A terhesség alatti pajzsmirigyszűrés vitás kérdései

Az anyai hypothyreosis többféle kedvezőtlen terhességi kimenetelre hajlamosíthat, melyek közül a legfontosabb a vetélés, a koraszülés, valamint az utódoknál kialakuló kognitív zavarok. 

Felmérések szerint az Egyesült Államokban a szülészorvosok többsége elvégezteti a pajzsmirigyfunkciók szűrő jellegű vizsgálatát a terhesség alatt. Az irányelvek többsége ugyanakkor csak a fokozottan veszélyeztetett várandósok esetében tartja szükségesnek a szűrést a mindenkire kiterjedő általános szűrőprogram helyett. Egy véletlen besorolásos vizsgálatban azt találták, hogy az általános pajzsmirigyszűrés és az ezt követő kezelés összességében nem javította a terhességi kimenetelt, szemben azzal a gyakorlattal, amikor csak a nagy kockázatú nőket vonták be a szűrővizsgálatokba.

Az anyai hypothyroxinaemia és a gyermekek csökkent IQ-teljesítménye közötti összefüggés évtizedek óta ismert. Egy újabb kutatás szerint 7−9 éves korukban átlagosan 4 ponttal gyengébben teljesítenek az IQ-teszteken azok a gyermekek, akiknek édesanyjánál a terhesség második trimeszterében emelkedett tirotropinszinteket (˃99,7-es percentilis) mértek, szemben az euthyroid anyák gyermekeivel; az előbbi csoportban a gyermekek körülbelül egyötödénél az IQ nem érte el a 85-öt sem.

E megfigyelések a terhességi hypothyreosis felismerésének és kezelésének a fontosságára hívják fel a figyelmet annak érdekében, hogy megelőzhessük a kognitív károsodás kialakulását az utódoknál.

A The New England Journal of Medicine 2012. februári számában Lazarus és munkatársai véletlen besorolásos vizsgálatuk tapasztalatairól számoltak be, melyben 21 846 várandós nő pajzsmirigyszűrését végezték el az Egyesült Királyságban és Olaszországban. Ehhez a terhesség 11−14. hetében (medián terhességi kor 12 hét és 3 nap) vettek vért, de csak azon résztvevők vérmintájának elemzésére került sor azonnal, akik a random besorolás alapján a szűrővizsgálati csoportba kerültek, míg a másik csoportban csak a szülés után végezték el a laboratóriumi meghatározásokat.

A szűrővizsgálati csoportban napi 150 mikrogramm kezdő dózissal levotiroxinkezelést indítottak azoknál a várandósoknál, akiknél a szérum szabad tiroxin- (T4/**/) szintje a 2,5-es percentilis alatt, a tirotropinszint pedig a 97,5-es percentilis felett volt. A dózist később az ismételt pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok leletei alapján szükség szerint módosították.

Az utódoknál mindkét csoportban 3 éves korban került sor az IQ-tesztekre. Az eredeti besorolás szerinti elemzés nem igazolt szignifikáns különbségeket az IQ tekintetében a szűrővizsgálati (kezelt) csoport és a kontrollcsoport között. A levotiroxinkezelés kedvező hatásának elmaradása talán azzal magyarázható, hogy a jelen vizsgálat résztvevőinél enyhébb pajzsmirigy-alulműködés állt fenn, mint azoknál, akik gyermekeinél kognitív károsodás igazolódott.

Egy korábbi obszervációs vizsgálatba olyan nőket voltak be, akiknél az átlagos tirotropinszint 13,2 mIU/l volt, ami szignifikánsan meghaladta a jelen vizsgálat kezelési csoportjában regisztrált értékeket, ahol az átlagos tirotropinszint 3,8 (1,5−4,7) mIU/l-nek adódott az Egyesült Királyságban, illetve 3,1 (1,3−4,0) mIU/l-nek Olaszországban. A vizsgálat résztvevőinek mindössze körülbelül felét vonták be az emelkedett tirotropinszint alapján; a résztvevők közel felénél hypothyroxinaemia állt fenn, kis hányaduknál (5%) pedig mindkettő (emelkedett tirotrpinszint és hypothyroxinaemia is).

A jelen vizsgálatban legalább részben talán azért nem észleltek klinikailag jelentős hatást levotiroxinkezelés kapcsán, mert enyhe hypothyreosisban szenvedő nők vettek részt. A magzati pajzsmirigy a 12. terhességi hét körül kezd hormont szintetizálni, az aktív szekréció pedig valamivel későbbre tehető. A magzat fejlődésének időszaka, az első trimeszter teljes egészében az anyai tiroxintermeléstől függ, a pajzsmirigyhormon hatása pedig alapvető fontosságú a központi idegrendszer fejlődése szempontjából. A mostani vizsgálatban a levotiroxin adását mediánértékben 13 hetes és 3 napos terhességi korban kezdték, ami talán túlságosan késői a terápiás hatás maximális kiaknázásához. Bár az alcsoportelemzések nem igazolták a kezelés előnyös hatását (azaz nem bizonyult jobbnak az utódok IQ-ja) azoknál a nőknél, akik korábban kezdték a levotiroxinkezelést, vagy korábban sikerült elérni a tirotropin terápiás célértékeit, a vizsgálat statisztikai bizonyítóereje nem volt elégséges az alcsoportok közötti esetleges különbségek kimutatásához.

A másik aggály, hogy az IQ-teszt, különösen 3 éves korban végezve, nem eléggé érzékeny ahhoz, hogy megfelelően jelezze a pajzsmirigyhormon agyra kifejtett hatását. Veleszületett hypothyreosisban, amennyiben az állapotot azonnal felismerik és megfelelően kezelik, az IQ-tesztek normális eredményeket adnak, ugyanakkor finomabb zavarok mutathatók ki a szenzoros és integratív funkciók terén. A jövőben hasznos lenne részletesebb neurokognitív vizsgálatokra is sort keríteni a mostani vizsgálat résztvevőinél.

A most közzétett adatok miként befolyásolják az általános antenatális pajzsmirigyszűréssel kapcsolatos vitákat? Az általános szűrést preferáló klinikusok valószínűleg az eredmények általánosítása ellen foglalnak állást arra hivatkozva, hogy a kezelés megkezdését nem megfelelően időzítették, enyhe hypothyreosisban szenvedő várandósokat is bevontak, illetve a 3 éves korban elvégzett IQ-teszt csak nagyon durva közelítéssel alkalmas a pajzsmirigyhormonoknak a fejlődő agyra kifejtett hatásának a felmérésére. Mások valószínűleg továbbra is elvégzik a pajzsmirigyfunkciók terhesség alatti szűrését abban a reményben, hogy a korábban felismert állapot koraibb kezelésével javítható a terhességi kimenetel. Az eredmények azonban azoknak a klinikusoknak az álláspontját erősítik, akik nem végeznek általános pajzsmirigyszűrést terhességben, ami összhangban van az American Thyroid Association és az Endocrine Society jelenleg érvényes irányelveivel. További véletlen besorolásos terápiás vizsgálatok zajlanak, melyek eredményeire még várnunk kell.

Forrás: Brent GA, et al. The debate over thyroid-function screening in pregnancy. N Engl J Med. 2012;366:562−563.