A gyakori reumatológiai kórképek legfontosabb szempontjai az alapellátási gyakorlatban

A gyakori reumatológiai laboratóriumi tesztek eredménye fontos szerepet játszik a reumatológiai kórképek diagnosztikájában és terápiájában. A reumatológiai tesztek eredménye gyakran nem egyértelmű, sőt néha félrevezető is lehet, különösen az alapellátásban dolgozók számára. Mivel a legtöbb reumatológiai betegség kórismézése a laboratóriumi értékeken túl egyéb klinikai információkon is alapul, ezek a laboratóriumi értékek inkább megerősítő, mintsem diagnosztikai értékűek. Kevés olyan szérum teszt van, mely patognomikus értékű adott reumatológiai kórképre, és ezek önmagukban nem elegendőek a diagnózis megalapozására. A teszteredményeket klinikai kontextusban kell mérlegelni, ami magában foglalja a fizikális vizsgálat, a laboratóriumi alapvizsgálatok, a radiológiai és egyéb képalkotó vizsgálatok, valamint a szinoviális folyadék analízisének eredményeit. A reumatológiai szérumtesztek a klinikailag gyanított betegség megerősítésében a leghasznosabbak. Tekintettel arra, hogy az átlagpopulációban nagy az álpozitív eredmények incidenciája, e tesztek kevéssé hasznosak a klinikai gyakorlatban azon esetekben, amikor alacsony a gyanított betegség vizsgálat előtti valószínűsége. Ezen túlmenően korlátozott a reumatológiai szérumtesztek prediktív értéke, ha olyan körülmények között kerül sor az elvégzésére, ahol a reumatológiai kórállapotok prevalenciája alacsony. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok a szükségesnél nagyobb számban kérik a gyakori reumatológiai teszteket. Nem számít ritkaságnak az a gyakorlat, miszerint rutin módon kérik a reumatológiai tesztek egész sorát reumatológiai kórképek „kizárására”. E szemlélet ritkán eredményez definitív diagnózist és rendszerint csak fokozza a diagnosztikai tanácstalanságot, amihez nagyban hozzájárul az álpozitív teszteredmények nagy aránya, különösen az idősebb betegek esetében. A reumatológiai tesztek nem megfelelő alkalmazása téves diagnózist, szükségtelen kivizsgálásokat, felesleges beutalásokat és kezeléseket, valamint megnövekedett egészségügyi ellátási költségeket eredményezhet. E tesztek felesleges alkalmazása csökkenti értéküket az alapellátási gyakorlatban.

A muszkuloszkeletális panaszokkal és általános tünetekkel (pl. kimerültségérzés) jelentkező betegeket gyakran a háziorvos látja először. Ezen esetek többségénél nem reumatológiai (autoimmun) betegség áll fenn. Az alapellátásból érkező reumatológiai laboratóriumi kérdések terén javulást hozhat a tesztek indikációival és értékével kapcsolatos ismeretek bővülése. Ugyancsak javíthatja a helyzetet és a konkrét tesztek megválasztását, ha a háziorvosok tisztában vannak a reumatológiai tesztek korlátaival.

Az alábbiakban néhány, a háziorvosi gyakorlatban gyakran felmerülő kérdést veszünk sorra.

Mikor érdemes kérni az antinukleáris antitestek meghatározását?

ANA-tesztet akkor javallt kérni, ha a beteg kórelőzménye, a fizikális leletek és más laboratóriumi tesztek alapján megalapozott a gyanú SLE vagy más reumatológiai betegség fennállására. A pozitív ANA-teszttel társuló kórállapotok, illetve a pozitív ANA-eredményt mutató egészséges személyek nagy száma miatt az ANA-teszt nem használható a SLE vagy más reumatológiai betegségek általános szűrésére. Amennyiben kevés tünet és klinikai jel utal a gyanított betegségre, az adott betegség vizsgálat előtti valószínűsége csekély. A pozitív ANA-lelet ebben az esetben nagy valószínűséggel álpozitív, így nem sokban javítja a betegség kimutatásának esélyét, megnehezíti a diagnózist, és felesleges további kivizsgálásokhoz vezethet. Ha viszont a beteg panaszai és klinikai tünetei erősen az adott kórképre utalnak, a betegség vizsgálat előtti valószínűsége nagyobb. Ilyen körülmények között a pozitív ANA-eredmény segítséget nyújthat a diagnózis megerősítéséhez.

Mit kell tenni váratlan pozitív ANA-teszteredmény birtokában?

Az ANA-tesztet elsősorban megerősítő vizsgálatként kell számításba kell venni SLE vagy más reumatológiai kórkép gyanújakor. Önmagában pozitív ANA-eredmény nem alapozza meg a diagnózist. Számos különböző reumatológiai és nem reumatológiai betegség esetén, illetve egészségesekben is pozitív lehet ANA-teszt. Ezért a pozitív-ANA-teszt önmagában nem tesz szükségessé további kivizsgálást, hacsak a klinikai kontextus nem utal SLE-re vagy más reumatológiai kórállapotra. Ha az ANA-titer szignifikánsan emelkedett, érdemes a titert ismételten meghatározni 6−12 hónap múlva.

Negatív ANA-teszt birtokában szükség van-e ismételt meghatározásra vagy további lépésekre?

A negatív ANA-vizsgálat azonnal ismétlése nem szükséges, hacsak nem merül fel gyanú arra, hogy hiba történt a vizsgálat végzése során. Mivel a reumatológiai betegségek progresszív lefolyásúak, negatív ANA-eredmény esetén is érdemes lehet megismételni az ANA-meghatározást akkor, ha a betegnél olyan új tünetek jelentkeznek, melyek reumatológiai kórképre utalnak.

Negatív ANA-tesztet követően általában szükségtelen további antitest-meghatározásokat kérni.

Indokolt-e reumatológiai laborvizsgálatokat kérni reumatológiai kórképek kizárására?

Bár a negatív reumatológiai teszteredmény hasznos lehet, az álnegatív eredmények gyakori előfordulása miatt a módszer nem alkalmas a betegség kizárásának a céljára. A reumatológiai tesztek felesleges és válogatás nélküli alkalmazása nemcsak csökkenti a vizsgálat pozitív prediktív értékét, hanem szükségtelen diagnózisokhoz, kezelésekhez, beutalásokhoz és kivizsgálásokhoz is vezethet. Mindezek ismeretében ezek a tesztek csak akkor alkalmazhatók, ha gyanított diagnózis megerősítését célozzák.

Milyen további vizsgálatokat kérjünk pozitív ANA-lelet esetén?

Pozitív ANA-tesztet követően a klinikai körülmények és a specifikus betegség gyanúja alapján kell megválasztani a további antitestvizsgálatokat.

Mi a teendő, ha a vörösvérsejt-süllyedés gyorsult?

A gyorsult süllyedés hátterében elemezni kell a kórelőzményt, fizikális vizsgálatot és rutin laboratóriumi szűrést végezni. Bár az orvosok jelentős része nem szívesen hagyja figyelmen kívül hagyni a gyorsult süllyedési eredményt, fontos tisztában lenni azzal, hogy ilyen esetekben általában nem áll fenn súlyos betegség. A gyorsult süllyedés többnyire átmeneti jellegű. Amennyiben nem sikerül egyértelmű okot feltárni a kóros süllyedési lelet birtokában, 1−3 hónap múlva ismételt meghatározás szükséges. A kóros érték az esetek 80%-ában ekkorra normalizálódik.

Forrás: Salzman BE, et al. A primary care approach to the use and interpretation of common rheumatologic tests. Clin Fam Pract. 2005;7:335−357.