Stroke-prevenció és életminőség pitvarfibrillációban - PROTECT AF vizsgálat
A bal pitvari fülcse Watchman-eszközzel végzett zárása nem rosszabb a stroke-prevenció tekintetében a tartós warfarin-kezelésnél – hatékony, biztonságos, ráadásul szignifikáns mértékben javítja az egészséggel összefüggő életminőséget.
A stroke-prevenció az ellátás kritikus pontja nem billentyűhibából fakadó pitvarfibrilláció (AF) esetén. Számos véletlen besorolásos klinikai vizsgálat alátámasztja, hogy az orális antikoagulánsokkal – például warfarinnal – végzett alvadásgátlás a hatékony stroke-prevenció standard lépése. A warfarinnak azonban jó hatékonysága mellett számos hátránya is van. Emiatt a stroke-prevenció terén nem-gyógyszeres megközelítéseket is kifejlesztettek. A bal pitvari fülcse (LAA, left atrial appendage) például egyike azon struktúráknak, ahol a leggyakrabban alakul ki olyan trombus a szívben, amely leszakadva stroke-ot okozhat a pitvarfibrilláló betegek esetében. A fülcse zárása (Watchman-eszközzel) egy multicentrikus, randomizált vizsgálat eredményei szerint nem jár rosszabb eredménnyel a stroke-prevenció terén, mint a warfarin-kezelés.
Az egészségfüggő életminőség (HRQoL) a krónikus betegségben szenvedők kezelésének fontos kimeneteli mutatója, különösen az idős, sokféle betegségben szenvedő pácienseknél. Az életminőség-mutatók az említett kezelési stratégiák értékelésében is jelentős szerepet töltenek be, és függetlenek a kezelés módszerétől (gyógyszeres vagy sem). A stroke-prevenció céljából alkalmazott warfarinról egyrészt kimutatták, hogy nem befolyásolja az életminőséget, másrészt azt is, hogy potenciálisan negatív hatás gyakorol a kezeltek életminőségére.
Jelenleg nem állnak rendelkezésre életminőségi adatok a nem-gyógyszeres stroke-prevencióban (LAA-zárás) részesülő betegekről. A jelen összefoglalóban ismertetett vizsgálat (Alli O et al. Quality of Life Assessment in the Randomized PROTECT AF Trial of Patients at Risk for Stroke with Non-valvular Atrial Fibrillation. JACC 2013, doi: 10.1016/j.jacc.2013.01.061) célja az életminőségi mutatók változásának értékelése volt 12 hónapos periódusban, a PROTECT AF vizsgálat résztvevőinek egy alcsoportjánál, akiknél vagy fülcsezárást végeztek Watchman-módszerrel, vagy kizárólag warfarinnal végzett antikoagulációs terápiában részesültek.
Módszerek és eredmények
A prospektív, véletlen besorolásos, kontrollos PROTECT AF vizsgálat az Egyesült Államok és Európa 59 vizsgálóhelyén zajlott, a toborzási szakasz 2005 februárjában kezdődött és 2008 júniusáig tartott. Olyan betegeket vontak be, akik elmúltak 18 évesek, paroxizmális, állandó vagy tartós pitvarfibrillációjuk volt, és CHADS2 kockázati pontszámuk 1 vagy több volt (pangásos szívelégtelenség, hipertónia, 75 év feletti életkor, diabetes mellitus, korábbi stroke, TIA vagy tromboembólia – 1-1 pont, korábbi ischaemiás stroke 2 pont). Kizárási kritérium volt a warfarin ellenjavallatának vagy olyan társbetegségnek a fennállása a pitvarfibrilláción kívül, amely miatt tartós warfarin-terápiára szorul a beteg, továbbá a bal fülcsei trombus, a nyitott foramen ovale pitvari szeptum-aneurizmával és jobb–bal-shunttel, a mobilis aorta-atheroma, valamint a tünetekkel járó, karotiszt érintő érbetegség. A betegeket véletlen besorolás szerint 2:1 arányban osztották az intervenciós vagy a placebó csoportba. Így összesen 547 beteg adatait elemezték, 361-et a nem-gyógyszeres csoportban és 186-ot a kontrollcsoportban. Néhány haláleset miatt (12 az eszközös csoportban és 8 a kontroll ágon) a 12 hónapos életminőség-elemzést kevesebb beteg adatával tudták elvégezni.
Az eszközös csoportban a fizikális állapotra vonatkozó összpontszám a betegek 34,9 százalékánál javult, 29,9 százalékánál pedig nem változott. Ugyanezek az értékek a warfarinnal 24,7 százaléknak és 31,7 százaléknak adódtak (p=0,01). A mentális egészség az eszközös csoportban 33,0 százaléknál javult, szemben a warfarin-csoportban észlelt 22,6 százalékkal (p=0,06). Szignifikáns mértékű javulást írtak le az eszközös csoportban az életminőség terén a fizikális állapot és a funkcionalitás tekintetében a kontrollokhoz képest. Szintén szignifikáns különbség mutatkozott az eszközös csoport fizikális összpontszámában a kontrollokhoz képest aszerint, hogy a csoport tagjai szedtek-e korábban warfarint vagy sem (warfarin-naiv alcsoport). Nagyobb előnyt észleltek a 12 hónap alatt elért változás tekintetében az eszközös csoport warfarin-naiv tagjai körében a kontrollcsoporthoz képest.
Összegzés
A PROTECT AF az első randomizált klinikai vizsgálat, amely kimutatta, hogy a bal pitvarfülcse Watchman-eszközzel végzett zárása nem rosszabb a stroke-prevenció tekintetében a tartós warfarin-kezelésnél nem billentyű eredetű pitvarfibrilláció fennállása esetén. A vizsgálat legfőbb megállapítása, hogy a stroke kockázatnak nem valvuláris eredetű pitvarfibrillációjuk miatt kitett betegeknél az említett eszközös beavatkozás 12 hónappal a procedúra után mérve kedvezően befolyásolja az életminőséget a warfarinnal kezeltekhez viszonyítva. A javulás fő területe a fizikális funkcionalitás, amit az eszközös csoport tagjainál attól függetlenül kimutattak, hogy szedtek-e korábban warfarint vagy sem. A teljes HRQoL-érték a warfarinnal kezelteknél romlott az eszközös csoporthoz képest.
A szerzők megállapítják, hogy az eszközös terápia nemcsak hatékony és biztonságos, hanem szignifikáns mértékben javítja az egészséggel összefüggő életminőséget.
