A hipertónia betegség ellátása az alapellátásban

A hipertónia betegség ellátásában az alapellátásnak döntő szerepe van. Ez érvényes a betegség szűrésétől a diagnózis felállításán és az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok, célszervkárosodások feltárásán át a kezelés beállításáig és a beteg gondozásáig. A hipertóniás beteg gondozása holisztikus szemléletet kíván, hiszen a magas vérnyomás mellett gyakran egyéb rizikófaktorok és célszervkárosodás is fennáll, amelyet a magas vérnyomás mellett szintén kezelni kell. Más oldalról közelítve, a hipertónia-ellátás multidiszciplináris feladat, amely a jelenlegi klasszikus háziorvosi csapat mellett társszakmák (dietetikus, gyógytornász, gyógyszerész, pszichológus) bevonását is igényli. A nemrég alakult praxisközösségek szakmai munkájának egyik fontos területe lehet a hipertóniás betegek ellátása, cikkemben a praxisközösségek lehetséges feladatait szeretném felvázolni ebben a munkában.

Szűrés

A hipertónia szűrése alapvető fontosságú a betegség felismerése szempontjából, mert a betegség leggyakrabban tünetmentes. A jogszabály értelmében a minden 21 évet betöltött páciensnél elvégzendő alapstátusz-felvétel része a vérnyomásmérés is. Minden rendelői orvos-beteg találkozás alkalmával szükséges lenne a vérnyomást megmérni és rögzíteni az orvosi dokumentációban, valamint tájékoztatni a beteget a vérnyomásértékéről (1, 2). Azonban a rendelőben a körzethez tartozóknak csak egy része jelenik meg személyesen, ezért egyéb módot is kell találni a lakosság elérésére. A szűrés szempontjából komoly jelentőséggel bír a foglalkozás-egészségügyi szolgálat. További lehetőség a járási egészségfejlesztési irodák és a praxisközösségek együttműködése. A közösen szervezett színtérprogramokon (települési, iskolai programok stb.) együttműködve szintén sok ember vérnyomását lehet ellenőrizni. Az optimális vérnyomású, egyéb kockázati tényezőktől mentes, 40 évesnél fiatalabb személyek esetében ötévente, a normális vérnyomásúak esetében háromévente, az emelkedett-normális vérnyomásúak esetében évente kell ismételni a rendelői vérnyomásmérést. 40–65 év között optimális vérnyomás esetén háromévente, normális vérnyomás esetén kétévente, emelkedett-normális vérnyomás esetén évente kell vérnyomást mérni az életkorral járó fokozottabb hipertónia-kockázat miatt. A hipertónia szempontjából fokozott kockázatot jelentő tényezők jelenléte mellett optimális vérnyomás esetén háromévente, normális vérnyomás esetén kétévente, emelkedett-normális vérnyomás esetén évente kell ismételni a rendelői vérnyomásmérést annak érdekében, hogy a magas vérnyomást időben felfedezzük (2).

A diagnózis felállítása, kivizsgálás

A hipertónia betegség diagnózisa szintén a háziorvos feladata. A diagnosztika része az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok felmérése, valamint az esetlegesen fennálló szervkárosodás kimutatása is. A diagnosztika első lépése a betegség igazolása ismételt rendelői vérnyomásmérésekkel, fehérköpeny-hipertónia, maszkírozott hipertónia gyanúja esetén otthoni vérnyomásmérésekkel vagy ambuláns vérnyomás-monitorozással (ABPM) kiegészítve. A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) az ABPM Regiszter programjával támogatja a vizsgálat minél szélesebb körben való terjesztését a háziorvosok között. Jelenleg a praxisközösségek egy-egy tagja reprezentálja a praxisközösséget a programban, remélhetőleg azonban a jövőben a praxisközösségek közösen is be tudnak majd kapcsolódni, esetleg a már a praxisokban meglévő eszközpark bevonásával.

A diagnózis felállítását követően laboratóriumi vizsgálat, EKG, hasi ultrahang és szemészeti vizsgálat is szükséges a fent részletezett okok miatt. Amennyiben szekunder hipertónia gyanúja merül fel (kóros elektrolit, vese-, pajzsmirigyfunkciós vagy vizeletlelet esetén, képalkotó vizsgálat által kimutatott eltérések esetén, non-dipper ABPM lelet esetén stb.) a szakellátást is be kell vonni a kivizsgálásba. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a magas vérnyomás ellátása felnőttkorban a háziorvos feladata, munkáját viszont segíthetik a járási alapellátási központokban kialakított alapszintű szakrendelések. A praxisközösségekben hipertónia-licencet szerzett kollégák pedig konzultációs lehetőséget biztosíthatnak a praxisközösségben dolgozó kollégáik számára.

Rizikóbesorolás

A kivizsgálást követően el kell végezni a beteg kardiovaszkuláris rizikójának besorolását. A kis kardiovaszkuláris rizikójú pácienseknél, 1. fokozatú magas vérnyomásnál a nem gyógyszeres kezelést preferáljuk, ugyanakkor közepes vagy nagy rizikó esetén már javasolt a gyógyszeres kezelés. 2. vagy 3. fokozatú hipertónia esetén az egészséges életmódra való áttérés mellett indokolt a gyógyszeres kezelés elindítása is. A terápiát a jobb hatásosság és a kevesebb mellékhatás miatt gyógyszerkombinációval érdemes elkezdeni (1. ábra).

Kezelés

Az elsődlegesen választandó szerek a Ca-csatorna-blokkoló (amlodipin, lercadipin stb.), az ACE-inhibitorok (perindopril, ramipril stb.), az ARB-k (valsartan, losartan stb.) és a diuretikumok (thiazidszerű diuretikumok: indapamid). Ezek elégtelensége, mellékhatások vagy speciális megfontolások (célszervkárosodás, társbetegség, rezisztens hipertónia) esetén béta-blokkolóval, spironolactonnal, alfa-blokkolóval, centrális szerrel lehet kiegészíteni a terápiát. A terápia felépítése során minél hamarabb tanácsos a célértékeket elérni (2. ábra).

A hipertónia-ellátás mindennapjaihoz hozzátartoznak a rezisztens esetek. Erről akkor beszélünk, ha diuretikumot is tartalmazó hármas gyógyszer-kombináció teljes dózisa mellett sincs célértéken a beteg vérnyomása. Fontos a háttérben meghúzódó okok tisztázása: életmódbeli tényezők feltárása (rendszeres alkoholfogyasztás, fokozott sóbevitel, pszichés feszültség), rossz terápiahűség (ennek több aspektusa lehet), másodlagos hipertónia fennállása, rossz mérési technika, elhízás stb. A rezisztens hipertónia ellátása részben orvosi/szakorvosi feladat, azonban a valódik ok feltárásában és orvoslásában nagyon fontos szerepe lehet az orvos mellett dolgozó szakembereknek is (dietetikus, gyógyszerész, pszichológus).

Gondozás

A hipertónia gondozása, mint fent említettem, multidiszciplináris feladat. A praxisközösségek ideális terei a gondozási munkának. A praxisközösségek munkáját a jövőben szakemberek segítik, akik a háziorvosi terápiás és gondozási lehetőségeket bővítik, erősítik. A hipertóniás beteg ellátása során a praxisközösségi asszisztensek a helyes vérnyomásmérés technikájának megtanításában, a vérnyomás ellenőrzésében, a vérnyomásnapló áttekintésében nyújthatnak segítséget. A szakképzett dietetikus a páciens étkezési szokásainak felmérését követően (táplálkozási anamnézis, diétás napló) megbeszélheti a magas vérnyomás kezelése szempontjából ideális, személyre szabott diétát. A mozgásterápiás szakember a beteg fizikai állapotának felmérését követően elkészítheti a megfelelő edzéstervet. A pszichológus segíthet az esetleges pszichoszociális feszültség okainak feltárásában és kezelésében.

A praxisközösségek és a járási egészségfejlesztési irodák a szűrés fókuszának kitágításán túl közös betegklubok működtetésével segíthetik a betegek ismereteinek bővítését. Ezeknek a kluboknak a működésébe a praxisközösségek, illetve a hipertónia-ellátóhelyek licenccel rendelkező szakemberei is bekapcsolódhatnak. Munkájukat az MHT szakemberei által kidolgozott edukációs anyagok segítik.

A praxisközösségek munkája

A praxisközösségek alakítására vonatkozó felhívás feladatként jelöli meg az országos szakmai irányelvek alkalmazását a praxisközösségek munkája során. Fontos feladatuk lesz a praxisközösségeknek ezeknek az ajánlásoknak az adaptálása a helyi viszonyokra, a helyi ellátásrendek kidolgozása. Ebben a munkában jelentős segítséget kaphatnak a hipertónia-licenccel rendelkező kollégáiktól, valamint a közelben dolgozó akkreditált hipertónia-ellátó helyektől (3).

Izgalmas kérdéseket vet fel a praxisközösségek kompetenciájának bővítése, a hipertónia-licencek kérdésköre és hogy milyen lesz a kapcsolat a praxisközösségek és a hipertónia-ellátóhelyek között. A kérdések egy részének megválaszolása a Magyar Hipertónia Társaság vezetőségére vár.

Összefoglalás

Mint olvashattuk, a hipertónia betegség ellátása, gondozása egy tipikus területe a praxisközösségi munkának. A hipertónia-ellátás mind vertikális, mind horizontális értelemben több szakma együttműködését igényli, amely feltételeit a többletszolgáltatásokkal bővített és műszerparkkal is ellátott praxisközösségek és a koncepcionálisan hozzájuk kapcsolódó járási alapellátási központokba integrált alapszintű szakellátás alapozza meg.