboemboliás esemény (VTE) esetén a KVA-kezeléssel nem kell több napot várni, hanem annak megkezdése a LMWH- (kis molekulatömegű heparin) vagy UFH- (nem frakcionált heparin) terápia 1. vagy 2. napján javasolt (2C szintű bizonyíték).
A KVA-kezelés kapcsán stabil INR-szintet mutató betegek számára a 4 hetenkénti intervallum helyett elegendő legfeljebb 12 hetente ellenőrizni az INR-szintet (2B szintű bizonyíték).
Abban az esetben, ha a korábban stabil INR-szintet mutató, KVA-val kezelt betegnél egyetlen alkalommal a terápiás tartománytól bármelyik irányban nem több, mint 0,5-del eltérő érték mérhető, az aktuális dózis további adása mellett 1-2 héten belül ismételt INR-mérés javasolt (2C szintű bizonyíték).
Ha stabilan terápiás INR-értékek mellett egyetlen szubterápiás érték mérhető, nem javasolt a heparinnal történő áthidaló kezelés rutinszerű alkalmazása (2C szintű bizonyíték).
KVA-kezelésben részesülő betegek számára rutinszerűen nem javasolható K-vitamin-pótlás (2C szintű bizonyíték).
Az orális alvadásgátló kezelésnek szisztematikus és koordinált módon kell történnie, melybe a betegoktatás és a módszeres INR-meghatározás éppúgy beletartozik, mint a beteg nyomonkövetése.
Amennyiben a VKA-kezelésben részesülő beteg kellően motivált és együttműködő, az ambuláns INR-monitorozás helyett szóba jön a beteg önellenőrzésbe való bevonása (2B szintű bizonyíték).
A fenntartó KVA-kezelés dózisával kapcsolatban meghozott döntések kapcsán validált döntéstámogató eszközök (papír alapú nomogrammok vagy számítógépes dózismeghatározó programok) alkalmazása javasolt (2C szintű bizonyíték).
Orális VKA-terápiában részesülő betegek esetében kerülendő a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok; például ciklooxigenáz- [COX] 2-szelektív NSAID-ok) és bizonyos antibiotikumok (pl. cefalosporinok, metronidazol, ciprofoloxacin, amoxicillin, doxycyclin, fluconazol) egyidejű adása (2C szintű bizonyíték).
KVA-kezelés mellett kerülendő a thrombocyta-gátló szerek egyidejű adása, kivéve azokat az eseteket, amikor terápiás előnyük nyilvánvaló, illetve az előnyök jóval meghaladják az esetleges vérzéses szövődményekből adódó veszélyeket. Ilyen klinikai szituáció lehet például amikor mechanikus szívbillentyűt viselő betegnek, akut coronaria-szindrómában szenvedő betegnek vagy a közelmúltban coronaria-sztent-beültetésen vagy coronaris-bypass műtéten átesett betegnek van szüksége alvadásgátló kezelésre (2C szintű bizonyíték).
KVA-kezelés esetén az INR terápiás tartománya inkább 2,0−3,0 (INR-célérték 2,5), mint ennél alacsonyabb (INR<2) vagy magasabb (INR 3,0−5,0) tartomány (1B szintű bizonyíték).
Antifoszfolipid szindróma azon eseteiben, amikor a kórelőzményben artériás vagy vénás thromboembolia szerepel, a KVA dózisát úgy kell meghatározni, hogy az INR a közepes intenzitású tartományban legyen (INR 2,0−3,0) a nagy intenzitású tartomány (INR 3,0−4,5) helyett (2B szintű bizonyíték).
Azoknál a betegeknél, akiknél fennállnak a KVA-kezelés felfüggesztésének kritériumai, a gyógyszerelés azonnali abbahagyása indokolt az adag fokozatos leépítése helyett (2C szintű bizonyíték).
A nem frakcionált heparin (UFH) intravénás adásának megkezdésekor a kezdő bólus nagyságának, illetve a folyamatos infúzió kezdeti sebességének meghatározásakor a testsúlyt kell szem előtt tartani (80 E/ttkg bólus, majd 18 E/ttkg/óra VTE esetén; 70 E/ttkg bólus, majd 1e E/ttkg/óra kardiológiai betegségek vagy stroke esetén) vagy fix dózist alkalmazni (5000 E bólusban, majd 1000 E/óra) az alternatív terápiás sémák helyett (2C szintű bizonyíték).
A VTE miatt subcutan UFH-adásban részesülő betegek számára a testsúlyhoz igazodó dozírozás (első dózis 333 E/ttkg, majd 250 E/ttkg) monitorozás nélkül előnyösebb, mint a monitorozás mellett alkalmazott fix vagy testsúlyhoz igazodó adagolás (2C szintű bizonyítékok).
A terápiás LMWH-adásban részesülő, súlyos veseelégtelenségben (számított kreatinin-clearance <30 ml/perc) szenvedő betegek esetében a szokványos dózisok helyett a gyógyszeradagok csökkentése javasolt (2C szintű bizonyítékok).
VTE esetén, amennyiben a beteg testsúlya meghaladja a 100 kg-ot, a fondaparinux dózisát a szokásos 7,5 mg-ról 10 mg-ra javasolt emelni (2C szintű bizonyíték).
Ha a KVA-kezelés alatt álló beteg INR értéke 4,5 és 10 között van, és vérzésre utaló jelek nem mutatkoznak, nem javasolt a K-vitamin rutinszerű adása (2B szintű bizonyíték).
Ha a KVA-kezelés alatt álló beteg INR értéke meghaladja a 10-et, és vérzésre utaló jelek nem mutatkoznak, orális K-vitamin adása ajánlott (2C szintű bizonyíték).
A KVA-kezelésre jelölt betegek esetében nem javasolt, hogy pusztán vérzésre vonatkozó klinikai predikciós szabályok rutin alkalmazása alapján szülessen döntés a KVA-kezelés felfüggesztéséről (2C szintű bizonyíték).
A KVA-kezelés kapcsán fellépő major vérzések esetében az antikoaguláns hatás gyors semlegesítése inkább négyfaktoros protrombinkomplex koncentrátummal (PCC) mintsem plazmával javasolt (2C szintű bizonyíték).
Az alvadásgátlás önmagában alvadási faktorokkal történő semlegesítése helyett kiegészítő 5−10 mg K-vitamin adása is javasolt lassú intravénás injekció formájában (2C szintű bizonyíték).
Összefoglalás
A cikk szerzői sorra veszik az alvadásgátló kezeléssel kapcsolatban leggyakrabban felmerülő problémákat. Megállapításuk szerint a lehetséges problémák többségével kapcsolatban még nem történtek kielégítő vizsgálatok.
(Forrás: Hollbrook A, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. CHEST. 2012;141(2)(Suppl):e152S–e184S.)
