Minél több összetevője áll fenn a metabolikus szindrómának, annál kevésbé valószínű, hogy sikerül a kívánatos vérnyomáscsökkenést elérni. Bár ilyenkor egyre több antihipertenzív szert alkalmazunk, nem biztos, hogy ez jó megoldás.   A hipertónia kezelésének eredményessége messze elmarad a kívánatostól. A hazai Hipertónia Regiszter adataiból készült 2007-es felmérés alapján ugyan elmondható, hogy az Éljen 140/90 alatt program hatására két év alatt újabb ötvenezer hipertóniás beteg esetében sikerült elérni a 140/90 Hgmm alatti célértéket, azonban továbbra is elkeserítők a diabéteszes és a prediabéteszes betegek eredményei.   Nem tisztázott például, hogy a metabolikus eltérések hogyan befolyásolják a magas vérnyomás kezelését. A Journal of Hypertension novemberi számában (2007;25: 2296–2300) a metabolikus kockázati tényezők és a hipertónia eredményes kezelése közötti összefüggést vizsgálta egy olasz munkacsoport. Központjukban több mint 4500 (átlagosan 51 éves) felnőtt adatait tekintették át, akiknél rendelkezésre álltak a metabolikus állapotra és a kardiovaszkuláris státusra vonatkozó adatok, de nem állt fenn szív- és érrendszeri betegség. A magas vérnyomást akkor tekintették megfelelően kezeltnek, ha fekvő helyzetben 140/90 Hgmm alatti értéket mértek.   Metabolikus szindrómát 1444 felnőttnél (32 százalék) regisztráltak – náluk (a tünetcsoportban nem szenvedőkhöz képest) 43 százalékkal nagyobbnak bizonyult a nem megfelelő mértékű vérnyomáscsökkentés valószínűsége. A metabolikus szindróma kedvezőtlen hatása függetlennek bizonyult a többi kockázati tényezőktől. Az antihipertenzív kezelésben nem részesült 728 beteg esetében ugyanilyen tendenciát észleltek. Minél több összetevője állt fenn a metabolikus szindrómának, annál kifejezettebb volt a magas vérnyomás nem megfelelő kezelésének valószínűsége. Minél több gyógyszert rendeltek a magas vérnyomás kezelésére, annál valószínűbb volt, hogy nem sikerül elérni a kívánatos vérnyomásértéket. A tanulmány megerősíti: a nem megfelelően kezelt magas vérnyomás előfordulási gyakorisága összefügg a metabolikus szindróma fennállásával.   További tisztázatlan kérdés a hipertóniával – illetve annak különféle formáival – összefüggő kardiovaszkuláris események gyakorisága. Egy frissen publikált metaanalízis (J Hypertens 2007;25:2193–2198) szerzőinek célja ennek az incidenciának a meghatározása volt fehérköpeny- hipertóniában, álcázott hipertóniában (amikor az orvosi rendelőben minden alkalommal normális a vérnyomás, de ambuláns vérnyomás-monitorozás során magas), tartós magas vérnyomás és normális vérnyomás esetén. Olyan hét tanulmány 11 ezer betegének adatait tekintették át, amelyekben megadták az egy elemzésen belül bekövetkezett kardiovaszkuláris események korrigált relatív kockázatát a felsorolt betegcsoportoknál. Minden hipertóniatípusra kiszámították a teljes kockázati arányt. Az orvosi rendelőben mért vérnyomás esetén a 140/90 Hgmm, a rendelőn kívül mért vérnyomás esetén a 135/85 Hgmm volt a magas vérnyomás küszöbértéke. Az induláskor átlagosan 63 éves betegeket 8 éven át követték. Ez idő alatt 912 elsődleges kardiális végpont (halálos, nem halálos kardiovaszkuláris esemény) következett be. A normális vérnyomásúakhoz képest a kockázati arány fehérköpeny-hipertóniában 1,12, álcázott hipertóniában 2, tartósan magas vérnyomás esetén 2,28 volt. A metaanalízis adatai szerint a kardiovaszkuláris események gyakorisága nem különbözik szignifikáns mértékben normális vérnyomás és fehérköpenyhipertónia esetében, ugyanakkor a prognózis lényegesen kedvezőtlenebb az álcázott hipertónia – a statisztikai adatok szerint a hipertóniás betegek 10-15 százalékánál áll fenn ez a forma – és a tartósan magas vérnyomás fennállásakor.

Az Európai Hipertónia Társaság XVII. Kongresszusán (június 15–19., Milánó) bemutatták a frissített irányelveket, amelyben diagnosztikai változások, új kockázati tényezők és fogalmak is helyet kaptak. Bevezetőjében a dokumentum felhívja a figyelmet a véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok korlátaira.

Az Európai Hipertónia Társaság XVII. Kongresszusán (június 15–19., Milánó) bemutatták a frissített irányelveket, amelyben diagnosztikai változások, új kockázati tényezők és fogalmak is helyet kaptak. Bevezetőjében a dokumentum felhívja a figyelmet a véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok korlátaira.   Világszerte szív- és érrendszeri megbetegedésben halnak meg a legtöbben; e betegség egyik rizikófaktora a magas vérnyomás. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás független tényezője a stroke- és a koronáriaeredetű mortalitásnak. Az 55 év feletti korosztályban, kardiovaszkuláris (CV) rizikótényezők fennállása esetén a magas pulzusnyomás is szoros jelzője a CV eseményeknek.   A hipertónia valódi határa flexibilis, az egyén teljes kardiovaszkuláris kockázata alapján magasabb vagy alacsonyabb értéknél húzzuk meg a határt. Ha számos rizikótényező és szubklinikus vagy egyértelmű célszervkárosodás is fennáll, már a magas normális (130–139/85–89 Hgmm-es) vérnyomás is kezelendő. Normális vérnyomás (120–129/80–84 Hgmm) is jelenthet nagyon magas hozzáadott kockázatot vese- vagy kardiovaszkuláris betegség esetén. Másrészről, ha nem kell rizikófaktorokkal számolni, akkor az I. fokozatú hipertónia (140–159/ 90–99 Hgmm) is csak kis hozzáadott kockázatot jelent. Ezeket figyelembe véve kell meghatározni a kezelési stratégiát is.    Új rizikófaktorok   Az új irányelvek több rizikófaktorra is felhívják a figyelmet, így a metabolikus szindrómára (nem szerepel a 2003-as irányelvekben), a szubklinikus célszervkárosodásokra, a veseérintettség új jeleire (kreatinin-clearence, GFR), a mikroalbuminuriára, a koncentrikus balkamra-hipertrófiára, az emelkedett pulzushullám-sebességre, a boka-kar index alacsony értékére és a magas pulzusszámra. Ha valakinek többszörös rizikótényezője, diabétesze vagy célszervkárosodása van, még magas normális vérnyomás esetén is a nagy kockázatú csoportba tartozik – a kezelt betegek fele-kétharmada ide sorolható. Természetesen a kockázati csoportba sorolás attól is függ, milyen akkurátusan keressük a szubklinikus szervkárosodást, a kivizsgálás elején és a kezelés folyamán. Az összesített kockázat nagymértékben függ az életkortól: ha az abszolút kockázat csak fiatal kor miatt kicsi, különösen törekedni kell a kockázati tényezők csökkentésére.   A vérnyomás értéke függ attól is, hogy mikor és hogyan mérjük, ezért körülményektől függően változnak a normálértékek. Rendelői vérnyomásmérés esetén általában a hipertónia diagnosztizálásához 2-3 orvos-beteg találkozás alkalmával, vizitenként két vérnyomásmérés szükséges, de súlyos esetben egyetlen vizitre is lehet alapozni a diagnózist.    Maszkírozott és centrális forma   Új fogalomnak tekinthető az izolált otthoni magas vérnyomás, az úgynevezett maszkírozott hipertónia. Ilyenkor a rendelőben mért vérnyomás normális (<140/90 Hgmm), az otthoni pedig magas (>130–135/85 Hgmm). Ez nem ritkaság: minden 7-8 felnőtt közül egy ebbe a kategóriába tartozik. A maszkírozott hipertónia kockázatnövelő hatása nagyobb, mint a fehérköpeny-hipertóniáé, és megközelíti a rendelői és otthoni hipertónia kockázatát.   A centrális magas vérnyomás szintén új fogalomnak számít. Az erekről visszaverődő pulzushullám hatására az aorta szisztolés és pulzusnyomása különbözhet a konvencionálisan mért felkari vérnyomástól. Ezt fejezi ki az augmentációs index. A centrális vérnyomást a különböző vérnyomáscsökkentők különböző mértékben változtatják meg. A centrális vérnyomás jelentőségének teljes meghatározásához további vizsgálatok szükségesek.     A terápia lényegesebb változásai  A placebokontrollos vizsgálatok metaanalíziseiből megállapítható, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés szignifikánsan mérsékli a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást, miközben kevésbé szignifikáns hatású az összmortalitás szempontjából. Az előnyös hatás – a férfiak és a nők esetében hasonló mértékben – az idősek és az izolált szisztolés hipertóniában szenvedők körében is megmutatkozik. A antihipertenzív kezelés jobban (30-40 százalékkal) csökkenti a halálos és nem halálos stroke kockázatát, mint a koszorúér-történésekét (20 százalék). Végül úgy tűnik, a kezelés jelentősen – a vérnyomás mérséklődésével arányosan – csökkenti a szívelégtelenség előfordulását is. A korábbi vizsgálatokból kiderül, hogy a különböző gyógyszercsoportok (thiazid diuretikumok, béta-blokkolók, kalciumcsatornaés ACE-gátlók) egyaránt hatásosak. Összehasonlításukkal (ma már ez kiterjed az ARB-kre is) megállapítható, hogy azonos vérnyomáscsökkentő hatás elérése esetén a kardiovaszkuláris morbiditásban és mortalitásban kicsi a különbség a csoportok között. A különbségek csak intermedier végpontokban nyilvánulnak meg. A balkamra- hipertrófiát csökkentő hatás szempontjából egyformán jók az ACE-gátlók, az ARB-k és a Caantagonisták, talán az aldoszteronantagonisták is, és előnyösebbek, mint a béta-blokkolók. Friss pitvarfibrilláció esetén az ARB-k kedvezőbbek a béta-blokkolóknál és a placebónál. Kevésbé erős bizonyítékok szólnak emellett rekurráló pitvarfibrilláció esetén. A carotis- atherosclerosis progressziója késleltethető a vérnyomás csökkentésével, és a kalciumantagonisták ebből a szempontból erősebb hatásúak, mint a diuretikumok és a béta-blokkolók, az ACE-gátlók hatása pedig felülmúlja a diuretikumokét.    Agyi funkciók és cukorbetegség   Az agyi funkciók különböző módon reagálhatnak a vérnyomáscsökkentésre. A kisebb nyomás javítja a demencia- és a memóriatesztekben nyújtott teljesítményt, mérsékli a cerebrovaszkuláris mortalitást. Lehet, hogy a tanulási képességben nem származik előny a vérnyomás csökkenéséből, és itt a J-görbe-hatás sem zárható ki. Nincs evidencia arra, hogy az egyik szer előnyösebb lenne a másiknál a kognitív funkciók megőrzésében. Ha a frissen kialakult cukorbetegséget vesszük végpontnak, az ACE-gátlók, az ARB-k és a Ca-antagonisták kedvezőbbek, mint a diuretikumok és a bétablokkolók. Újabban kimutatták, hogy az ACE-gátlók, az ARB-k adása esetén kevesebb a frissen kialakult cukorbetegség, mint a Ca-antagonisták használatakor.

A „Debrecen Hypertension Study” munkacsoportjának irányítója, dr. Páll Dénes, a debreceni Regionális Hipertónia Centrum vezetője kapta Fukuokában, az ISH (International Society of Hypertension) 21. Világkongresszusán októberben a fiatal kutatók kiemelkedő tevékenységét elismerő Widimsky-díjat.Kutató orvosnak tartod magad?– Bár az évente kiadott díjat valóban a világ valamelyik 40 évesnél fiatalabb kutatója kapja – én továbbra sem gondolom azt, hogy igazi kutató orvos lennék. E nagy elismerés után is elsősorban a gyógyítás, azon belül a hipertóniás betegek kezelése érdekel. Közép- Európában ez ideig a 15–18 éves korosztályt érintő, több mint tízezer főre kiterjedő felmérés eredményeit összegző publikált vizsgálatról nem tudok, éppen ezért büszke vagyok arra, epidemiológiai adatok híján épp az általunk készített debreceni normális és kóros értékeket tartalmazó táblázat szolgál referenciaértékként. A Magyar Hipertónia Társaság ajánlásában évek óta a mi adatainkat tüntetik fel. Jelenleg újabb klinikai kutatási vizsgálatokat tervezünk, fiatalabb kollégáknak ez biztosítana lehetőséget tudományos munka végzésére. A pontos célokról csak néhány hónap múlva tudok beszámolni. Öt évvel ezelőtt a LAM-ban (2001;11:418–425) megjelent publikációdban azt állítottad, hogy a 14–18 éves fiataloknál a hipertónia prevalenciája 1–1,5 százalék. Alátámasztják ezt a debreceni eredmények? – Az aktuális nemzetközi ajánlásokban a 15–18 éves korosztályra vonatkozó adat valóban ennyi. A különböző országokban és különböző metodikával készült vizsgálatok 0,5 és 12 százalék közötti gyakoriságról számolnak be. Mi 2,53 százalékos pontprevalenciát mutattunk ki. Az érték üzenete, hogy szinte minden középiskolás osztályban van egy hipertóniás tanuló. Legfőbb oka ennek, hogy a túlsúlyos és az elhízott fiatalok között sokkal több a hipertóniás, bár a betegség primer formája normális testtömegindex mellett is előfordul. A testsúlytöbblet gyakoribbá válása önmagában is növeli a serdülőkori hipertónia prevalenciáját, de meg kell említeni azt a tényt is, hogy mivel a szűrővizsgálatok a rejtett morbiditás felismerését célozzák, ezért a teljes populációra kiterjedő szűrés a felismert esetek számának további jelentős növekedésével jár.Az elhízás ennyire domináns rizikófaktor? – Az első helyet egyértelműen a testsúlytöbblet foglalja el. Ugyanakkor elszomorító, hogy önbevallásuk alapján a középiskolások közel húsz százaléka dohányzik és 12 százalékuk hetente fogyaszt szeszes italt. Mindössze 32,4 százalékuk mozog rendszeresen a testnevelés órákon kívül, 15 százalékuk megsózza az elé tett ételt, 11 százalékuk állandó stresszhelyzetben él. A hipertóniás fiatalok koleszterinés vércukorszintje meghaladja a megfelelő vérnyomású kontrollokét – e koncentrációk ugyan a normális tartományba esnek, de a két csoport között szignifikáns a különbség. Egész Európára jellemző adat, hogy a fiúk szisztolés vérnyomását 11, diasztolés vérnyomását 2 Hgmm-rel magasabbnak találtuk a lányokénál. 45–50 éves korban a két nem közötti vérnyomáskülönbség eltűnik, sőt 55 év felett már a hölgyeknél mutatkozik magasabb vérnyomás.A diagnózis felállításához szükséges módszer megegyezett a nemzetközi ajánlásokkal? – Érdekes módon a nemzetközi ajánlás a serdülőkori hipertónia diagnózisának felállításához nem követeli meg, csupán javasolja a 24 órás ambuláns monitorozást (ABPM). Az egy alkalommal végzett három mérés alapján a biztosan nem hipertóniás fiatalok köre határozható meg. A többieknél további két alkalommal elvégzett 3-3 mérés, tehát legalább kilenc adat alapján állítható fel a diagnózis. Mi a hipertóniás fiataloknál valamennyi esetben megcsináltuk a 24 órás monitorozást, és azt tapasztaltuk, hogy 23 százalékuknál – az ajánlásban megfogalmazottak szerint végzett eseti mérések ellenére – az ABPM fehérköpeny-hipertóniát igazolt. Figyelembe véve, hogy hazánkban az ABPM széles körben elterjedt módszer, rutinszerű alkalmazását javasoljuk a diagnosztizáláshoz.A serdülőknél tapasztalt eltérések megegyeznek a felnőttekre jellemzőkkel? – Vizsgálatainkból kiderült, hogy már a serdülőkori hipertóniásokra is jellemző az alacsonyabb nitrogén-monoxid- és a magasabb endothelinszint. Transzkraniális Dopplerrel mértük az agyi vérátáramlást, és a különböző tesztekre (légzésvisszatartás, hiperventilláció) adott választ. Itt is számottevő különbség észlelhető a hipertóniások és a kontrollcsoport között. Mindent egybevetve: a hipertóniások és a normotóniások között felnőttkorban jól ismert különbségek enyhébb szinten már a második életévtizedben is kimutathatók.Ezek szerint a terápiás célértékek is ugyanazok lehetnek a két korosztályban? – Egyértelmű nem a válasz. Felnőtteknél az életkortól és a nemtől függetlenül mindenkinek 140/ 90 Hgmm alá kell csökkenteni a vérnyomását. Társbetegségek esetén, mint a diabétesz vagy a vesebetegség, 130/80 Hgmm a célérték. Serdülőkorban az életkor, a nem és a testmagasság alapján bontott alcsoportokban percentilis görbék alapján határozzuk meg a normális és kóros értéket. Az ismételt mérések alapján akkor beszélünk hipertóniáról, amikor az adott fiatal értéke meghaladja a 95-ös percentilist.Mekkora volt a gyógyszeres kezelésre szorulók aránya? – A diagnózis felállításakor gyógyszeres kezelést csak súlyos hipertónia vagy célszervkárosodás esetén kezdhetünk. Később általában a hipertóniás fiatalok 40–50 százalékának adtunk gyógyszert. Az ajánlás mindenkinél a nem gyógyszeres kezelést részesíti előnyben, és a felnőttekhez képest hosszabb, 3–6, vagy akár 12 hónapos várakozást javasol a gyógyszeradás előtt. Fontos, hogy közben ellenőrizzük, biztosan hipertóniás- e a fiatal, illetve, hogy nem elegendő-e a testsúlycsökkentés, a mozgás és a sószegény diéta. A nem gyógyszeres kezelési módok sok esetben számottevően csökkentették a vérnyomást, ugyanakkor számos alkalommal gyógyszer nélkül nem értünk el megfelelő eredményt.