A csontmetabolizmus változásának klinikai jelentősége gyulladásos bélbetegségben
Az alacsony csontsűrűség a gyulladásos bélbetegség (IBD) ismert, ám gyakran elhanyagolt szövődménye, melynek előfordulása az IBD-s populáción belül a rendelkezésre álló epidemiológiai adatok szerint - az alkalmazott definícióktól és vizsgálatoktól függően - 12% és 58% közötti. A csontsűrűség csökkenésének elsődleges klinikai következménye a csonttörés, melynek megelőzése érdekében kiemelt figyelem szentelendő az IBD-ben szenvedő betegek ez irányú szűrésének, kezelésének és követésének.
A csonttörés kockázata – posztmenopauzális osteoporosisban szenvedő nőbetegek adatai alapján – a csontsűrűség (BMD) minden egyes SD-nyi csökkenésével megduplázódik, ám a lokalizáció-specifikus relatív kockázat-emelkedés mértéke akár 1,5-3-szoros is lehet SD-nként. Egy kanadai vizsgálatban a csonttörések incidenciáját az átlagpopulációhoz képest 40%-kal magasabbnak találták IBD-s betegek körében, a csípő- ill. gerinctörések relatív kockázatát pedig 1,47- és 1,54-szeresnek Crohn-betegségben (CD) ill. 1,69 és 1,9-szeresnek colitis ulcerosában (CU). Egy másik tanulmányban az osteoporoticus törés relatív kockázata 1,4-szeres volt CD-ben, míg a gerinctörésé még ennél is magasabb, 2,2-szeres. A gyulladásos bélbetegségben szenvedőknél tehát fokozott a csonttörés kockázata, különösen az idősebb korosztályhoz tartozóknál. Megjegyzendő ugyanakkor, hogy az érintettek viszonylag nagy hányada fiatal, így ez a szövődmény e szempontból is kiemelt figyelmet érdemel. A csonttörések tekintetében azonosított befolyásoló tényező az életkoron kívül a női nem, a posztmenopauzális státusz, a pozitív családi anamnézis és az aktív dohányzás, de jelentős rizikófaktor az alkalmazott kezelés is, főképp a szteroidok használata: még az alacsony dózisban adott szteroid is (pl. napi 2-7,5 mg prednizolon) – indikációtól függetlenül – a csonttörés kockázatának emelkedésével jár. Egy 16 550 IBD-s beteget számláló adatbázison alapuló brit vizsgálatban az életkor és nem szerint igazított kontrollcsoporthoz képest a csípőtörés kockázatát 1,68-szorosnak ill. 1,41-szeresnek találták CD-ben ill. CU-ban, a többváltozós elemzések során pedig mind az aktuális, mind a kumulatív szteroid-használat, továbbá az opioid analgetikumok alkalmazása is rizikófaktornak bizonyult.
A csontritkulás rutinszerű szűrése az IBD diagnózisának felállításakor mindazonáltal nem szükséges. Az érvényes ajánlások szerint a szűrés előtt azonosítani kell a veszélyeztetett betegeket, vagyis egyénileg kell meghatározni az alacsony csontsűrűség és a csonttörés kockázatát. Összességében elmondható, hogy DEXA (kettős fotonabszorpciometria) szűrővizsgálatot érdemes végezni minden posztmenopauzában lévő nőbetegnél, minden 50 év feletti férfinál, továbbá azoknál, akik több, mint 3 hónapja kapnak kortikoszteroidot, korábban minor traumára csonttörést szenvedtek el vagy hypogonadismus jeleit mutatják. Ami a megelőzést és kezelést illeti, elsősorban a befolyásolható kockázati tényezőket érdemes célba venni, ilyen az életmódváltás (dohányzás abbahagyása, túlzott alkoholfogyasztás kerülése, fizikai aktivitás), a terápia bevezetése csökkent BMD és egyéb rizikótényezők fennállása esetén, a megfelelő kalcium-bevitel (1000-1500 mg/nap), a D-vitamin szupplementáció (400-800 NE/nap)*, egyes vizsgálati eredmények szerint a hormonpótoló terápia posztmenopauzában, az IBD okozta csontritkulásban igazoltan hatásos biszfoszfonátok alkalmazása, bizonyos vizsgálatok tanulsága szerint a TNF-gátlók (nem hivatalos indikáció!), és bár erre vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre, elméletileg a posztmenopauzához hasonlóan hatásos lehet a kalcitonin, a stroncium-ranelát és a rekombináns parathyreoid hormon. A betegkövetésre legalkalmasabbnak tűnő vizsgálat a DEXA, a megfelelő kalcium- és D-vitamin-szupplementációban részesülő betegeknél erre kétévenként célszerű sort keríteni. A szérum markerek betegkövetésben való alkalmazhatóságát és költséghatékonyságát illetően ellentmondásosak az adatok, mindenesetre egyetlen ezzel foglalkozó vizsgálat sem javasolta alkalmazásukat. Elengedhetetlen továbbá természetesen az alkalmazott terápiának megfelelő szűrés is, mint amilyen pl. a vesekövesség szűrése kalcium- és D-vitaminpótlás, vagy a nőgyógyászati szűrés hormonpótló kezelés esetén.
A csontmetabolizmus tehát megváltozik gyulladásos bélbetegségben, mellyel kapcsolatban már számos rizikótényező azonosított, jóllehet a diagnosztizálásra, kezelésre és betegkövetésre vonatkozó ismeretek jelentős része még manapság is a posztmenopauzális csontritkulás kapcsán szerzett tapasztalatokból származik. Az azonban teljesen bizonyossággal kijelenthető, hogy az IBD-s betegeknél kialakult osteoporoticus szövődmény optimális kezelésének a kezelőorvos ébersége, a megfelelő, általános- és betegség-specifikus szűrés és betegkövetés, a szupportív kezelés és a csontvesztés speciális kontrollja mind-mind igen fontos összetevője.
*Egy hazai vizsgálatban az 1,25(OH)2-D-vitamin Crohn-betegségben rövid távon kedvezőbb hatásúnak bizonyult a csontmetabolizmus tekintetében, mint a 25(OH)-D-vitamin.
