Alvadásgátló kezelés antifoszfolipid antitest szindrómában

Az antifoszfolipid antitest szindróma (APS, antophospholipid antibody syndrome) autoimmun megbetegedés, melynek jellemzője, hogy a plazmából kimutatható antifoszfolipid antitestek mellett thrombosisra vagy terhességi szövődményekre utaló klinikai tünetek is észlelhetők. Az APS az egyik leggyakoribb szerzett haemophilia, melyben a thrombosis artériás és vénás területen egyaránt kialakulhat. Amennyiben olyan esetben jelentkeznek a tünetek, melyben egyéb autoimmun betegségre utaló klinikai bizonyítékok nem igazolhatók, primer APS-ről beszélünk, míg egyéb autoimmun betegséggel (leggyakrabban szisztémás lupus erythematosus [SLE]) a háttérben szekunder APS véleményezhető.

Az antifoszfolipid antitestek két csoportba sorolhatók: 1) antikardiolipin antitestek és 2) lupus antikoaguláns antitestek.

Klinikai kép

Vénás vagy artériás thrombosis

Összességében a mélyvénás thrombosis (DVT, deep vein thrombosis) a leggyakoribb megnyilvánulási forma, melynek előfordulási arányát az átlagosan mintegy 6 éves utánkövetési idő alapján 29 és 55% között adták meg. A DVT mellett a pulmonalis embolia aránya elérheti az 50%-ot is. Ezen kívül érintettek lehetnek a szem, a vese, a lép, a máj és a mesenterium erei is.

Az artériás occlusio leggyakoribb következménye a stroke és a TIA (tranziens ischaemiás attak), mely az összes thromboticus esemény akár 23%-át is kiteheti APS kapcsán. Artériás thrombosis ezen kívül előfordulhat a szív koszorúereiben, de a mesenterialis és perifériás erekben is.

Az antifoszfolipid szindróma klasszifikációs kritériuma (Sapporo-kritériumok)

Klinikai kritériumok: 1) vascularis thrombosis (artériás, vénás vagy kis ér thrombosis klinikai epizódjai bármelyik szövetben vagy szervben) és 2) terhességi morbiditás (egy vagy több ismeretlen eredetű halálozás morfológiai ép magzat esetén a 10. terhességi héten vagy azon túl; egy vagy több koraszülés morfológiailag ép magzat esetén a 34. terhességi héten vagy azon túl; vagy legalább három, egymást követő spontán abortusz a 10. terhességi hét előtt).

Laboratóriumi kritériumok: 1) antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin IgG és/vagy IgM izotípus jelenléte a vérben közepesen magas vagy magas titerben; két vagy több alkalommal, legalább 6 hetes időközökkel pozitív eredmény); 2) lupus antikoaguláns (lupus antikoaguláns jelenléte a vérben 2 vagy több alkalommal, legalább 6 hetes időközökkel; a detektálás az International Society on Thrombosis and Hemostasis irányelveinek megfelelően történt).

Akkor mondhatjuk ki egyértelműen antifoszfolipid antitest szindróma fennállását, ha a klinikai kritériumok és a laboratóriumi kritériumok közül legalább 1-1 teljesül.

Az antifoszfolipid antitest szindróma kezelésével kapcsolatos retrospektív klinikai vizsgálatok

A vizsgálatok szerint APS-betegeknél az INR ˃3,0 értéket célul tűző intenzív warfarinterápia (± kis dózisú aszpirinkezelés) hatásosabb a rekurrens vénás vagy artériás thrombosis prevenciójában, mint a kis dózisú warfarin vagy aszpirin önmagában. APS mellett nagyobb a rekurrens thrombosis kockázata. A warfarinkezelés abbahagyását követő 6 hónapban az események gyakori előfordulása a hosszú távú warfarinterápia indokoltsága mellett szólnak APS mellett, illetve thrombosis szempontjából terhelő kórtörténet birtokában.

A közepesen intenzív vagy intenzív warfarinkezelés hatásosabbnak bizonyult az APS-betegeket fenyegető rekurrens thromboticus események prevenciójában, mint a kis vagy közepes intenzitású warfarin vagy aszpirin.

Egy másik vizsgálat szerint is a warfarinkezelés eredményesebben előzi meg a rekurrens artériás és vénás thrombosist, illetve ritkán fordult elő újabb thromboticus esemény azokban az esetekben, amikor a prothrombin-arány 1,5 és 2,0 közé esett. Ez arra utal, hogy az INR célértékét 2,5 és 3,0 között célszerű megválasztani.

Abban az esetben, ha a korábbi thrombosist követő alvadásgátló kezelés célértékét 3,5-ben határozták meg APS-betegeknél, nem növekedett az intracranialis és fatális vérzések incidenciája. Egy vizsgálatban a thromboticus események idővel emelkedő kockázata azt erősíti meg, hogy előre meg nem határozott ideig kell az alvadásgátló kezelést fenntartani APS azon eseteiben, amikor a kórelőzményben thrombosis szerepel. Igazolt APS és korábbi thrombosis esetén warfarinkezelést kell indítani 3,5-es INR-célértékkel. Ez alól talán csak azok a betegek képeznek kivételt, akiknél korábban csak vénás esemény fordult elő, illetve akiknél nagy a vérzéses kockázat. Utóbbi esetekben alacsonyabb intenzitású alvadásgátló kezelést kell mérlegelni.

Az antifoszfolipid antitest szindróma kezelésével kapcsolatos prospektív klinikai vizsgálatok

A nagy intenzitású warfarinterápia nem hatásosabb az APS-betegek rekurrens thrombosisának prevenciójában, mint a közepes intenzitású warfarin. Amennyiben a warfarinterápia INR célértéke 2,0 és 3,0 között van, a rekurrens thrombosis előfordulási aránya csekély. A közepes intenzitású warfarin megfelelő választás antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek számára.

APS-betegek esetében a nagy intenzitású warfarinkezelés (INR 3,0−4,5) nem előzi meg hatásosabban a rekurrens thrombosist, mint a hagyományos alvadásgátló kezelés , viszont nagyobb arányban fordulnak elő kisebb vérzések (igaz, a nagy vérzéses szövődmények előfordulási aránya nem emelkedik).

Potenciálisan befolyásoló tényezők

Ischaemiás stroke-on átesett betegek csoportjában a lupus antikoaguláns vagy antikardiolipin antitestek jelenléte egy 2 éves utánkövetéses vizsgálat alatt nem emelte a thromboticus események kockázatát, illetve nem módosította a warfarin- vagy aszpirinkezelésre adott választ.

Az antikardiolipin antitestek emelkedett titere előre jelezte a vénás thromboembóliás epizód után 6 hónappal a rekurrens epizódot. Úgy tűnik, hogy antikardiolipin antitestek és vénás thromboembolia együttes fennállásakor előnyös lehet az orális alvadásgátló kezelés.

A lupus antikoaguláns jelenléte befolyásolhatja a prothrombin-időt. Ezért az INR-értékek nem tükrözik megbízhatóan az alvadásgátlás valódi mértékét.

A lupus antikoaguláns jelenléte a thrombosis erős kockázati tényezője, tekintet nélkül a thrombosis lokalizációjára és típusára. Az antikardiolipin antitestek nem számítanak a thrombosis olyan erős kockázati tényezőjének, mint a lupus antikoaguláns. Az antikardiolipin titer összefügg a thrombosis esélyhányadosával.

(Forrás: Braun A. Anticoagulation in antiphospholipid antibody syndrome. http://www.clotcare.com/anticoagulationinantiphospholipidantibodysyndrome.pdf)