A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

A pulzoximetriás szűrés szerepe a ductus-függő keringéssel járó veleszületett szívhibák felismerésében: prospektív szűrővizsgálat Svédországban
2009;338:a3037
A. de-Wahl Granelli és munkatársai 2004 és 2007 között öt svédországi (nyugat-götalandi) szülőotthon 39 821 újszülöttjét vizsgálták meg (új típusú) pulzoximéterrel is a hazabocsátás előtt, és 29 esetben állapítottak meg ductus arteriosus-függő keringést. A pulzoximetria 13 esetben mutatott 90%-nál nem nagyobb oxigénszaturációt; a fennmaradó 16 esetből tízet a fizikális vizsgálat derített fel. A pulzoximetria és a fizikális vizsgálat együttesen a ductus-függő tüdőkeringést mindig földerítette, a ductus-függő keringés öt, föl nem derített esetében aortaív-obstrukció állt fenn. A pulzoximetria nagymértékben csökkentette a téves pozitív eredmények arányát (0,17% vs. 1,90%). A szerzők által végzett kohorszvizsgálat (Nyugat-Götaland: 60 beteg, az ország más körzetei: 100 beteg) szerint más régiókban 28%, Nyugat-Götalandban 8% volt a hazabocsátásig diagnosztizálatlan ductus-függő keringés kockázata. A nagy artériák transzpozícióját más régiókban 44%-ban nem ismerték fel, Nyugat-Götalandban viszont minden ilyen elváltozást felismertek a hazabocsátásig. A ductus-függő keringés korai felismerése csökkentette a halálozást. Az eredmények alapján a pulzoximetriás szűrés bevezetésével a ductus-függő keringés korai felismerésének aránya 92%-ra javítható. A szűrés rövid távon nem növeli és nem is csökkenti a költségeket, hosszú távon azonban költséghatékonynak tekinthető.

A halolajok hatása a ritmuszavarok előfordulására és a halálozásra: szisztematikus áttekintés és metaanalízis
2008;337:a2931
H. León és munkatársai a halolajok (dokozahexaénsav [DHA) és eikozapentaénsav [EPA]) fogyasztásának a halálozásra és a szívritmuszavarok előfordulására gyakorolt hatásával foglalkozó véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat tekintették át. Elsősorban a defibrillációs beavatkozások és a hirtelen szívhalál együttes előfordulását, másodsorban az összes halálozás és a kardiális halálozás alakulását vizsgálták. Alcsoportelemzések keretében tanulmányozták a DHA- vagy EPA-pótlás és a kardiális halálozás összefüggését, valamint a halolajok coronaria-betegségben szenvedő, illetve szívinfarktuson átesett betegekre gyakorolt hatását. A metaanalízisbe 12 vizsgálatot vontak be (n=32 779). A halolajok pótlása statisztikailag értékelhetően csökkentette a kardiális halálozást, az összes halálozásra és a ritmuszavarok előfordulására azonban nem fejtett ki szignifikáns hatást. Az eredmények értékelésekor figyelembe kell venni a halolajkészítmények heterogenitását.


Gyógyszermellékhatás miatt kezelt idős betegek társbetegségei és nemkívánatos gyógyszerhatás miatt szükségessé váló ismételt kórházi felvétele: retrospektív kohorszvizsgálat
2009;338:a2752
M. Zhang és munkatársai 28 548, 1980 és 2000 között nemkívánatos gyógyszerhatás miatt kórházban kezelt beteg követésének 3 évre kiterjedő adatait tekintették át a nyugat-ausztráliai adat-nyilvántartási rendszer (data linkage system) segítségével. Ez idő alatt 5056 beteget kellett újra kórházba fölvenni gyógyszermellékhatás miatt. Az újabb kórházi fölvétel valószínűsége szoros összefüggést mutatott a Charlson-féle komorbiditási indexszel. A pangásos szívelégtelenség, a perifériás érbetegség, az idült tüdőbetegség, a reumatológiai betegség, az enyhe vagy súlyos májbetegség, a mérsékelten súlyos és a szövődményes diabetes, a vesebetegség, a rosszindulatú daganatos betegség és az áttétes szolid tumor erős prediktív tényezőnek bizonyult a nemkívánatos gyógyszerhatás miatt bekövetkező újabb hospitalizáció előrejelzésében. Az életkor előrehaladása nem befolyásolta az újabb kórházi felvétel gyakoriságát, a folyamatos gondozást igénylő betegségek jelenléte pedig csökkentette annak valószínűségét. Ezek az adatok segíthetik a súlyos betegség miatt közösségben ápolt betegek kezelőorvosait a gyógyszeres kezelés szorosabb monitorozását igénylő betegek kiválasztásában.


The Lancet

A dyspepsia kezdeti „step-up” és „step-down” kezelésének hatásossága és költséghatékonysága: alapellátásban gondozott betegek véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálata (DIAMOND vizsgálat)
2009;373:215–225
C. J. van Marrevijk és munkatársai 664 hollandiai beteget vontak be vizsgálatukba, akik újonnan jelentkező dyspepsia miatt fordultak háziorvosukhoz. Közülük 341-en „step-up” kezelésben részesültek: az első lépésben savkötőt, a másodikban H2-receptor-antagonistát, a harmadikban protonpumpagátlót kaptak; 323 beteget a „step-down” stratégia alapján kezeltek, azaz fordított sorrendben írták fel nekik az előbb említett gyógyszereket. Mindkét csoportban akkor váltottak a soron következő gyógyszertípusra, ha a folyamatban levő kezelés 4 héten át nem hozott eredményt. A kezelés 6 hónap után a „step-up” csoportban 72%-ban, a „step-down” csoportban 70%-ban volt sikeres (a különbség nem szignifikáns), az átlagos kezelési költség azonban szignifikánsan kisebb volt a „step-up” csoportban (228 vs. 245 euró). A mellékhatások mindkét csoportban enyhék voltak és hasonló gyakorisággal fordultak elő. Megállapítható, hogy az újonnan jelentkező dyspepsia kezdeti háziorvosi kezelésében a „step-up” stratégia költséghatékonyabb.

Granulocita–makrofág kolóniastimuláló faktor adagolása rendkívül korán született, kis súlyú újszülöttek sepsisének megelőzésére: egyszeresen vak, multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (PROGRAMS vizsgálat)
2009;373:226–233
R. Carr és munkatársai 2000 és 2006 között 26 központban 280, a 31. gesztációs héten vagy annál korábban született, a 10. percentilist el nem érő születési súlyú újszülöttet a szülést követő 72 órán belül két csoportra osztottak: az egyik csoport 5 napig napi 10 μg/ttkg sc. granulocita–makrofág kolóniastimuláló faktort (GM-CSF) kapott, a másik csoport a szokásos ellátásban részesült. Az elsődleges végpont a sepsis-mentes túlélés volt a beválasztástól számított 14. napon. A neutrofil granulociták száma szignifikánsan gyorsabban nőtt GM-CSF-kezelés mellett az első 11 napon, a sepsis-mentes túlélésben azonban nem találtak szignifikáns különbséget a GM-CSF-fel kezelt és a kontrollcsoport között. A jelen vizsgálat és a korábbi hasonló vizsgálatok metaanalízise sem igazolta a GM-CSF sepsist megelőző hatását.

A szkizofrénia és a bipoláris rendellenesség közös genetikai háttere: svéd családok populációs vizsgálata
2009;373:234–239
P. Lichtenstein és munkatársai a svéd anyakönyvi nyilvántartás és a pszichiátriai zárójelentések nyilvántartása alapján vizsgálták a szkizofrénia és a bipoláris rendellenesség közti esetleges genetikai összefüggés kérdését. Többváltozós, generalizált, lineáris kevert modell segítségével elemezték a kétfajta betegségre való hajlam és a komorbiditás genetikai és környezeti összetevőit. Az 1973 és 2004 között szkizofrénia (n=35 985) vagy bipoláris rendellenesség (n=40 487) miatt intézetben kezelt betegek első fokú rokonai körében az átlagosnál nagyobbnak találták ezeknek a betegségeknek a kockázatát. A féltestvérek esetében a kockázatnövekedés szignifikáns volt, de kisebb mértékű, mint a testvérek esetében. A bipoláris rendellenesség miatt kezelt betegek rokonságában nagyobb volt a szkizofrénia kockázata, még az örökbefogadott természetes gyermekek esetében is. A szkizofrénia, illetve a bipoláris rendellenesség öröklékenysége (heritabilitása) 64%-nak, illetve 59%-nak adódott. A két betegség közös környezeti kockázati tényezőinek szerepét csekélynek, de kimutathatónak találták (szkizofrénia: 4,5%, bipoláris rendellenesség: 3,4%). A két betegség komorbiditása 63%-ban közös, additív genetikai hatásoknak volt tulajdonítható. Az eredmények, korábbi molekuláris genetikai megfigyelésekkel összhangban, azt mutatják, hogy a szkizofréniának és a bipoláris rendellenességnek részben azonos genetikai háttere lehet.

Gyógyszerek ára, elérhetősége és megfizethetősége 36 fejlődő és közepesen fejlett országban: másodlagos elemzés
2009;373:240–249
A WHO és a Health Action International (HAI) standardizált módszerével eddig 45 országos és országon belüli felmérést végeztek 36 fejlődő és közepesen fejlett országban a gyógyszerek árának, elérhetőségének, megfizethetőségének és az ár komponenseinek áttekintésére: A. Cameron és munkatársai ezeknek a felméréseknek az eredményeit elemzik. Az állami szektorban a vizsgált gyógyszerek átlagos elérhetősége 29,4% és 54,4% között változott. Azt a 15 generikus gyógyszert, amely a felmérések legalább 80%-ában szerepelt, az állami megrendelők a nemzetközi referenciaárakhoz képest 1,11-szeres áron szerezték be. Az alacsony beszerzési ár nem mindig jelentett alacsony fogyasztói árat. A magánszektorban a betegek a nemzetközi referenciaárak 9–25-szörösét fizették a legolcsóbb generikus termékekért, és több mint 20-szorosát az originátor cégek által gyártott referenciatermékekért. A magánszektorban a nagykereskedelmi és a kiskereskedelmi árrés 2% és 380%, illetve 10% és 552% között változott. Azokban az országokban, ahol ÁFA is terheli a gyógyszereket, ennek mértéke 4–15%. Mind az originátor, mind a generikus gyártók termékeinek ára – az állami és a magánszektorban egyaránt – lényegesen magasabb volt, mint amekkora hatékony beszerzés, forgalmazás és korrekt árrések mellett lehetne. A gyógyszerek elérhetőségének és megfizethetőségének javításához a generikus termékek népszerűsítésére és alternatív finanszírozási mechanizmusokra van szükség.


Journal of American Medical Association (JAMA)

Futópados edzés, illetve izomerősítő gyakorlatok perifériás artériás betegségben szenvedő betegek számára: véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat
2009;301(2):165–174
M. M. McDermott és munkatársai vizsgálatában 2004 és 2008 között 156, periférfiás artériás betegségben szenvedő beteg egyik csoportja ellenőrzött futópados edzésben, másik csoportja az alsó végtag erősítését célzó gyakorlatokban vett részt, a harmadik csoport kontrollként szolgált. Az időszakos sántítás nem volt sem beválasztási, sem kizárási kritérium. Az ellenőrzött futópados edzés javította a betegek által gyaloglással 6 perc alatt megtett távolságot, a futópados teljesítményt, az arteria brachialis áramlás közvetítette dilatációját és az életminőséget (a fizikai funkciókra vonatkozó SF-36 Health Survey kérdőív szerint), de nem javította az alsó végtagi funkciót mérő SPPB- (short physical functioning battery) pontszámot. Az alsó végtagot erősítő gyakorlatok javították a futópadon mért teljesítményt, az életminőséget és a lépcsőmászás képességét, de az SPPB-pontszámot nem befolyásolták.

Nagy dózisú dokozahexaénsav adagolása koraszülötteknek és a mentális fejlődés: véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat
2009;301(2):175–182
M. Makrides és ausztrál munkacsoportja a 33. gesztációs hét előtt született koraszülötteknek a születésük utáni 2., 3. és 4. napon enterálisan nagy dózisú (az összes bevitt zsírsav 1%-ának megfelelő mennyiségű) dokozahexaénsavat (DHA) adott. A kontrollcsoport tagjai szokványos (az összes bevitt zsírsav 0,3%-ának megfelelő) mennyiségű DHA-t kaptak. A kutatók akkor mérték fel a csecsemők mentális fejlődését (a Bayley-féle mentális fejlődési index [MDI] segítségével), amikor azok elérték a 18 hónapos (korrigált) életkort. A 657 beválasztott csecsemő 93,5%-át tudták ennyi ideig követni. A Bayley-féle MDI-ben nem volt szignifikáns különbség a nagy dózisú és a standard dózisú DHA-t kapó csoport között, az a priori alcsoportelemzések szerint azonban a leánycsecsemők mentális fejlődésére kedvezően hatott a nagy dózisú DHA. Az 1250 g-nál kisebb súllyal született csecsemőknél talált kedvező hatás a korrekciók után nem érte el a statisztikai szignifikancia határát.


New England Journal of Medecine – NEJM

Perkután coronaria-intervenció a frakcionális áramlási rezerv rutinszerű mérésével, illetve csak az angiográfiás kép alapján (FAME vizsgálat)
2009;360:213–224
P. A. L. Tonino és munkatársai 20 amerikai és európai központban 1005, többérbetegség miatt perkután coronaria-intervencióra (PCI) és stent-beültetésre szoruló beteget osztottak két csoportba. Az egyik csoportban egyedül az angiográfiás kép alapján, a másikban a frakcionális áramlási rezerv (FFR) értékeit is figyelembe véve jelölték ki a behelyezendő stentek számát és helyét. Az utóbbi csoportban az angiográfia alapján kezelendő érszakaszok közül csak azokon végezték el az intervenciót, ahol az FFR nem haladta meg a 0,80-at. Az elsődleges végpont a halál, a nem végzetes szívinfarktus és az ismételt vaszkularizáció valamelyikének egy éven belüli előfordulása volt. Az angiográfiával PCI-re kijelölt helyek átlagos száma az angiográfiás csoportban 2,7, az FFR-csoportban 2,8 volt betegenként. Átlagban egy-egy beteg az angiográfiás csoportban 2,7, az FFR-csoportban 1,9 stentet kapott. Az elsődleges végpontot az angiográfiás csoportból 91 beteg (18,3%), az FFR-csoportból 67 beteg (13,2%) érte el (a különbség szignifikáns). Az angiográfiás csoportból a betegek 78%-ának, az FFR-csoportból a betegek 81%-ának nem voltak anginás tünetei 1 év után (a különbség nem szignifikáns). Az eredmények szerint a frakcionális áramlási rezerv rutinszerű mérésével egyéves távon szignifikánsan javítható a többérbetegség miatt végzett PCI és stent-behelyezés kimenetele.

Atípusos antipszichotikumok és a hirtelen szívhalál kockázata: retrospektív kohorszvizsgálat
2009;360:225–235
W. A. Ray és munkatársai Tennessee állambeli Medicaid-betegek között 44 218, illetve 46 089 olyan beteget találtak, aki egyetlen típusos, illetve egyetlen atípusos antipszichotikumot szedett – ezeket a csoportokat hasonlították össze a hirtelen szívhalál kockázata szempontjából 186 600, antipszichotikumot nem szedő beteggel. A hirtelen szívhalálnak a kontrollcsoporthoz viszonyított incidenciaaránya a típusos, illetve atípusos antipszichotikumot szedő betegek esetében 1,99, illetve 2,26 volt. Az atípusos és a típusos antipszichotikummal kezelt betegek hirtelen szívhalálának kockázata között nem mutatkozott szignifikáns különbség. A korábban antipszichotikummal kezelt betegek körében nem volt szignifikánsan nagyobb a hirtelen szívhalál kockázata, mint a kontrollcsoportban. Az antipszichotikumok hirtelen szívhalálra hajlamosító hatása dózisfüggőnek bizonyult: az incidenciaarány a dózis növekedésével a típusos antipszichotikumok esetében 1,31-ről (kis dózis) 2,42-ra (nagy dózis), az atípusos antipszichotikumok esetében 1,59-ról (kis dózis) 2,86-ra (nagy dózis) nőtt.

Kumulatív élveszülési ráta in vitro megtermékenyítés után
2009;360:236–243
B. A. Malizia és munkatársai a terhességek aránya helyett az élveszülések aránya alapján elemezték az in vitro megtermékenyítés (IVF) eredményességét 2000 és 2005 között kezdett IVF-beavatkozások alanyainak követésével. A párokat a kezelés abbahagyásáig vagy az első élve született gyermek megszületéséig követték. Optimista és óvatos becsléssel élve számolták ki az eredményesség maximális, illetve minimális értékét: az egyik esetben abból indultak ki, hogy az újabb kezelési ciklusra vissza nem térő pácienseknek ugyanakkora eséllyel születik gyermekük, mint azoknak, akik továbbra is részt vesznek a kezelésekben, a másikban abból, hogy azoknak, akik abbahagyják a kezelést, nem lesz gyermekük. Összesen 6164 páciens 14 248 IVF-ciklusát tekintve a hat ciklus utáni kumulatív élveszülési ráta az optimista becslés szerint 72%-nak, az óvatos becslés szerint 51%-nak adódott. Ugyanezek az arányszámok a 35 évesnél fiatalabbakra, illetve a 40 évnél idősebbekre vonatkozóan: 86% és 65%, illetve 42% és 23%. A kumulatív élveszülési ráta az életkor előrehaladtával szignifikánsan csökkent. Az eredmények azt mutatják, hogy a fiatalabb nők fertilitási zavarai in vitro megtermékenyítéssel többnyire kiküszöbölhetők, a termékenységnek az életkorral való csökkenését azonban IVF-fel sem lehet visszafordítani.

Konjugált pneumococcus elleni vakcina és a pneumococcus okozta meningitis
2009;360:244–256
H. E. Hsu és munkatársai USA-beli populációs felmérésükben azt vizsgálták, hogyan alakult a pneumococcus okozta meningitis előfordulása 1998 és 2005 között, tekintettel a gyermekeknek adható heptavalens konjugált pneumococcus vakcina 2000-ben történt bevezetésére. Az izolátumokat három csoportba sorolták: PCV7-szerotípusok (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F és 23F), PCV7-tel rokon szerotípusok (6A, 9A, 9L, 9N, 18A, 18B, 18F, 19B, 19C, 23A és 23B) és egyéb szerotípusok. Összesen 1379 pneumococcus okozta meningitist azonosítottak. A kórkép incidenciája (100 000 főre) 1998-99 és 2004-05 között 1,13-ról 0,79-re csökkent. A kétévesnél fiatalabbak, illetve a 65 évesek és idősebbek korcsoportjában szignifikánsan, 64%-kal, illetve 54%-kal csökkent az incidencia a vizsgálat ideje alatt. A PCV7-szerotípusok okozta meningitis előfordulási aránya az összes korcsoport átlagában 0,66-ról 0,18-ra csökkent. A PCV7-rokon szerotípusok esetében is csökkenés mutatkozott, a PCV7-től független szerotípusok okozta meningitis incidenciája azonban 0,32-ról 0,51-ra nőtt. Átlagosan az izolátumok 27,8%-a volt penicillinrezisztens; a kloramfenikollal, meropenemmel, illetve cefotaximmal szembeni rezisztencia aránya 5,7%, 16,6%, illetve 11,8% volt. A penicillinrezisztens izolátumok aránya 1998 és 2003 között csökkent, de 2003 és 2005 között növekedett. A PCV7 vakcina bevezetése tehát jelentősen csökkentette a pneumococcus meningitis előfordulási arányát, a PCV7-től független (nemritkán antibiotikum-rezisztens) izolátumok okozta meningitis növekvő incidenciája azonban aggodalomra ad okot.

Medical Online