Stroke profilaxis pitvarfibrillációban: a bal pitvari fülcse perkután zárása

Az ischaemiás stroke kockázata nem billentyű eredetű (non-valvuláris) PF fennállása esetén a nem érintettekéhez képest mintegy ötszörös, éves szinten 3 és 5% közötti. A PF a stroke esetek 15-20%-áért felelős az átlagpopulációban, és ez az arány 80 éves kor felett akár a 30%-ot is elérheti. A veszélyeztetett betegek standard profilaxisát az oralis antikoaguláns terápia (OAK) jelenti, amely bizonyítottan hatékony a trombembólia eredetű stroke, illetve elhalálozás kockázatának csökkentésében, ám egyrészt növeli a súlyos vérzéses események kockázatát (évi 2-4%), másrészt terápiás ablaka kicsi, emiatt gyakori vérvételt igényel, továbbá alkalmazása mellett számos étel- és gyógyszer-interakcióval is számolni kell. Mindezért az OAK a magas trombembóliás kockázatú PF betegek jelentős hányadánál - egyes felmérések szerint akár 50%-ánál – vagy egyáltalán nem kerül felírásra, vagy ha fel is írja az orvos, a beteg nem kellő fegyelemmel szedi gyógyszerét. Remélhetőleg ezen fognak javítani az új antikoaguláns gyógyszerek (NOAC), azonban ezek sikerességét is befolyásolja az esetlegesen kialakuló vérzéses szövődmény, gastrointestinalis mellékhatás, vagy a beteg gyógyszerszedési fegyelme. Ezért is fontosak a PF teljes eradikálását célzó, alternatív kezelési lehetőségek (pl. ritmusszabályozó gyógyszerek, abláció), melyekkel azonban az OAK indikációját mind a mai napig nem sikerült teljes mértékben szanálni. Mivel non-valvuláris PF-ban a trombusképződés elsődleges (>90%) helyéül a bal pitvari fülcsét azonosították, e forrás lezárása mindenképpen ígéretes az embolizáció megelőzésében. A fülcsezárás kivitelezésére már többféle eszköz is rendelkezésre áll (WATCHMAN, ACP, Coherex WaveCrest, 2006-ig a PLAATO), az eszközönkénti pontos előny/kockázat arány valamint a kezelésből legtöbbet profitáló betegkör meghatározásához azonban még további vizsgálatok szükségesek. Az Európiai Kardiológiai Társaság (ESC) 2012-es irányelvében mindenesetre már úgy fogalmaz, hogy a bal pitvari fülcse zárását érdemes fontolóra venni azoknál a stroke szempontjából magas kockázatú betegeknél, akiknél a hosszútávú antikoaguláns kezelés ellenjavallt (IIb osztály, B evidenciaszint). Ez a mindennapi gyakorlatban azokat a non-valvuláris pitvarfibrilláló betegeket jelenti, akiknek magas a stroke rizikó kockázata (CHADS2 score), ugyanakkor a vérzés kialakulásának esélye (HAS-BLED score) is kifejezetten magas, vagy a gyógyszer valamelyik összetevőjével kapcsolatos túlérzékenység miatt nem szedhetnek orális antikoagulánst.

Maga a beavatkozás rendszerint teljes altatásban történik, transoesophagealis echocardiographia (TOE) és röntgenátvilágítás irányításával, antibiotikus profilaxis és Na-heparin adása mellett. Az előzetes vizsgálatok alapján megválasztott eszközt a vena femoralis felől vezetik fel, majd a pitvari szeptumon keresztül bejutva a bal pitvarba pozicionálják és rögzítik a fülcsénél, ezt követően tesztelik stabilitását, illetve ellenőrzik az orifícium megfelelő zártságát. Az egyes lépések eszközönként eltérőek lehetnek. A beavatkozást követően antithromboticus kezelés szükséges, melynek optimális összetétele illetve adagolása egyelőre nem teljesen tisztázott, jelenleg rendszerint a beavatkozás után 45 napig kettős trombocita-gátló kezelést alkalmaznak, melyből a 45 napos kontroll után a klopidogrél, hat hónap után pedig az ASA is elhagyható. Még a beavatkozás előtt képalkotó (TOE vagy CT) vizsgálattal egyedileg érdemes felmérni a technikai kivitelezhetőség esélyeit, meghatározni a beültetendő eszköz típusát és méretét. A bal pitvari fülcse szerkezete ugyanis igen változatos, a különböző megjelenési formák (csirkeszárny, szélzsák, karfiol, kaktusz) valamint az eszköz lehorgonyzására szolgáló nyak és a teljes mértékben lezárandó ostium aránya nem csak a trombusképződés valószínűségét befolyásolják, de meghatározzák a beültethető eszközök körét is. A TOE mint fő képalkotó vizsgálat ugyanakkor nem csak a beavatkozás előtt jut kiemelt szerephez, a procedúra alatt is elsődleges az eszköz-bevezetés, -pozicionálás és -nyitás irányításában valamint a szövődmények megítélésében, a beavatkozás után pedig a hosszútávú kimenetel (pl. eszköz embolizáció, pericardialis folyadékgyülem) monitorozásában.

Ami a bal pitvari fülcsezárás hatékonyságát illeti, a jelenleg egyik leggyakrabban alkalmazott WATCHMAN-eszközt a szájon át adott warfarin terápiával összehasonlító PROTECT AF vizsgálat (n=463 vs. 244) az okklúziós eljárás non-inferioritását igazolta az elsődleges hatékonysági végpont (stroke, szisztémás embolizáció és kardiovaszkuláris halálozás összetett végpontja) tekintetében az antikoaguláns kezeléshez képest. A vizsgálat 2013-ban publikált, 4 éves követési eredményei szerint az elsődleges végpont, a kardiovaszkuláris halálozás valamint a vérzéses stroke aránya 2,3%, 1,0% ill. 0,2% volt az okklúzióval, míg 3,8%, 2,4% ill. 1% az orális gyógyszerekkel kezelt csoportban. Az eszköz körüli szivárgás arányát különböző vizsgálatokban 62, 32 ill. 10%-nak találták a PLAATO, WATCHMAN ill. ACP eszköz implantációja után, kardioembóliás esemény azonban egyetlen esethez sem társult. Míg 7 napon belül fellépő szövődményt az első randomizált vizsgálatban (PROTECT AF) a betegek 7%-ánál tapasztaltak, ez az arány az újabb vizsgálatokban – feltehetően az időközben összegyűlt ismeretanyagnak és a nagyobb jártasságnak köszönhetően - csökkenni látszik (CAP regiszter /n=566, Watchman/: 4,1%; PREVAIL /n=269, Watchman/: 4,4%; ACP, n=969: 4,1%).

A perkután bal pitvari fülcse okklúziója tehát egy biztonságos, hatékony és költséghatékony stratégia a non-valvuláris pitvarfibrillációban szenvedő, a stroke és vérzés szempontjából egyaránt magas kockázatú betegek kezelésében. Az eljárásra leginkább alkalmas betegek kiválasztásánál a stroke, a trombembóliás, a vérzéses és egyéb nemkívánatos események kockázatát együttesen kell mérlegelni, a rutinszerű klinikai alkalmazás ajánlhatóságához egyelőre még további összehasonlító vizsgálatokra van szükség.

(Forrás: De Backer O, Arnous S, Ihlemann N, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: an update. Open Heart 2014;1: doi:10.1136/openhrt-2013-000020)