Terápiahűség alvadásgátló terápián levő betegek esetén
A populáció idősödése miatt egyre nagyobb szükség van orális anticoaguláns (OAC) terápiára. A K-vitamin antagonisták alkalmazása nehézkes, ezért mellettük rossz a terápiás adherencia. Az új típusú OAC szerek alkalmazása egyszerű, ugyanakkor legalább annyira hatékonyak, mint a K-vitamin antagonisták.
Az orális anticoaguláns kezelés bizonyítottan csökkenti a tromboemboliás események morbiditását, és mortalitását. Az alvadásgátló kezelés hatékonyságának és biztonságosságának az egyik legfontosabb meghatározó tényezője a felírt kezeléshez való adherencia. A K-vitamin antagonistákra jellemző az elégtelen használat, a szűk terápiás ablak, valamint a számos gyógyszerrel, valamint táplálékkal való kölcsönhatás, amely változó dózis-válasz összefüggésekhez vezet, és növeli az elégtelen védelem és/vagy a vérzéses szövődmények kockázatát. Az új típusú, direkt OAC szerek azonos, vagy jobb védelmet biztosítanak, mint a K-vitamin antagonisták, ugyanakkor használatuk mellett kisebb a vérzéses szövődmények kockázata, mint a warfarin mellett, és alkalmazásuk is lényegesen könnyebb a fix dózis, valamint amiatt, hogy nincs szükség az alvadási paraméterek folyamatos monitorizálására. Mindazonáltal, az új típusú szerek esetén nehézségekbe ütközik a terápiahűség ellenőrzése, ezért a folyamatos, és rendszeres gyógyszerszedés biztosítása az optimális védelem elérésének alapfeltétele. A közlemény szerzőinek célkitűzése volt azoknak a tényezőknek az áttekintése, amelyek befolyásolják a terápiahűséget orális anticoaguláns terápián levő betegek esetén, valamint a gyógyszer adherencia javulását elősegítő stratégiák megbeszélése.
A terápiahűséget pozitívan befolyásoló tényezők a magas iskolázottság, stabil családi háttér, valamint a terápia hozzáférhetősége. A rossz terápiahűség a férfi nemmel, hajléktalansággal, a mellékhatásoktól való félelemmel, neurológiai és pszichiátriai betegségekkel (köztük a post-stroke állapot, demencia, depresszió és szorongás) társul. Megjegyzendő, hogy a betegek előrehaladott kora nem jelzi előre a rossz terápiás adherenciát orális anticoaguláns terápia esetén. Sőt, az életkor és a terápiás adherencia összefüggésében egy J-görbe figyelhető meg OAC kezelés esetén, azaz a fiatalabb életkor kockázati tényezőt jelent a rosszabb terápiahűség tekintetében.
A terápiahűség javítása érdekében minden egyes orvos-beteg találkozás során ki kell térni ennek a fontosságára. Fontos megbeszélni a beteggel az egyes kezelések előnyeit, és lehetséges mellékhatásait, mivel a megfelelő kommunikáció alapot teremt a kölcsönös bizalom kialakulásához, ezáltal a terápiás adherencia javulásához. Érdemes a betegnek írásban is odaadni a javaslatokat. Egy vizsgálatban azt is kimutatták, hogy a többszörös gyógyszeres kezelésen levő betegek esetén a telefonos tanácsadás javítja a terápiahűséget, ami ebben a vizsgálatban a mortalitás 41%-os csökkenését eredményezte. Ez újfent kiemeli a beteggel való folyamatos kommunikáció szükségességét. Az önmonitorozás szintén javítja a kezelés minőségét, bár ez csak a betegek mintegy felénél kivitelezhető.
Az, hogy hányszor szükséges bevenni a gyógyszert a nap folyamán, kulcsfontosságú a terápiás adherencia és beteg compliance szempontjából. A napi dózisok és a terápiahűség között fordítottan arányos összefüggés állapítható meg. Továbbá, arra is vannak evidenciák, hogy az olyan kezelés, amely nem igényel dózismódosítást a monitorizálás során, javíthatja a terápiahűséget, különösen hosszú távon. Az egyes betegek összes gyógyszereinek bevétel-specifikus kiszerelése szintén jelentősen javíthatja a terápiahűséget. Egy vizsgálatban, amelyben olyan idős betegek vettek részt, akik átlagosan 9 gyógyszert szedtek, a kezdeti 61%-os terápiahűség 97%-ra volt emelhető, amennyiben a gyógyszereket az egyes betegekre személyre szabottan bliszterezték, a bevétel ideje szerinti elosztásban.
A fix dózisú, dózismódosítást nem igénylő gyógyszerek alkalmazása javíthatja a kezelés biztonságosságát is, mivel a gyógyszer-mellékhatások jelentkezésének kockázata függ a szerek dózisától, és a bevétel időzítésétől is.
Az anticoaguláns kezelés gyakorisága az elkövetkező években, az idős betegek számának a növekedésével minden valószínűség szerint nőni fog. A rossz terápiás adherencia egy ismert jelenség, amely rossz klinikai kimenetellel társul. Bár a gyógyszer-adherencia vizsgálatok csak az utóbbi időben kerültek rivaldafénybe, sikerült felderíteni a rossz terápiahűség egyes okait és kockázati tényezőit. Nagy klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy mindhárom új típusú OAC szer (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) legalább annyira hatékony, mint a warfarin, a vérzéses szövődmények hasonló, vagy alacsonyabb kockázatával. Mindazonáltal, mihamarabb szükség van olyan vizsgálatokra, amelyek felmérik a terápiahűséget az új típusú szerek mellett. Továbbá, az új típusú szereket össze kell hasonlítani a K-vitamin antagonistákkal a betegek életminőségének befolyásolása szempontjából is. Továbbá, szükség van a terápiahűséget javító stratégiák hatékonyságának a klinikai végpontokra gyakorolt hatásának a felmérésére randomizált klinikai vizsgálatokban.
Összefoglalásképpen elmondható, hogy a terápiahűség K-vitamin antagonista OAC kezelés mellett nem kielégítő, aminek számos oka van, többek között a gyakori monitorizálás, valamint ennek függvényében a dózismódosítás szükségessége, ami emeli a vérzéses szövődmények, vagy a nem megfelelő protekció kockázatát, valamint rontja a betegek életminőségét. Az új típusú OAC szerek nem igénylik a dózis módosítását, sem a hatás folyamatos monitorozását, viszont esetükben nehézségekbe ütközik a terápiahűség felmérése, ami olyan stratégiák implementálását teszi szükségessé, amelyek javítják a terápiás adherenciát.
(Forrás: Ewen S, Rettig-Ewen V, Mahfoud F, Böhm M, Laufs U Drug adherence in patients taking oral anticoagulation therapy Clin Res Cardiol (2014) 103:173–182)
