hirdetés
2019. szeptember. 19., csütörtök - Vilhelmina.

Choosing wisely: Az antinukleáris antitest áttekintése

Az antinukleáris antitestek meghatározása szempontjából a fő problémát az a tévhit jelenti, miszerint a pozitív ANA-teszt annyira szenzitív, hogy további ANA-szubszerológiai vizsgálatokra (pl. anti-ENA) nincs is szükség. Ez az állítás nem felel meg a jelenleg rendelkezésre álló szakirodalmi adatoknak és bizonyítékoknak.

hirdetés

Choosing Wisely®: a Next Steps in Improving Healthcare Value az American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation kezdeményezése, melynek elsődleges célkitűzése a „gyümölcsöző párbeszéd az egészségügyi ellátórendszer tagjai és a betegek között annak érdekében, hogy a betegek megfelelő időben a megfelelő ellátáshoz juthassanak”. 2012-es elindítása óta a kampányhoz több mint 12 ország több mint 70 szakmai társasága csatlakozott.

 

Az antinukleáris antitest-vizsgálatokról

Az antinukleáris antitestek meghatározása szempontjából a fő problémát az a tévhit jelenti, miszerint a pozitív ANA-teszt annyira szenzitív, hogy további ANA-szubszerológiai vizsgálatokra (pl. anti-ENA) nincs is szükség. Ez az állítás nem felel meg a jelenleg rendelkezésre álló szakirodalmi adatoknak és bizonyítékoknak. Először is tisztázni szükséges, mely immunmediált kórképek (AMD, immune mediated disease) esetében szükségesek az ANA-tesztek. Ezen túlmenően, az ANA-bontás alapos megfontolást igényel, mivel az alkalmazott technológiai platformok és a tesztek diagnosztikai teljesítménye széles határok között változhat. Mindezek fényében nehezen elfogadhatók az ANA-bontásra vonatkozóan olyan ajánlások, melyek általánosításokon és előzetesen megválogatott szakirodalmi adatokon alapulnak.

Végül meg kell említeni azt is, hogy a CW ANA-szubszerológiára vonatkozó ajánlásainak alátámasztására idézett „bizonyítékok” némelyike több mint 10 évvel ezelőtti szakirodalmi forrásokból származik, ráadásul e közlemények közül több is a megelőző évtizedekben nyilvánosságra került publikációk adatait elemzi. Meglehetősen kiábrándító, hogy a nemzetközi szakértői testület ANA-tesztre vonatkozó 25 ajánlása arra a kijelentésre egyszerűsíti a CW 2015-ös állásfoglalását, miszerint: „Az ANA-tesztet indirekt immunfluoreszcenciával végezzük HEp-2 sejteken.” Az ANA-szubszerológiai módszerek sokfélesége és az ezzel kapcsolatos költségek eltérő volta miatt a klinikusnak tisztában kell lennie azzal, hogy az adott laboratórium melyteszteket végzi, és a kérdéses tesztnek milyen a relatív diagnosztikai teljesítménye.

A fent vázolt aggodalmakon nem érzékelhető annak a hatása, hogy a közelmúltban milyen előrelépések történtek a DFS (dense fine speckled) IIF mintázat és célpontja, a DFS70 protein jelentőségének megismerése terén. Röviden: meggyőző bizonyítékok utalnak arra, hogy a monospecifikus anti-DFS70 antitestek jelenléte kizárja az ANA-asszociált reumatológiai betegség (ANA, ANA associated rheumatic disease) diagnózisát. Ezen autoantitest vizsgálati eredményének értelmezése és alkalmazása potenciális jelentőséggel bírhat a betegek besorolásában és a triázsban.

 

Vannak-e meggyőző bizonyítékaink arra, hogy az ANA és az ANA-szubszerológia nem jár ésszerű előnyökkel azon betegek legalább egy részénél, akiknél sor kerül a vizsgálatra?

E kérdés megválaszolásához alapvető az „ésszerű előny” definiálása. Mi az ANA-meghatározás célja? 1) A diagnózis megerősítése azokban az esetekben, amikor a kérdéses kórkép vizsgálat előtti valószínűsége viszonylag magas; és 2) az esetek azonosításának, a korai és pontos diagnózisnak eszköze azokban az esetekben, amikor az adott kórkép vizsgálat előtti valószínűsége alacsony.

A CW ajánlásban azonban az ANA-tesztek egyetlen célja kimondatlanul az 1) pontra, a „kötőszöveti betegség” (CTD, connective tissue disease) vagy immunmediált betegség (IMD, immune-mediated disease) diagnózisának alátámasztására korlátozódik. Első lépésként revideálni kell a közleményekben a CTD és IMD eseteiben használt kritériumokat. Az ANA nem tekintendő a CTD legszélesebb spektrumában a diagnózis megerősítésére szolgáló vizsgálómódszernek, bár az American College of Rheumatology (ACR) és a Canadian Rheumatology Association (CRA) szerint az elsődlegesen mérlegelendő betegség a szisztémás lupus erythematosus (SLE). Az IMD megjelölés némiképpen különbözik a CTD körétől, de legalább ugyanolyan széles spektrumot ölel fel, melyet az ANA-tesztek kapcsán nem szabad egyetlen „csoportnak” tekinteni még akkor sem, ha a teszt elvégzésére időről időre egyes IMD-k gyanújakor kerül sor (pl. juvenilis idiopátiás arthritis, autoimmun hepatitis és néhány egyéb kórkép). A jelenleg javasolt terminológia az ANA-asszociált reumatológiai betegségek (AARD; nevezetesen: SLE, szisztémás sclerosis, Sjögren-szindróma, autoimmun gyulladásos myopathiák és kevert kötőszöveti betegség) vagy szisztémás autoimmun reumás megbetegedések (SARD [systemic autoimmune rheumatic disease]; nevezetesen AARD + RA), bár az AARD megfelelőbb terminológia amiatt, hogy a rheumatoid arthritis típusosan nem függ össze az ANA-val és ANA-meghatározásokkal.

Az ANA-tesztek és az „ésszerű haszon” mérlegelésekor a klinikusnak két szempontra kell tekintettel lennie: 1) a betegség megelőzése kiemelt jelentőségű; és 2) a második legfontosabb célkitűzés a korai és pontos diagnózis.

 

Összefoglalás

Úgy tűnik, hogy jelentős félreértések vannak a tekintetben, hogy az ANA-tesztnek mi az elsődleges célja a klinikai gyakorlatban. Ha az ANA-teszt egyetlen célja, hogy további diagnosztikai bizonyítékkal szolgáljon olyan esetekben, amikor a gyanított betegség vizsgálat előtti valószínűsége magas, az ANA-teszt nem nagyon hasznos, mert felesleges költségeket jelent. Az ANA-szubszerológia legnagyobb értéke, hogy specifikus autoantitest-profilok mentén sorolja be a betegeket. Ennek megfelelően a klinikusnak ismét át kell tekintenie az ANA-meghatározás céljait és túl kell látnia a diagnózis megerősítésének szándékán. Az egészségügyi költségek csökkentése céljából jóval nagyobb kihatásai lehetnek a végszervi betegség (pl. veseelégtelenség) megelőzésének.

Szakítani kell azzal a gyakorlattal is, hogy a CTD vagy IMD megjelölést „csoportként” alkalmazzuk, mivel az ANA-meghatározás és az ANA-szubszerológia – bár hasznos lehet a differenciáldiagnosztikában − nem alkalmas a kórállapotok ilyen széles spektrumának diagnosztikájára. Az ANA-meghatározás vagy az ANA-szubszerológia ismételt elvégzésének csekély a klinikai értéke a betegség aktivitásának követésében vagy a fellángolások előrejelzésében.

 

Forrás: Frizler MJ. Choosing wisely: Review and commentary on anti-nuclear antibody (ANA) testing. Autoimm Rev. 2016;15:272–280.

Dr. S.I.
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

 

Dr. Patócs Attila

egyetemi docens

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai önléletrajz

Mondhattok bármit, hogy ki miért landolt az akut betegellátásban, vagy akár a sürgősségi betegellátásban, de a választ mindannyian tudjuk: A Vészhelyzet című tévésorozat sodorta a mi generációnk tekintélyes részét erre a pályára.

Hús  //  Alimento

Kedves növényevő embertársaink rendszeresen felhívják a figyelmemet arra a tényre, hogy a WHO szerint a húsevés a mindmeghalás egyik fontos oka, nevezetesen is rákot kelt.