D-dimer-szint mérés a háziorvosi gyakorlatban

2016. január 21. 15:30

Nyomtatás

A véralvadás és fibrinolízis egyidejűleg zajló folyamatok: a kialakult fibrinszálakat a jelen levő proteázok bontják. Minél több a fibrin, annál nagyobb mértékben jelennek meg a fibrinbontási termékek. Ezek egyik típusát a laboratórium rutinszerűen méri. Ez a D-dimer.

A 180 kD méretű D-dimer-molekulák a fibrinmonomerek és polimerek plazminmediált bontásakor képződnek; két azonos alegységet tartalmaznak, melyek két fibrinmolekulából származnak. Az egészséges szervezetben is kimutathatóak (a plazmafibrinogén 2-3%-a fiziológiásan konvertálódik fibrinné, majd lebomlik). A plazmából a D-dimer a retikuloendoteliális rendszeren, illetve a vesén keresztül eliminálódik. Felezési ideje 8 óra körüli.

A laboratóriumban a D-dimerszint-meghatározás az alvadási tesztekhez használt citrátos vérből (kékkupakos csőből) történik. A mintaküldés nem igényel speciális körülményeket, a többi mintával együtt kell a laborba juttatni. Szérum, EDTA-s minta NEM alkalmas a vizsgálatra. (Léteznek betegágy közeli D-dimer-tesztek, melyek teljes vérből történnek; ezek pontossága egyelőre elmarad a laborban végzettekétől, illetve ezekkel kevés a tapasztalat is.)

A D-dimer-szintet immunoassay-vel mérik. Ezek a D-dimer-epitópok ellen termelt monoklonális ellenanyagokat használnak. Az arany standard a microplate-es ELISA teszt, a D-dimerrel kapcsolatos klinikai vizsgálatok túlnyomó részét ezzel végezték. Ez azonban csak összegyűjtött minták vizsgálatára alkalmas, sürgősségi tesztként nem használható. A kereskedelmi forgalomban, akár beteg közeli meghatározás céljára kapható tesztek fél órán belül eredményt tudnak adni. Ezek más típusú ellenanyagokat és az immunoassay során más jelöléseket használnak a D-dimer-szint kimutatására. Ezért a tesztek különböző mértékben érzékenyek a D-dimertől eltérő fibrindegradációs termékekre, így ugyanabból a mintából eltérő tesztek eltérő eredményt adhatnak. Nem mindegyik teszt esetében bizonyították azt, hogy alkalmasak lennének a trombózisos betegek vizsgálatára.

A D-dimer-szint olyan kórképekben lehet informatív, amelyek kialakulásában vagy a fokozott fibrinolízisnek, vagy a kialakult nagyméretű trombusnak van szerepe. Ez lényegében két kórképet jelent: a disszeminált intravaszkuláris koagulációt (DIC), illetve a mélyvénás trombózis/pulmonális embóliát (DVT/PE). Ezekben az állapotokban a D-dimer szint többszörösére nő.

A D-dimer a DIC gyanúja esetén végzendő hemosztázisvizsgálati panel integráns része (lásd 1. táblázat). A háziorvosi gyakorlatban a D-dimer szint meghatározása elsősorban a DVT/PE kizárása céljából történik.

A D-dimer-szint egészségeseknél mért referenciaértéke legtöbb teszt esetében

A jelenlegi ajánlások szerint a D-dimer-szintet a DVT/PE kizárása érdekében azoknál a betegeknél kell meghatározni, akiknél felmerül ugyan a DVT/PE lehetősége, de náluk a DVT/PE valószínűsége viszonylag alacsony. Bizonyított, hogy ezekben az esetekben negatív (azaz a tesztek többségénél 500 µg/l alatti) D-dimer-szint alapján a DVT/PE biztonsággal kizárható. Ha egy beteg a magas valószínűségű csoportba tartozik, a D-dimer-szint mérése helyett azonnal képalkotó vizsgálatot kell végezni a DVT/PE kizárására.

Azt, hogy egy betegnél a DVT/PE általános valószínűsége mekkora, a speciális kritériumrendszerek alapján lehet megmondani (erre mutat példát (Wells-score) (2. táblázat).

A D-dimer DVT diagnosztikájában javasolt helyét az 1. ábra mutatja.

PE esetében is csak alacsony valószínűségű esetekben javasolt a betegség kizárására a D-dimer-szint mérése: alacsony valószínűségű betegnél mért magas D-dimer esetén vagy az önmagában nagy kockázatú betegnél első lépésként a megfelelő radiológiai vizsgálat (pl. multidetektoros CT) végzendő.

Bár az irodalom nem egységes, egyes klinikai vizsgálatok alapján a D-dimer-szint monitorozásával a DVT/PE kiújulásának a kockázata is becsülhető. Egy több mint 1000, egyszeri DVT-n áteső beteg bevonásával végzett felmérés során antikoaguláns kezelés mellett háromhavonként mérték a D-dimer-szintet. Azoknál a betegeknél, akiket az alacsony D-dimer-szint miatt alacsony kockázatúként azonosítottak, felfüggesztették az antikoaguláns kezelést. Esetükben a DVT kiújulási aránya az antikoaguláns kezelés abbahagyása után is alacsony volt, azaz a D-dimer segített a szükségtelenül antikoagulált betegek azonosításában. Egyelőre azonban nincs egységes szakmai ajánlás arra, hogy az antikoaguláns kezelés monitorozásában milyen gyakorisággal, milyen teszttel és milyen vágóértékek mellett érdemes a D-dimer-szintet meghatározni.

1. táblázat

Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) panel: főbb labortesztek

Vizsgált paraméter	Jellegzetes eltérés
D-dimer	DIC-ben nagymértékben nő; normális szint esetén a DIC nem valószínű
Fibrinogén	DIC esetében alacsony
Parciális tromboplasztin idő (PTI)	az alvadási faktorok szintjének csökkenésével nőhet
Protrombin idő (PI)	az alvadási faktorok szintjének csökkenésével általában megnyúlt)
Teljes vérkép	DIC-benthrombocytaszám gyakran alacsony

2. táblázat

A betegek mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) szerinti veszélyeztetettségének a besorolását segítő kritériumok

Mélyvénás trombózis valószínűségi besorolásához kritériumok:

aktív rák (6 hónapon belüli kezelés vagy palliatív terápia)	1 pont
lábszárduzzanat, ≥ 3 cm a tünetmentes lábszárhoz (10 cm-re a tubertibiae alatt)	1 pont
unilateralisan tágult superficialis vénák (nem vénás varikozitás)	1 pont
unilateralisan ödéma (a tünetes lábszáron)	1 pont
korábban dokumentált DVT	1 pont
teljes lábszár duzzanata	1 pont
mélyvénás rendszer felett körülírt érzékenység	1 pont
alsó végtag bénulása, parézise, gipszrögzítés	1 pont
≥ 3 napot meghaladó ágyhoz kötöttség, nagyobb műtét vagy altatás az elmúlt 12 hét alatt	1 pont
egyéb lehetséges diagnózis	−2 pont

Tüdőembólia valószínűségi besorolásához kritériumok (Wells pontszám)

Mélyvénás trombózis klinikai jelei	3 pont
tüdőembóliától eltérő egyéb diagnózis esélye kicsi	3 pont
tachycardia (pulzusszám > 100/perc)	1,5 pont
immobilizálás (≥ 3 nap)/korábbi négy hétben műtét	1,5 pont
anamnézisben mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia	1,5 pont
hemoptízis	1,0 pont
aktív rák (6 hónapon belüli kezelés vagy palliatív terápia)	1,0 pont