Glükózexpozíciót jellemző markerek: a mérést befolyásoló tényezők

Elmúlt pár hétre jellemző glükózexpozíció

Fruktózamin. Egészséges referencia tartomány: 200-285 µmol/l.  A plazmában jelen lévő fehérjékhez a glükóz nem enzimatikus módon irreverzibilisen kötődhet. A kialakuló stabil ketoamin vegyületeket fruktózaminnak nevezik (tehát ez egy igen heterogén csoport: az összes glikált szérumprotein fruktózamin). A plazmában a legnagyobb mennyiségben az albumin van jelen, számos lizin oldallánccal rendelkezik – ezek mindegyike glikálódhat. A mért fruktózamin szintek mintegy 90%-áért az albumin (ún. glikált albumin, GA) a felelős. A szérum fehérjék rövid felezési ideje miatt a fruktózamin a megelőző két-három hétre jellemző gükózanyagcserét tükrözi.

A fruktózaminok kimutatására immunoassay-ket, illetve színreakción alapuló teszteket használnak. A klinikai laboratóriumi diagnosztikában ez utóbbiak terjedtek el. Ezeket a méréseket a bilirubin, hemolízis, lipémia zavarhatja.

A fruktózamin és ezen belül a GA értékeket a szérum fehérjeszint, illetve a kóros fehérjefrakciók jelenléte (paraproteinémiák) befolyásolják.

Azok az állapotok, amikor a fehérjék felezési ideje megváltozik, szintén érintik a fruktózamin és a GA szinteket. A glikált szérumfehérje szint hipertireózisban nő, hipotireózisban csökken. Fehérjevesztő enteropathia, nephrosis szindróma, májelégtelenség esetén szintén csökken az érték. Ezért a fruktózamin-szinteket mindig a szérum albumin vagy a teljes fehérjeszint tükrében kell értékelni.

A fruktózamin és GA szinteket a diabetes monitorozására a HbA1c kiegészítéseként használják, elsősorban olyan populációkban, ahol a HbA1c mérés eredménye nem értékelhető. Nincs olyan elfogadott képlet sem, ami a fruktózamin szintek és a korábbi hetekre vonatkozóan becsült áltagos glükózszintre vonatkozó kapcsolatot írja le.

Elmúlt 2-3 hónapra jellemző glükózexpozíció

A hemoglobin A1c (HbA1c) szint a korábbi 2-3 hónapra jellemző vércukorszintet tükrözi. A vizeletcukor, illetve az aktuális vagy éhomi vércukorszint mérése mellett ezért segít a diabeteses betegek hosszú távú monitorozásában. Az egészséges referens tartomány: 20-42 mmol/mol (HbA1c/HbA), illetve 4,5-6,5%.

A vérben jelen lévő glükóz a hemoglobin 17. és 66. pozícióban levő lizinhez, illetve az N-terminális valinhoz nem enzimatikus módon irreverzibilisen kötődhet. Ez a reakció lassan, folyamatosan zajlik, sebessége arányos a hemoglobin képződésekor fennálló glükózkoncentrációval. A glikálódás hatására a hemoglobin A (HbA) töltése megváltozik; az elektroforézis során a glikált HbA molekulák vándorlási sebessége is eltérő lesz. Diabetesben a legfontosabb klinikai információt hordozó HbA-típus az 1c frakció, azaz a HbA1c; ebben az esetben a hemoglobin mindkét béta láncán az N-terminális aminocsoportokhoz kapcsolódik a glükóz.

A HbA1c értékeket a glükózszint mellett a hemoglobin mennyiségi és minőségi rendellenességei is befolyásolják. Szélsőséges esetben ezek miatt klinikailag értékelhetetlenné válhat a HbA1c vizsgálat eredménye. Ha a vörösvérsejtek kóros szétesése (pl. hemolitikus anémia) következtében lerövidül a vörösvérsejtek élettartama, félrevezetően alacsonyabb lehet a HbA1c szint.

Véradás, vérvesztés után is csökkenhet a HbA1c szint, amennyiben a vérvesztést követően alacsonyabb a vércukorszint.

A vörösvérsejt-élettartam meghosszabbodása (pl. vashiányos anémia) esetén viszont félrevezetően magas HbA1c érték mérhető.

Terhességi diabetesben a hemodilúció meghamisíthatja (csökkentheti) a HbA1c szintet. A hemoglobin variánsok (hemoglobinopátiák) is félrevezető HbA1c értékeket eredményezhetnek.

Súlyos vese és májbetegségek is zavarhatják a HbA1c meghatározást.

Eritropoietin-kezelés, valamint vértranszfúzió emelheti a HbA1c szintet.

Ilyen esetekben egyéb glikált fehérjék, például a fruktózamin és a glikált albumin meghatározása szükséges (lásd lent).

A HbA1c vizsgálatot EDTA-val alvadásgátolt mintából (rózsaszín kupakos vérképes csőből) végzik. Többféle laboratóriumi eljárás ismert a HbA1c mérésére. Ezeket két főbb kategóriába lehet osztani: az egyik csoport a HbA1c eltérő töltésén, a másik csoport a HbA1c megváltozott szerkezetén alapul. Az előbbibe tartoznak az ioncserélő kromatográfiás, HPLC vagy egyéb elektroforetikus módszerek. Az utóbbiba tartoznak egyes immunoassay technikák. Egyik tesztet sem befolyásolja érdemben a mérsékelt lipémia vagy hemolízis. [Érdemes tudni, hogy a különböző módszerek esetében az OEP eltérő (az első csoportba tartozóknál a másodikhoz képest közel kétszeres) német pont értékeket állapított meg, ez befolyásolja az adott laboratórium által a mérésért kért összeget.]

Az egyes tesztek, metodikák százalékban kifejezett referencia tartományai eltérőek lehetnek, az eredmények ezért csak azonos mérőmódszerek alkalmazása esetén összevethetőek. Ennek oka, hogy sokáig nem volt elérhető olyan referens anyag, amihez stabilan lehetett volna viszonyítani a HbA1c szintet.

Amióta ez rendelkezésre áll, lehetőség van a különböző eljárásokkal végzett HbA1c-mérések összehasonlítására és standardizálására. Hagyományosan a HbA1c értékét a teljes Hb százalékos arányában adják meg. Új mértékegységként kötelező módon Magyarországon is mmol/mol értékként adják meg a HbA1c szintet.

A %-os és a mmol/mol értékként megadott HbA1c szint közötti összefüggés:

HbA1c (mmol/mol) = [HbA1c (%) – 2,15] x 10,929

Ennek alapján az eddig a diabetesesek számára célértékként ajánlott 6,5 – 7,5% HbA1c 48 – 58 mmol/mol HbA1c értéknek felel meg. (Az interneten általánosan hozzáférhetők az átváltást könnyítő táblázatok.)

Több vizsgálat alapján meghatározták azt az összefüggést, ami a HbA1c értéke és a korábbi 3 hónapra jellemző átlagos vércukorszint közötti kapcsolatot írja le:

becsült átlagos vércukor (eAG) [mmol/l] = 1,58 x HbA1c (%) – 2,5

Az összefüggést a HbA1c érték az eAG között nem befolyásolja az életkor, a nem, a cukorbetegség típusa, a rassz vagy a dohányzás.

Míg külföldön terjed a HbA1c szint mellett a leleten sokszor megadják az eAG értékét, magyarországi laboratóriumok esetében nem ajánlják ezt a paramétert.

Korábbi évekre jellemző glükózexpozíció

Előrehaladott glikációs termékek (Advanced glycation end product)     

A magas glükózszint nemcsak a vérben (vörösvérsejtben) jelen levő fehérjék glikációját okozza, hanem a szövetekben levő fehérjék strukturális elváltozásaihoz is vezet: ezek az ’advanced glycation end product’, vagy AGE vegyületek. (Az AGE-k elsősorban olyan sejtek működését érintik, amelyek képtelenek a glükózfelvételük kontrollálására – ilyenek az endothelsejtek). A strukturális elváltozások miatt súlyos funkciózavar alakul ki. Az AGE-knak fontos szerepet tulajdonítanak az ateroszklerózisban, a diabeteses komplikációk kialakulásában, illetve az életkorral járó betegségekben.

Az AGE-k hosszú felezési idejük miatt a korábbi években jellemző glükózexpozícióra vonatkozóan  adhatnának információt. Egyes vizsgálatok szerint segíthetnek a kardiovaszkuláris kockázat és más életkorral járó kórképek veszélyének a becslésében.

Az AGE-k vizsgálata a laboratóriumi diagnosztikában nem terjedt el, mivel igen heterogén vegyületekről van szó, másrészt az aktuális AGE szérum- és vizeletszint nem tükrözi a szöveti viszonyokat.

A szöveti AGE terhelés indirekt kimutatására lehetőséget ad az AGE-k azon tulajdonsága, hogy meghatározott fénnyel megvilágítva fluoreszcens jelet bocsátanak ki. Az AGE-k indirekt mérésére léteznek speciális eszközök, az ún. bőr autofluoreszcencia mérők (AGE-reader). A mérés az alkar bőrére jellemző autofluoreszcenciát határozza meg. Az AGE-reader a bőrben lévő AGE-molekulákat 300-420 nm spektrumú fénnyel gerjeszti, a kibocsátott fényt a 420-600 nm tartományban regisztrálja; a két intenzitás hányadosa utal a bőr autofluoreszcencia (SAF) értékekre. A SAF-mérés validációs vizsgálatát bőrbiopsziás minták kollagén-asszociált fluoreszcenciájának vizsgálatával végezték és számos AGE-termékkel szoros kapcsolatot találtak.

Bár a klinikai gyakorlatban egyelőre nem terjedt el, a SAF-mérés noninvazív, egyszerű eljárás. A SAF vizsgálat eredményét torzíthatja a nagyfokú icterus, illetve nem végezhető el bőrsérülés esetén. A valódi klinikai érték megállapítása jelenleg is tart.

Javasolt irodalom:

1. http://www.mlo-online.com/articles/201303/glycemic-biomarkers-as-tools-for-diagnosis-and-monitoring-of-diabetes.php
2. http://www.labtestsonline.hu/News/HbA1c-klinikusoknak.html
3. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Kirkman MS, Lernmark A, Metzger BE, Nathan DM; National Academy of Clinical Biochemistry; Evidence-Based Laboratory Medicine Committee of the American Association for Clinical Chemistry. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):e61-99. doi: 10.2337/dc11-9998.
4. Spencer DH, Grossman B, Scott MG. Red cell transfusion decreases hemoglobin A1c in patients with diabetes. Clin Chem. 2011;57:344-346.
5. Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin. Clinical Chemistry. 2001;47:153-163.
6. Armbruster DA. Fructosamine: structure, analysis, and clinical usefulness. Clin Chem. 1987;33:2153-2163.
7. Mácsai E: A bőr autofluoreszcenciájának mérése a diabetológiai és nefrológiai klinikai gyakorlatban. Orv Hetil. 2012 Oct 21;153(42):1651-7.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!