hirdetés
2021. szeptember. 29., szerda - Mihály.

A kardiális troponin mérése az akut coronaria-szindrómák diagnosztikájában az alapellátásban

A cTn-szintek változása nagy szenzitivitással és specificitással jelzi a myocardialis necrosist, illetve módot nyújt a myocardialis infarktus és az instabil angina elkülönítésére.

hirdetés

Az akut coronaria-szindrómákat (ACS, acute coronary syndrome) a vezető halálokok között tartják számon. Az ACS spektruma magában foglalja az instabil anginát, ahol az atheroscleroticus plakk ruptúrája vezet érelzáródáshoz és myocardialis ischaemiához/infarktushoz. A ST-eleváció alapján elkülöníthetünk ST-elevációval járó myocardialis infarktust (STEMI, ST elevation myocardial infarction) és ST-elevációval nem járó myocardialis infarktust (NSTEMI, non-ST elevation myocardial infarction). Az ACS-sel összefüggésbe hozható nem kívánt események (halálozás, szívleállás, rekurrens myocardialis infarktus, progrediáló szívelégtelenség, jelentős vérzés vagy stroke) aránya STEMI kapcsán megközelíti a 30%-ot, NSTEMI eseteiben pedig a 20%-ot.

Instabil anginában ugyancsak fokozott a halálozás és a későbbi myocardialis infarktus kockázata, még myonecrosis nélkül is.

Az ACS diagnosztikája nemcsak a primer, hanem a tercier ellátásban sem könnyű feladat. ACS tüneteivel a betegek 15%-a először a háziorvosát keresi fel. Az ACS diagnosztikája az alapellátásban gyakran nem kézenfekvő: a tünetek és klinikai jelek a prehospitális szakaszban nem szenzitívek és nem specifikusak.

Mindezek fényében az alapellátásban nagy jelentősége lehet a kardiális biomarkereknek. A kardiális troponin (cTn) a legfontosabb biomarker ACS gyanújakor. A cTn-szintek változása nagy szenzitivitással és specificitással jelzi a myocardialis necrosist, illetve módot nyújt a myocardialis infarktus és az instabil angina elkülönítésére. Az alapellátásban a cTn meghatározásával olyan esetekben is felállítható a myocardialis infarktus kórisméje, amikor az atípusos jelek alapján még nem merült fel a gyanúja; kis kockázatú betegeknél a cTn-értékek alapján kizárható a myocardialis infarktus lehetősége; illetve a szükségtelen kórházi beutalások elkerülésével költségek takaríthatók meg.

A cTn-nek az alapellátásban biomarkerként történő alkalmazása esetén azonban bizonyos speciális szempontokat figyelembe kell venni. A közvetlenül kórházba utalt betegekhez képest hosszabb prehospitális késedelemmel és csökkent túléléssel kell számolni azon betegek esetében, akik panaszukkal először háziorvosukat keresik fel. Több szerző is aggodalmának adott hangot azzal kapcsolatban, hogy a háziorvosok által kért cTn-meghatározások is közrejátszhatnak ezekben a kimenetelekben, és bizonyítottnak látszik az is, hogy a pozitív eredményeket túlértékelik. Problémát jelenthet a beteg utánkövetése is, amennyiben a teszteredmények a rendelési időn túl érkeznek meg.

A szerzők olyan eseteket elemeztek, amelyekben ACS-re utaló klinikai kép miatt a háziorvos cTn-meghatározást kezdeményezett. Az ACS és a társuló nem kívánt események incidenciáját hasonlították össze olyan betegekével, akik direkt kórházi beutalásra kerültek. Ezen kívül képet kívántak kapni arról, hogy a háziorvosok milyen ismeretekkel rendelkeznek a cTn-mérés hasznáról és korlátairól, illetve arról, hogy a cTn-meghatározás eredménye miként befolyásolja a diagnosztikai és kórházi beutalási gyakorlatot.

 

Betegek és módszerek

A prospektív kohorszvizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiknek cTn-meghatározását a háziorvos kérte nem kórházi körülmények között Ausztrália vidéki régióiból. Az adatgyűjtés 2009 szeptembere és 2010 szeptembere közé esett. Kizárási kritériumnak számított, ha a beteg 18 évesnél fiatalabb volt, ha a cTn-tesztet nem háziorvos kérte, ha a cTn-meghatározásra sürgősségi osztályon ellátott betegnél került sor, illetve ha a cTn-mérést kérő háziorvos nem kívánt részt venni a vizsgálatban.

A háziorvosi kohorsz adatait sürgősségi osztályon ellátott betegek adataival hasonlították össze a Multiple Infarct Markers in Chest Pain (MIMIC) vizsgálat adatainak felhasználásával. Erre a prospektív vizsgálatra 2008 szeptembere és 2009 júniusa között került sor két szakkórházban és három általános kórházban Perth környékéről. Nem kerülhettek be az elemzésbe azok a betegek, akiknek életkora 18 év alatt volt, akik gyermeket vártak, illetve akiknél az EKG-kritériumok alapján sürgős reperfúziós terápia vált szükségessé.

 

Eredmények

A vizsgálatban való részvételre való felkérésnek a 328 háziorvos közül 124 tett eleget (37,8%). A 124 teszteredmény közül 122 (98,4%) bizonyult negatívnak. A klinikai kockázati tényezők alapján a 104 beteg közül 71-en (68,2%) minősültek közepes vagy nagy kockázatúnak ACS szempontjából. A 124 közül 69 betegnél (55,6%) típusos ischaemiás fájdalom állt fenn, és a 124 közül 62 esetben (50,0%) történt meg a vizsgálat a tünetek felléptét követő 48 órán belül (23,4%-ban 12 órán belül, többször ismételt mérések nélkül). A teszteredmények befolyásolták a háziorvosokat az ACS kockázatának becslésében, ugyanakkor nem voltak hatással a kórházi beutalásra vonatkozó döntésükre. A 355 fős betegcsoportból 94 beteg (26,5%) jelentkezett a kórházban kardiovaszkuláris tünetekkel vagy diagnózissal az utánkövetés során; a 355 beteg közül 27 betegnél (7,6%); 27 betegnél (7,6%) legalább egy ACS fordult elő.

 

Megbeszélés és következtetések

A vizsgálat adatai azt jelzik, hogy azon betegek többsége, akiknek háziorvosuk cTn-meghatározást kért, a coronaria-ischaemia típusos tüneteivel jelentkeztek a rendelőben, illetve a klinikai rizikófaktorok alapján közepes vagy nagy kockázatúnak minősültek ACS és a hozzá társuló nem kívánt események szempontjából. Miközben a háziorvos által kezdeményezett tesztek többsége negatív eredménnyel zárult, ez az eredmény nem zárta ki az ACS lehetőségét, mivel negatív lelet birtokában a betegek 3,7%-át ACS diagnózisával vették fel kórházba 30 napon belül. A sürgősségi osztályos gyakorlatban ezeknél a betegeknél nem tartják biztonságosnak a hazabocsátást további kivizsgálás nélkül. Ezzel szemben a mostani vizsgálatban részt vevő betegeknél jórészt semmilyen monitorozás nem történt a teszteredményre való várakozás óráiban, valamint a negatív lelet megérkezése utáni napokban. Az elemzések arra figyelmeztetnek, hogy a háziorvosnál való megjelenés és a cTn-eredmények megérkezése között jelentős késedelem áll fenn. Különös aggodalomra ad okot a mediánértékben 5 órás késedelem azon betegek esetében, akiknél később ACS igazolódik, és akik a tünetek jelentkezése után 48 órán belül fordultak orvoshoz, amikor a szövődmények valószínűsége a legnagyobb.

A háziorvosok nincsenek teljes mértékben tisztában a cTn-meghatározás korlátaival, mivel a vizsgálatot az esetek 23,4%-ában a tünetek jelentkezése utáni 12 órában kérték, amikor a teszt nem minden esetben kellően szenzitív. Bár az irányelvek többsége sorozatos méréseket javasol az ACS kizárására, a felmérésben részt vevő háziorvosok nem végeztek sorozatos kontrollokat. A vizsgálat eredménye sok esetben nem befolyásolta a beteg kezelését. Egyes esetekben a teszt elrendelésére egyértelműen a beteg kívánságára került sor. Fontos megjegyezni, hogy a negatív cTn-meghatározás nem feltétlenül szünteti meg a beteg szorongását, amit az is jelez, hogy negatív teszteredmény birtokában a betegek jelentős hányada néhány órán belül felkeresi a kórház sürgősségi osztályát.

Az ACS-hez kapcsolódó nem kívánt események olyan betegeknél is előfordulhatnak, ahol a cTn-meghatározás negatív eredménnyel zárult.

 

Forrás: Wilcox HM, et al. Cardiac troponin testing for diagnosis of acute coronary syndromes in primary care. MJA. 2015;203:336.e1−336.e7.

Dr. Simonfalvi Ildikó
a szerző cikkei

(forrás: MedicalOnline)

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!

Jogszabályfigyelő

Én használok maszkot és mindenki mást is erre buzdítok, a tudomány eredményeire alapozott szakmai álláspont jelenleg ez.

Leszólítottunk pár koronavírust tagadó vagy az oltást ellenző járókelőt, és a beszélgetés során hirtelen megjelent dr. Kemenesi Gábor virológus.