hirdetés
2017. november. 21., kedd - Olivér.

HPV-pozitív száj- és garatüregi carcinoma: a kezelés és a prognózis szisztematikus áttekintése

Az előfordulás emelkedésének pontos oka egyelőre még nem tisztázott, de szerepet játszhat benne a szexuális magatartásformák megváltozása (ezen belül az orális szex terjedése), az orális és genitális partnerek élethosszra vonatkoztatott számának növekedése, az orális és vaginális szex megkezdésének koraibb életkorra tolódása, valamint a kórelőzményben szereplő, nemi úton terjedő fertőzések gyakoribbá válása.

A humán papillómavírus- (HPV+) pozitív fej-nyaki laphámrákok (HNSCC, head and neck squamous cell carcinoma) incidenciája emelkedő tendenciát mutat az Egyesült Államokban és világszerte egyaránt. Bár a HNSCC előfordulási gyakorisága az USA-ban összességében csökkent a dohányzás visszaszorulásának köszönhetően, a HPV+ HNSCC – és ezen belül is elsősorban a HPV-pozitív fej-nyaki laphámrákok (OPSCC, oropharyngeal squamous cell carcinoma) − incidenciája továbbra is emelkedik. Miközben a HPV+ HNSCC prevalenciája az 1980-as évek elején 16% volt, a legfrissebb tanulmányok már 60%-os értékeket jeleznek. Az emelkedés pontos oka egyelőre még nem tisztázott, de szerepet játszhat benne a szexuális magatartásformák megváltozása (ezen belül az orális szex terjedése), az orális és genitális partnerek élethosszra vonatkoztatott számának növekedése, az orális és vaginális szex megkezdésének koraibb életkorra tolódása, valamint a kórelőzményben szereplő, nemi úton terjedő fertőzések gyakoribbá válása. A HPV+ HNSCC-betegek egyedülálló demográfiai jellemzőket mutatnak, melyek alapvetően különböznek a HNSCC-betegek klasszikus populációjának jellemzőitől (erős dohányos, alkoholt nagy mennyiségben fogyasztó, alacsonyabb szocioökonómiai státuszú fehér bőrű férfiak). Ezzel szemben a HPV+ HNSCC-betegek fiatalabbak, nem dohányoznak, túlnyomó többségükben házasságban élő, jobb anyagi helyzetű és iskolázottabb fehér bőrű férfiak. Ezen túlmenően arról is beszámoltak, hogy a HPV+ OPSCC jobban reagál a kezelésekre (az alkalmazott terápiás sémától függetlenül), és jobb a teljes túlélés (OS, overall survival) is. Ez a kedvezőbb prognózis a kezelés módjától (sugárkezelés, kemoradioterápia vagy műtét ± besugárzás) függetlenül megfigyelhető. Jóllehet a jelenség háttere még feltárásra vár, az nyilvánvalónak látszik, hogy különböző terápiás stratégiák vezethetnek eredményre a HPV+ OPSCC kezelésében.

Jelenleg is folynak klinikai vizsgálatok annak meghatározására, hogy szólnak-e szakmai érvek a HPV+ OPSCC deeszkalációs terápiás protokolljainak alkalmazása mellett, mivel a bizonyítékok arra utalnak, hogy ezek a betegek jól reagálnak a kemoterápiára és a sugárkezelésre. A deeszkalációs vizsgálatok legfontosabb feladata annak megválaszolása, hogy továbbra is fenntarthatók-e a kiváló túlélési arányok e betegek csoportjában azon igyekezetünkben, hogy minimalizáljuk a kezeléshez társuló toxicitást. Amennyiben bebizonyosodik, hogy ezek a deeszkalációs terápiás protokollok hatásos tumorkontrollt biztosítanak, ennek igen jelentős előnye mutatkozhat a betegek szempontjából, a morbiditás csökkenésében és az életminőség javulásában. Bár a jelenleg folyó deeszkalációs klinikai vizsgálatok eredményei még nem kerültek napvilágra, az elmúlt években számos vizsgálatot végeztek HPV− OPSCC- és HPV+ OPSCC-betegek bevonásával, illetve különféle terápiás sémák alkalmazásával. E vizsgálatok tapasztalatainak szintézise és analízise értékes adatokkal szolgálhatnak a HPV+ OPSCC hatásos kezelésének kialakításához.

A HPV+ OPSCC kezelésének és prognózisának szisztematikus áttekintése hozzásegíthet bennünket a betegség alaposabb megértéséhez, ami potenciálisan hatással lehet a mostaninál hatásosabb kezelési módok kifejlesztésére. Az itt bemutatott szisztematikus áttekintés célja a jelenleg rendelkezésre álló szakirodalmi adatok áttekintése a HPV+ OPSCC terápiáját és prognózisát illetően.

Elsődleges célkitűzések: 1) a primeren műtéttel vs. primeren besugárzással kezelt esetek kimenetelének összehasonlítása; és 2) annak tisztázása, hogy a kezelés módja (primer műtét vs. primer sugárkezelés) befolyásolja-e a túlélési arányokat.

Betegek és módszerek

A PubMed és a Cochrane Library angol nyelvű publikációt tekintették át a 2000. január 1. és 2014. október 21. közötti időszakra vonatkozóan. A HNSCC HPV-státusza általában nem szerepelt a Gillison és munkatársai által 2000-ben közreadott tanulmány előtt megjelent közleményekben, ezért az erre vonatkozó keresés nem volt követelmény a 2000 előtt megjelent vizsgálatok esetében. Az alábbi kifejezések mentén végezték a keresést: (((((‘‘Head and Neck Neoplasms’’[Mesh] OR ‘‘head and neck cancer’’ OR ‘‘Oropharyngeal cancer’’))) AND ((‘‘Papillomavirus Infections’’[Mesh] OR (Papillomavirus AND human) OR HPV)))) OR hpv head neck cancer. Akkor választottak be egy vizsgálatot az elemzésbe, ha obszervációs retrospektív vagy prospektív vizsgálat volt fej-nyaki rákban szenvedő betegek bevonásával, és szerepeltek benne a daganat HPV-státuszára, a terápiás sémára és a túlélési kimenetelekre vonatkozó adatok legalább 2 éves utánkövetés alapján. Kizárási kritériumnak tekintették, ha nem volt ismert a HPV-státusz, ha a szerzők OPSCC-n kívül már tumortípusokat is figyelembe vettek a kimenetelek elemzésekor, ha nem volt információ az alkalmazott terápiás sémáról, és/vagy nem adták meg a túlélési kimeneteleket. Nem vették be az elemzésbe a recidív/metasztatikus OPSCC-eseteket feldolgozó vizsgálatokat sem.

A terápiás sémákat két csoportba sorolták: 1) az elsődleges tumor primeren sebészeti reszekciója (nyitott, transzorális lézeres mikrosebészet vagy transzorális robottechnikai műtét) ± posztoperatív sugárkezelés és 2) primeren besurgárzás ± kemoterápia. Nem vették figyelembe azokat a vizsgálatokat, melyekben recidív tumor kezelésére és/vagy mentő („salvage”) műtétre volt szükség.

Az alábbi adatokat gyűjtötték ki: közlemény megjelenésének éve, vizsgálat résztvevőinek száma, HPV+ OPSCC-betegek aránya, T és N stádium, primer lokalizáció, kezelés típusa és túlélés (OS, betegségspecifikus túlélés [DSS, disease-specific survival] és/vagy progressziómentes túlélés [PFS, progression-free survival). Tekintettel arra, hogy a p16 a HPV kiegészítő markere, és erre vonatkozó adatok a közlemények nagyobb részében voltak fellelhetőek, az áttekintés céljából a p16-pozitivitást egyenértékűnek tekintették a HPV-pozitivitással.

Eredmények

Ötvenhat közlemény felelt meg a beválasztási kritériumoknak. A HPV-analízisben a műtét vs. sugárkezelés összehasonlítására vonatkozó nem korrigált kockázati arány (HR, hazard ratio) 1,33-nak adódott. A HPV− OPSCC-re vonatkozó HR a primeren besugárzással kezelt betegek csoportjában magasabb volt, mint a sebészeti reszekcióra került betegek körében.

Következtetések

A bemutatott tanulmány HPV+ OPSCC prognózisát és kimenetelét elemezte a kezelés módjának függvényében (primer műtét vs. primer radioterápia). A 2000 és 2014 közötti időszakból 56, a beválasztási kritériumnak megfelelő közlemény adatait dolgozták fel. A HR-érték meghatározása során kilenc befolyásoló tényezőt vettek figyelembe: követési idő, a tonsillák érintettségének mértéke, a nyelvgyök érintettségének mértéke, az érintettség mértéke más lokalizációkban, a III. és IV. stádiumú esetek aránya, átlagéletkor, a T3 és T4 stádium aránya, a kifejezett nyirokcsomó-érintettséggel kísért tumorok aránya és a dohányos betegek aránya. A p16+ OPSCC eseteiben a radioterápia és műtét összehasonlítására vonatkozó HR-értékek csaknem minden kovariáns esetében 1-nél nagyobbnak adódtak (műtét esetében magasabb HR, mint radioterápia esetében), illetve egyik HR-érték sem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak p<0,05 mellett. A p16− OPSCC lényegesen rosszabb kimeneteleket ígér, ha primeren radioterápia történik, mint a primer reszekcióval kezelt esetekben. A p16+ OPSCC kezelése kevesebb nem kívánt eseménnyel járt (halálozás, a betegség progressziója/recidívája), szemben a p16− OPSCC-esetekkel.

 

Forrás: Wang MB, et al. HPV-positive oropharyngeal carcinoma: A systematic review of treatment and Prognosis.Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;153:758−769.

Dr. Patócs Attila
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

"Pharyngolaryngeal symptoms associated with thyroid disease" címmel jelent meg egy cikk a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben.

Az Alzheimer-kórban szenvedő betegek negyedénél epilepsziás rohamok, míg a páciensek felénél epilepsziás működészavar mutatható ki – erre a fontos felfedezésre jutott nemrég az Országos Klinikai Idegtudományi Intézetben működő Alzheimer–Epilepszia kutatócsoport.