Az új orális antikoagulánsok alkalmazása veseelégtelenségben: a randomizált vizsgálatok meta-analízise

A hosszan tartó orális antikoaguláns kezelés két leggyakoribb indikációja a pitvarfibrilláció (PF), és vénás thromboembolia (VTE). A fentiek miatt kezelt betegek 15-25%-ánál van jelen legalább középsúlyos krónikus vesebetegség (CKD), ami a tromboembóliás és major vérzéses szövődmények fokozott kockázatával társul, és ami fokozott kihívások elé állítja a kezelőorvost a megfelelő antitrombotikus terápia kiválasztásakor. Ugyanakkor, az újabb típusú orális antikoaguláns (NOAC) kezelések bevezetése óta számos nagy klinikai vizsgálatból származó adat áll rendelkezésünkre a NOAC kezelés hatékonyságára és biztonságosságára nézve enyhe, vagy középsúlyos CKD-ben szenvedő betegek esetén. Jelen meta-analízis ezeket az adatokat összegzi.

A PF jelenlététől függetlenül a CKD a stroke és a halálozás fokozott kockázatával társul. PF betegek esetén a CKD ugyanolyan mértékben emeli a stroke kockázatát, mint bármely más, a CHADS2 rizikósémában szereplő kockázati tényező. Emellett a vesefunkció károsodása emeli a vérzés kockázatát, így a károsodott vesefunkciójú PF, vagy VTE betegek sokszor nem kapnak orális antikoaguláns kezelést a vérzéses szövődményektől való félelem miatt. Ez különösen igaz a dializált betegekre, akik esetében a terápiás irányelvek sem javasolják az orális antikoaguláns kezelést, mivel nem bizonyított a stroke prevenciós hatása ezeknél a betegeknél, a major vérzéses szövődmények éves előfordulása viszont meghaladja a 10%-ot warfarin kezelés mellett. Mindazonáltal a kezelőorvosok a warfarint preferálták középsúlyos és súlyos CKD esetén, mivel a renális clearance-e <1%, jóval alacsonyabb, mint a NOAC szereké (apixaban 25%, rivaroxaban az aktív hatóanyag kb. 33%-a ürül a vesén át, dabigatran 80%). Mindazonáltal, ma már számos vizsgálati adat áll rendelkezésre, amelyekben az újabb szereket hasonlították össze warfarinnal CKD betegek esetén, és ezeket az adatokat összesíti Sardar és munkatársai meta-analízise, amely 10 klinikai vizsgálat 40.693 betegének az adatait összegezte.

A meta-analízis az egyes vizsgálatokban konzisztens módon azt mutatta, hogy enyhe CKD-ben szenvedő betegek esetén (eGFR 50-79 ml/min/1,73 m2) a NOAC kezelés csökkenti a thromboemboliás szövődmények kockázatát warfarinnal összehasonlítva (kockázati arány [OR] 0,70; 95% CI: 0,54-0,92). Enyhe CKD esetén (eGFR 50-79 ml/min/1,73 m2) a NOAC kezelés a vérzéses szövődmények kockázatát is szignifikánsan csökkentette (OR 0,81; 95% CI: 0,72-0,90). Középsúlyos CKD esetén (eGFR 30-49 ml/min/1,73 m2), random-hatás meta-analízissel szignifikánsan kevesebb stroke és szisztémás emboliás szövődmény fordult elő a NOAC kezelés mellett (OR 0,72; 95% CI: 0,57-0,92). A vérzéses szövődmények előfordulása hasonló volt a warfarin csoportéhoz (OR 0,82; 95% CI: 0,59-1,14), kivéve az ARISTOTLE vizsgálatot, amelyben az apixaban 50%-kal csökkentette a vérzés kockázatát. A különbség statisztikailag szignifikánssá vált, amennyiben rögzített-hatás modell szerinti elemzést használtak.

A meta-analízis eredményei erős evidenciákkal támasztják alá a NOAC kezelés előnyeit enyhe és középsúlyos CKD esetén. A betegek száma az elemzett vizsgálatokban többszörösen felülmúlja a korábbi, warfarinnal végzett vizsgálatokban résztvevőkét, és a kiindulási vesefunkció felmérése is sokkal pontosabb volt. Továbbá, az apixaban és rivaroxaban vizsgálatokban a NOAC dózisát a betegek jellemzői, köztük a vesefunkció alapján titrálták, ami valószínűsíthetően a kezelés biztonságosságának egyik szignifikáns meghatározója volt.

Az érvényben levő irányelvek javasolják az apixaban, dabigatran és rivaroxaban alkalmazását enyhe és középsúlyos CKD esetén a megfelelő dózis megválasztása, és a vesefunkció legalább évenkénti ellenőrzése mellett. Mindazonáltal 30 ml/min/1,73 m2 eGFR érték alatti vesefunkció esetén kevés adat áll rendelkezésre a NOAC szerek alkalmazásával kapcsolatban. Azt is figyelembe kell venni, hogy a hemodializált betegek esetén igen magas mind a vérzéses, mind a thromboemboliás szövődmények kockázata, ezért kritikus fontosságú a kockázat/haszon arány figyelembevétele a terápia megválasztásánál.

Sardar és munkatársai meta-analízise azt mutatja, hogy enyhe CKD-ben szenvedő betegek esetén a  NOAC kezelés biztonságosabb, mint a warfarin, és PF esetén hatékonyabb is. Tehát enyhe CKD-ben szenvedő betegek esetén a NOAC kezelés határozottan előnyösebb, mint a warfarin. Középsúlyos CKD-ben szenvedő PF betegek esetén a NOAC kezelés hatékonyabb a warfarinnál a thromboemboliás szövődmények megelőzésében, ugyanakkor a major vérzéses szövődmények frekvenciája hasonló a két csoportban, kivéve apixaban mellett az ARISTOTLE vizsgálatban, amely a vérzéses szövődmények előfordulását is szignifikánsan csökkentette. Ezek az eredmények útmutatást jelenthetnek a jövőben az antikoaguláns terápia megválasztásához a CKD betegek egyre növekvő populációjában.

Forrás:

1. Witt CT, Healey JS Oral Anticoagulant Use in Patients With Chronic Kidney Disease: How to Choose, and the Importance of Empiric Human Data; Editorial in Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 853-854

2. Sardar P et al. Novel Oral Anticoagulants in Patients With Renal Insufficiency: A Meta-analysis of Randomized Trials Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 888-897