A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából, 2010. 05. 05.

British Medical Journal (BMJ)

A pikkelysömör otthoni ultraibolya B fototerápiájának költséghatékonysága: a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos PLUTO vizsgálat eredményeinek gazdasági értékelése

2010;340:c1490

M. B. G. Koek és munkatársai a kiadásokat, a költséghatékonyságot és a költségek minimalizálását elemezték a PLUTO vizsgálat kapcsán, az átlagosan 17,6 hetes fototerápia befejezésekor és egy évvel a fototerápia bevezetése után. A betegeket 14 hollandiai kórház bőrgyógyászati osztályain toborozták. A klinikai megfigyelések alapján 196, pikkelysömörben szenvedő beteget találtak alkalmasnak a szűk sávszélességű (TL-01) ultraibolya B fototerápiára. A fototerápia befejezése után 105, egymást követően fölvett beteget követtek egy éven át. A költségminimalizálás elemzését az tette lehetővé, hogy az otthoni fototerápia nem kevésbé hatásos és biztonságos a rendelőintézeti kezeléseknél. Az átlagos összköltség a fototerápia befejezéséig 800 euró (otthoni kezelés), illetve 752 euró (járóbeteg-rendelés) volt. A fototerápia befejezése után egy évvel az addigi összköltség az előbbi esetben 1272, az utóbbiban 1148 eurónak adódott. Az egészségnyereség gyakorlatilag azonos volt a két csoportban: 0,296 vs. 0,291 életminőséggel korrigált életév (QUALY) a fototerápia végén, 1,153 vs. 1,126 QUALY egy évvel később. Az 1 QUALY-ra jutó többletköltség 9276, illetve 4646 euró volt, mindkettő messze a költséghatékonyság felső határának tekintett 20 000 euró/QUALY érték alatt maradt. A szerzők következtetése szerint a pikkelysömör elleni otthoni fototerápia nem drágább és nem kevésbé hatásos, mint a járóbeteg-ellátásban folytatott fototerápia, és költséghatékony is. Mivel a betegek szívesebben választják az otthoni, mint a rendelőintézeti kezelést, ez kell hogy legyen az elsőként ajánlott kezelési mód.

Időbeli trendek és társadalmi-gazdasági különbségek a prosztatarák miatt végzett sugárterápia és radikális műtét alkalmazásában Nagy-Britannia egy körzetében: folyamatos felmérés

2010;340:c1928

G. Lyratzopoulos és munkatársai 35 171 legalább 51 éves prosztatarákos beteget vontak be a brit lakossági ráknyilvántartáson alapuló felmérésükbe. A felmérés 9 éve alatt 27 970-ből 15 916 betegről lehetett megállapítani, hogy a betegség mely stádiumban volt a diagnózis idején. A vizsgálat során a sugárkezelésben részesülő betegek részaránya mindvégig 25% körül maradt, a radikális műtét gyakorisága azonban szignifikánsan nőtt, 2,9%-ról (1995–1997) 8,4%-ra (2004–2006). Mindkét kezelési formát gyakrabban alkalmazták a lakosság legkevésbé hátrányos helyzetű ötödében, mint a legnagyobb deprivációs indexszel jellemzett ötödben (28,5% vs. 21,0%, illetve 8,4% vs. 4,0%). A többváltozós elemzés szerint a hátrányos társadalmi-gazdasági helyzet szoros összefüggést mutatott a sugárkezelés és a radikális műtét kisebb valószínűségével.

Idősebb betegek tüdőembóliájának biztosabb kizárása életkor szerint korrigált D-dimer-határértékek segítségével: három nagy kohorsz retrospektív elemzése

2010;340:c1475

R. A. Douma és munkatársai belgiumi, franciaországi, hollandiai és svájci kórházak 5132 egymást követő betegét vonták be vizsgálatukba, akiknél klinikailag tüdőembólia gyanúja merült fel. A D-dimer-szint referenciatartományának felső határát az 50 évesnél idősebb betegek esetében az életkor×10 µg/l képlet alapján határozták meg. A derivációs kohorsz ama 1331 esetét tekintve, amikor klinikailag valószínűtlen volt a tüdőembólia, a diagnózist az új határérték alapján 42%-ban, a régi határérték alapján (500 µg/l) 36%-ban lehetett kizárni. A két validációs csoportban a határérték alatti D-dimer-értékkel jellemezhető betegek részaránya az új (vs. régi) határérték alkalmazása mellett 5%-kal, illetve 6%-kal nőtt; az abszolút növekedés a 70 évesnél idősebbek között volt a legnagyobb (13–16% a három kohorszban). A fel nem ismert tüdőembóliák aránya a derivációs kohorszban 0,2%, a validációs kohorszokban 0,6%, illetve 0,3% volt. Az eredmények alapján az életkor szerint korrigált D-dimer-határértéknek a tüdőembólia klinikailag becsült valószínűsége melletti figyelembevétele az idősebbek körében nagyban növeli azoknak az eseteknek a részarányát, amelyekben a tüdőembólia biztonsággal kizárható.

Lancet

A személyes genom klinikai értékelése

2010;375:1525–1535

E. A. Ashley és munkatársai meghatározták egy olyan beteg teljes DNS-szekvenciáját, akinek a családi kórtörténetében érrendszeri betegség és korai hirtelen halál szerepelt. A betegségspecifikus mutációk adatbázisából és a farmakogenomikai adatbázisokból kigyűjtötték a betegségekkel és gyógyszerekre adott válasszal összefüggésbe hozható géneket és mutációkat. A beteg 2,6 millió egynukleotid-polimorfizmusának és 752 kópiaszám-variációjának elemzése a szívizominfarktus, a 2-es típusú diabétesz és bizonyos daganatos betegségek fokozott kockázatára utalt. Kimutatták három olyan ritka allél jelenlétét, amely összefügg a hirtelen szívhalállal (TMEM43, DSP és MYBPC3). Az LPA gén egyik variánsa összhangban volt a coronaria-betegség családon belüli előfordulásával. A CYP2C19 gén heterozigóta null mutációja clopidogrellel szembeni rezisztenciára utalt. Több olyan génvariánst találtak, amely pozitív összefüggést mutat a lipidcsökkentő kezelés eredményességével, illetve olyan CYP4F2- és VKORC1-variánsokat, amelyekből arra lehetett következtetni, hogy a warfarin kezdeti adagjának a szokásosnál kisebbnek kell lennie. Sok olyan génvariáns jelenlétéről is beszámoltak, amelyek jelentősége egyelőre bizonytalan.

A lipoproteinhez kötött foszfolipáz A2 (Lp-PLA2) összefüggése a koszorúér-betegség, a stroke és a halálozás kockázatával: 32 prospektív vizsgálat kollaboratív elemzése

2010;375:1536–1544

Az Lp-PLA2 Studies Collaboration elemzésében 32 prospektív vizsgálat 79 036 résztvevője és 474 976 betegév alatt bekövetkezett 17 722 végzetes vagy nem végzetes esemény szerepelt. A keringő Lp-PLA2 aktivitása és tömege összefüggött egymással és az aterogén lipidek szintjével. A keringő Lp-PLA2 aktivitása és tömege nagyjából loglineáris összefüggést mutatott a koszorúér-betegség kockázatával és a vaszkuláris halálozással. Az Lp-PLA2 aktivitására, illetve tömegére vonatkozó kockázati hányados 1,11, ill. 1,14 (koszorúér-betegség), 1,08, ill. 1,14 (ischaemiás stroke), 1,16 és 1,13 (vaszkuláris halálozás) és 1,10, ill. 1,10 (nem vaszkuláris halálozás) volt. A koszorúér-betegségnek a nem HDL koleszterinszintre és a szisztolés vérnyomásra vonatkozó korrigált kockázati hányadosa 1,10-nak adódott. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline is támogatta.

Kisgyermekek légúti óriássejtes vírus (RSV) okozta akut alsó légúti fertőzéseinek globális terhe: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2010;375:1545–1555

H. Nair és munkatársai az RSV-fertőzéssel összefüggő akut alsó légúti fertőzés (ALRI) globális incidenciájára és az abból fakadó halálozásra adtak becslést az 1995 januárja és 2009 júniusa között végzett vizsgálatok rendszerezett áttekintése alapján. Az 5 évesnél fiatalabb gyermekek 2005-ben világszerte mintegy 3,8 millió új RSV-ALRI-epizódon estek át, ebből legalább 3,4 millió volt a súlyos, kórházi felvételt igénylő epizódok száma. A szerzők becslése szerint 2005-ben világszerte 66 000 és 199 000 közötti számú 5 évesnél fiatalabb gyermek halt meg RSV okozta ALRI következtében; e halálesetek 99%-a a fejlődő országokban következett be. A mortalitási adatok alapján az RSV a pneumococcus pneumonia és a Haemophilus influenzae b típusa után az akut alsó légúti fertőzéssel összefüggő gyermekkori halálozás harmadik gyakori oka.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

B-vitamin-kezelés hatása a diabéteszes nefropátia progressziójára: multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak, kontrollcsoportos vizsgálat (DIVINe)

2010;303(16):1603–1609

Mivel a folsav, a B₆- és a B₁₂-vitamin adása bizonyítottan csökkenti a plazma homocisztein-koncentrációját, A. A. House és munkatársai megvizsgálták, alkalmas-e ez a kezelés a diabéteszes nefropátia progressziójának lassítására és a vaszkuláris szövődmények megelőzésére. A Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy (DIVINe) vizsgálatban Kanada öt egyetemi központjában 2001 és 2007 között 238, 1-es vagy 2-es típusú diabéteszben és klinikailag igazolt diabéteszes nefropátiában szenvedő beteg kapott naponta egy tabletta B-vitamin-készítményt (folsav: 2,5 mg/nap, B₆-vitamin: 25 mg/nap, B₁₂-vitamin: 1 mg/nap) vagy placebót. Az elsődleges kimeneteli változó a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) változása, az átlagos követési idő 1,9 hónap volt. A GFR 36 hónap alatt átlagosan 16,5 ml/perc/1,73 m²-rel csökkent a B-vitaminnal kezelt és 10,7 ml/perc/1,73 m²-rel a placebót szedő csoportban. A dialízisigényben nem volt különbség a két csoport között. A szívizominfarktust, a stroke-ot, a revaszkularizációt és az összes halálozást magába foglaló kombinált végpont szignifikánsan gyakoribb volt a B-vitaminnal kezelt csoportban. A plazma homocisztein-koncentrációja a B-vitamin-csoportban átlagosan 2,2 µmol/l-rel csökkent, a placebocsoportban 2,6 µmol/l-rel nőtt 36 hónap alatt. A nagy dózisú B-vitamin-kezelés tehát nem mérsékelte, hanem fokozta a diabéteszes nefropátia progresszióját és növelte a cukorbetegek vaszkuláris eseményeinek számát.

A coronariák kalciumpontszáma és a betegek csoportosítása a koszorúér-betegség kockázata szerint

2010;303(16):1610–1616

T. S. Polonsky és munkatársai azt vizsgálták, hogy a koszorúerek kalciumpontszámának (coronary artery calcium score, CACS) a hagyományos kockázati tényezők melletti figyelembevétele milyen mértékben javítja a koszorúér-betegség előrejelzésének pontosságát. A Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) vizsgálat keretében 6814 résztvevő CACS-értékét határozták meg, akiknek nem volt ismert kardiovaszkuláris betegségük. A cukorbetegeket kizárták az elsődleges elemzésből, és megbecsülték az új koszorúér-betegség 5 éven belüli jelentkezésének kockázatát. Az 1. predikciós modellben az életkort, a nemet, a dohányzást, a szisztolés vérnyomást, a gyógyszeres vérnyomáscsökkentő kezelést, az összes és a HDL-koleszterin-szintet, valamint az etnikai hovatartozást vették figyelembe. A 2. modellben mindezeken kívül a CACS-pontszám is szerepet kapott. A követési idő mediánja 5,8 év volt. Az 5878 tagú kohorszban 209 coronaria-esemény fordult elő. A 2. modell szignifikánsan jobban jelezte előre a koszorúér-eseményeket az 1. modellnél. Az 1. modellben a betegek 69%-a, a 2. modellben a betegek 77%-a került a legalsó vagy legfelső kockázati kategóriába. A 2. modell alapján a coronaria-eseményt elszenvedő betegek további 23%-a került át a nagy kockázatú csoportba és a coronaria-eseményt el nem szenvedő betegek további 13%-a került át a kis kockázatú csoportba.

Hemopoetikus őssejt transzplantáció: globális áttekintés

2010;303(16):1617–1624

A Worldwide Network of Blood and Marrow Transplantation által jegyzett retrospektív áttekintésben A. Gratwohl és mtsai 71 ország 1327 centrumában mérték fel a 2006-ban történt allogén és autológ hemopoetikus őssejt transzplantációkat (HSCT) négy nagy régióban: Észak- és Dél-Amerikában, Ázsiában (beleértve a Csendes-óceán nyugati medencéjét, így Ausztráliát és Új-Zélandot), Európában (beleértve Törökországot és Izraelt), valamint a Keleti-Mediterráneumban és Afrikában. Összesen 50 417 első HSCT-re került sor, ennek 43%-a allogén, 57%-a autológ HSCT volt. A HSCT-ráták mediánja Amerikában 48,5, Ázsiában 184,0 Európában 268,9, a Keleti-Mediterráneumban és Afrikában 47,7 volt. Nem végeztek HSCT-t olyan országban, amelynek bruttó nemzeti jövedelme nem érte el a 680 USA-dollárt. Az allogén és az autológ HSCT-k arányában, az allogén HSCT-ken belül a rokon és nem rokon donorok számarányában és a különböző indikációk gyakoriságában nagy különbségek voltak a régiók és az egyes országok között. A lineáris regressziós elemzések eredményei szerint a kormányzati egészségügyi kiadások, a HSCT-teamek sűrűsége, a humán fejlesztési index és az egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelem mutatta a legszorosabb összefüggést a HSCT-rátákkal.

New England Journal of Medicine (NEJM)

A kombinációs lipidcsökkentő kezelés hatása 2-es típusú diabetes mellitusban: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (ACCORD)

2010;362:1563–1574

Az ACCORD vizsgálat kutatócsoportja 5518, 2-es típusú diabéteszben szenvedő beteget simvastatin mellett vagy fenofibráttal, vagy placebóval kezelt. Az elsődleges végpont az első szívizominfarktus és az első stroke jelentkezéséből, valamint a kardiovaszkuláris halálozásból tevődött össze. Az átlagos követési idő 4,7 év volt. A fenofibrát-csoportban 2,2%, a placebocsoportban 2,4% volt az elsődleges végpont bekövetkeztének éves rátája, a különbség nem szignifikáns. A másodlagos végpontokban sem volt értékelhető különbség a kezelési csoportok között; az éves halálozási ráta hasonló volt a két csoportban (1,5% vs. 1,6%). Az előre elhatározott alcsoportelemzések szerint a kezelés hatása függött a betegek nemétől: a férfiaknál kedvező, a nőknél inkább kedvezőtlen hatás mutatkozott. Kedvezőnek tűnt a kezelés hatása a vizsgálat kezdetén magas trigliceridszintű és alacsony HDL-koleszterin-szintű betegek alcsoportjában. Az eredmények alapján a simvastatin–fenofibrát kombináció rutinszerű alkalmazása nem csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot 2-es típusú diabéteszben, bár bizonyos betegcsoportok számára hasznos lehet.

Az intenzív vérnyomáskontroll hatása 2-es típusú diabetes mellitusban: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat (ACCORD)

2010;362: 1575–1585

Az ACCORD vizsgálat kutatócsoportja ebben a részvizsgálatban arra a kérdésre kereste a választ, hogy 2-es típusú diabéteszben igazolhatóan előnyösebb-e a szisztolés vérnyomás 120 Hgmm alá csökkentése, mint a 135–140 Hgmm alatti szisztolés értéket megcélzó kezelés. A 4733 résztvevő egyik fele intenzívebb, másik fele kevésbé intenzív vérnyomáscsökkentő kezelésben részesült. A kombinált elsődleges végpont a nem végzetes szívizominfarktust, a nem végzetes stroke-ot és a kardiovaszkuláris halálozást foglalta magába. Az átlagos követési idő 4,7 év volt. Egy évvel a vizsgálat kezdete után a két csoportban 119,3 Hgmm, illetve 133,5 Hgmm volt az átlagos szisztolés vérnyomás. Az elsődleges végpont évente 1,87%-ban, illetve 2,09%-ban következett be, az éves összes halálozás 1,28%, illetve 1,19% volt, egyik különbség sem szignifikáns. A stroke mint előre rögzített másodlagos végpont éves rátája szignifikánsan kisebb volt intenzívebb vérnyomáscsökkentő kezelés mellett (0,32% vs. 0,53%). Antihipertenzív kezeléssel összefüggésbe hozható súlyos nemkívánatos események gyakrabban fordultak elő az intenzív kezelésben részesülő csoportban (3,3% vs. 1,3%).

Acetil-szalicilsavból és heparinból vagy csak acetil-szalicilsavból álló kezelés ismételt spontán vetélések után

2010;362:1586–1596

S. P. Kaandorp és munkatársai 364, 18–42 éves nőt kezeltek, akik vagy szerettek volna teherbe esni, vagy legfeljebb 6 hetes terhesek voltak a vizsgálat kezdetén. A terhes résztvevőket vagy napi 80 mg acetil-szalicilsavval (ASA) és 2850 NE nadroparinnal, vagy csak napi 80 mg ASA-val, vagy placebóval kezelték. Az elsődleges kimeneteli változó az élve szülési ráta volt; ebben nem találtak szignifikáns különbséget a teljes kezelési csoportok között (ASA + nadroparin: 54,5%, ASA: 50,8%, placebo: 57,0%). A 299 teherbe esett nőt tekintve 69,1%, 61,6%, illetve 67,0% volt az élve szülési ráta, ezek a különbségek sem szignifikánsak. Kombinációs terápia mellett gyakoribb volt a véraláfutás, a duzzanat és a viszketés az injekció beadásának helyén.